艾滋病自然史诊断和治疗.ppt

艾滋病自然史、诊断与治疗艾滋病自然史、诊断与治疗1                      获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)--艾滋病,是由人免疫缺陷病毒(HIV)所引起的体液传播疾病2                         病原学           HIV是一双股单链RNA病毒，属逆转录病毒科，慢病毒亚科分为两型即HIV－1和HIV－2目前世界范围内流行的主要由HIV－1所致HIV－2仅在西非部分地区流行           HIV对热敏感，56℃30分钟、25%以上乙醇、0.2%次氯酸钠、1%戊二醛等处理后均可灭活但对0.1%福尔马林、电离辐射和紫外线等的抵抗力较强3         人免疫缺陷病毒 － HIV4 发病机制发病机制 HIVHIV在在繁繁殖殖过过程程中中可可以以通通过过以以下下方方式式杀杀伤伤CD4CD4，从而导致免疫功能受损：，从而导致免疫功能受损： １．感染的直接毒性作用１．感染的直接毒性作用 ２．细胞融合２．细胞融合 ３．３．“ “无辜旁立者无辜旁立者” ”损伤损伤 ４．干细胞受４．干细胞受HIVHIV感染感染 ５．自身免疫的破坏５．自身免疫的破坏567四．临床表现四．临床表现 潜潜伏伏期期数数月月－－数数年年不不等等，，长长者者可可达达十十余余年年，，潜潜伏伏期期与与感感染病毒量呈负相关。

染病毒量呈负相关分期分期 临床表现临床表现 持续时间持续时间 抗抗HIV CD4HIV CD4计数计数 P24P24抗原抗原 HIVRNAHIVRNAⅠⅠ期期 急性感染急性感染 1-21-2周周 (-)(-)或或(+) (+) 正常正常 (+) (+) (+)(+)ⅡⅡ期期 无症状感染无症状感染 数月数月----数年数年 (+) >400 (-) (+)(+) >400 (-) (+)ⅢⅢ期期艾滋病前期艾滋病前期 3 3月月----数年数年 (+) 200-400 ((+) 200-400 (±±) (+)) (+)ⅣⅣ期期其他其他HIVHIV疾病疾病 <4<4年年 (+) <200 ((+) <200 (±±) (+) ) (+) A A组组 HIVHIV消耗综合征消耗综合征 B B组组 HIVHIV脑病等神经性疾病脑病等神经性疾病 C C组组 继发感染继发感染(PC(PC、、TBTB、真菌、弓形虫、隐孢子虫、真菌、弓形虫、隐孢子虫…………) ) D D组组 继发肿瘤继发肿瘤( (卡波氏肉瘤、非霍奇金病卡波氏肉瘤、非霍奇金病) ) E E组组 其他其他8（一）急性（一）急性HIVHIV感染感染 只只有有在在对对高高危危人人群群的的随随访访中中才才能能发发现现。

其其发发生生率率仍仍不不清清楚楚，，估估计计是是为为1/3--2/31/3--2/3表表现现为为急急性性发发热热、、出出汗汗、、头头痛痛、、咽咽痛痛、、厌厌食食、、全全身身肌肌肉肉酸酸痛痛等等可可有有红红色色斑斑疹疹、、腹腹泻泻、、全全身身淋淋巴巴结结肿肿大大，，WBCWBC和和血血小小板板减减少少持持续续１１－－２２周周可可自自愈愈热热退退后后淋淋巴巴结结渐渐缩缩小小CD4/CD>1,CD4CD4/CD>1,CD4数数在在正正常常范范围围. .抗抗HIVHIV由由(-)→(+).(-)→(+).一一般般为为2 2周周-3-3个个月月, ,最最长长可可达达六六个个月月.P24.P24抗抗原原阳阳性性可可出出现现在在抗抗HIVHIV阳性前阳性前2-32-3个月二）无症状感染（二）无症状感染 可可无无任任何何症症状状和和体体征征表表现现为为抗抗HIVHIV阳阳性性，，CD4CD4计数尚正常计数尚正常P24P24抗原多为阴性抗原多为阴性9 持续性全身淋巴结肿大持续性全身淋巴结肿大: : 主主要要表表现现为为除除腹腹股股沟沟淋淋巴巴结结外外，，其其他他部部位位两两处处或或两两处处以以上上淋淋巴巴结结肿肿大大，，直直径径１１厘厘米米以以上上，，持持续续三三个个月月以以上上。

多多为为对对称称性性、、质质韧韧、、活活动动、、无无压压痛痛常常伴伴疲疲乏乏、、低低热热、、消消瘦瘦等等部部分分病病例例肿肿大大的的淋淋巴巴结结可可消消散散，，后后又又重重新新肿肿大大CD4CD4计计数多在数多在200200－－400400个／个／mmmm之间三（三) )其他其他HIVHIV疾病疾病 （（CD4CD4计数常＜计数常＜200200个／个／mm)mm)１．消耗综合征１．消耗综合征 体体重重明明显显减减轻轻（（＞＞10%10%）），，持持续续发发热热（（＞＞38℃38℃），疲乏、盗汗、明显衰老疲乏、盗汗、明显衰老10 ２．神经性疾病 除与HIV感染直接相关的疾病（如痴呆综合症、无菌性脑膜炎）外，还可以出现神经系统机会性感染和机会性肿瘤等疾病较常见的有隐球菌脑膜炎、弓形虫脑脓肿、脑淋巴瘤和卡波齐肉瘤等此外还有单纯疱疹病毒或水痘－带状疱疹病毒性脑炎、外周神经炎 11３．呼吸系统疾病 主要是机会性感染引起的肺炎、卡波齐肉瘤和肺结核12 （１）卡氏肺囊虫性肺炎（PCP） 据美国的报道AIDS患者中70－80%感染过1次或多次PCP10－15%的PCP是可以致命的。

主要表现为持续数周－数月和慢性咳嗽，常无痰胸骨后闷胀，吸气及咳嗽时加重80－90%病人有短程发热感染后期氧合作用严重受损时，可出现呼吸困难体查多无异常，仅30－40%病人可听到罗音13 诊断：诊断：                    1 1．Ｘ线胸片是．Ｘ线胸片是PCPPCP非特异性诊断手段之一非特异性诊断手段之一                              2 2．．肺肺功功能能检检查查                80%80%的的PCPPCP病病人人PO2PO2＜＜80mmHg,90%80mmHg,90%的的 病病 人人 肺肺 泡泡 －－ 动动 脉脉 氧氧 压压 差差 ＞＞15mmHg15mmHg，，几几乎乎所所有有病病人人一一氧氧化化碳碳弥弥散散力力不不足足预预计计值值的的80%80%肺肺功功能能测测定定不不能能确确诊诊PCPPCP，，但但肺功能正常者可排除肺功能正常者可排除PCPPCP                              3 3．．确确诊诊应应检检出出病病原原体体因因肺肺孢孢子子虫虫不不能能常常规规培培养养生生长长。

涂涂片片检检查查是是主主要要方方法法咳咳出出痰痰液液检检出出率率很很低低，，雾雾化化引引导导痰痰液液可可达达50--90%50--90%，，支支气气管管－－－－肺肺泡泡灌灌洗洗液液（（BALBAL））可可达达90%90%以以上上可可用用GiemsaGiemsa、、WrigtWrigt、、甲甲基基蓝蓝染染色色子子孢孢子子、、滋滋养体、孢囊均可着色养体、孢囊均可着色14 临床诊断要点临床诊断要点:n n       1.AIDS诊断明确CD4+多<50/mm3n n       2.慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫紺，动脉PO2PO2＜＜80mmHg80mmHg，，LDHLDH升高n n       3.X线胸片符合PCP表现：双下肺纹理增粗，呈网状或小囊状改变或呈毛玻璃样改变n n       4.SMZco治疗有效15（２）其他病原感染性肺炎 CMV、衣原体、结核杆菌、金黄色葡萄球菌、真菌、流感嗜血杆菌均是常见的病原体３）卡波氏肉瘤 表现为发热、干咳、呼吸困难、喀血等常见的Ｘ线表现纵隔及肺门淋巴结肿大和胸腔积液16４．胃肠道疾病４．胃肠道疾病 念念珠珠菌菌感感染染最最常常见见, ,口口腔腔感感染染表表现现为为鹅鹅口口疮疮或口腔毛状粘膜白斑，还会引起食道炎或溃疡。

或口腔毛状粘膜白斑，还会引起食道炎或溃疡 引引起起AIDSAIDS病病人人腹腹泻泻的的病病原原体体有有念念珠珠、、单单纯纯疱疱疹病毒、疹病毒、CMVCMV HBVHBV、、HCVHCV、、结结核核杆杆菌菌感感染染所所致致肝肝炎炎或或肉肉芽芽肿肿性性肝肝炎炎卡卡波波齐齐肉肉瘤瘤和和其其他他淋淋巴巴瘤瘤也也可可累累及及肝肝脏５．泌尿系统疾病５．泌尿系统疾病 AIDSAIDS病病 人人 中中 约约 10%10%有有 慢慢 性性 肾肾 病病 表表 现现 , ,称称 为为“ “HIVHIV相关肾病相关肾病” ”17６．皮肤疾病 皮肤感染是AIDS常见特征初期表现最常见的是卡波齐氏肉瘤可为单个或呈播散性，常累及粘膜 疱疹病毒感染可产生播散性皮肤损害 传染性软疣常见且持久，病损可变得很大，分布广泛黄甲综合征、毛囊炎、脂溢性皮炎也相当常见18７．眼科疾病 40-90%AIDS病人有感染或非感染性眼部疾患CMV感染可致CMV性视网膜炎,表现为无痛性视觉障碍,可波及视盘、视乳头、视神经和球后神经19８．其他 尸检发现25-75%AIDS病人有心脏异常。

内分泌中最常见的是性腺机能减退，半数以上男性患者有性欲低下20CD4CD4记数记数(×10(×106 6)         )         疾病疾病                                            预防用药预防用药                                                替代预防用药替代预防用药   任意值任意值                              结核结核( (皮试阳性皮试阳性)         )         异烟肼异烟肼300mg qd                300mg qd                利福平利福平600mg  qd600mg  qd                                                                    12                                                                    12个月个月                                                                1212个月个月   <200                            PCP                 TMP-SMZ 2<200                            PCP                 TMP-SMZ 2片片   3 3次次/ /周周                    氨苯砜氨苯砜   100mg qd100mg qd                                                                                                                                        或或1 1片片   qd                        qd                        戊烷眯戊烷眯   300mg/300mg/周周   <100<100                                               弓形体病弓形体病                        TMP-SMZ 1TMP-SMZ 1片片   3-73-7次次/ /周周              氨苯砜氨苯砜   50mg/d 50mg/d                                (                               (抗体阳性抗体阳性)                                                          )                                                          乙氨嘧啶乙氨嘧啶50mg/50mg/周周   <75                              MAC               <75                              MAC               利福布丁利福布丁300mg bid            300mg bid            阿奇霉素阿奇霉素1200mg/1200mg/周周                                                                                                                                                                                                                甲基红霉素甲基红霉素500mgbid500mgbid<50<50                                              CMV               CMV               更昔洛韦更昔洛韦1000mg tid1000mg tid                          (                          (抗体阳性或血培养抗体阳性或血培养) )                                                                隐球菌病隐球菌病                          氟康唑氟康唑100-200mg qd          100-200mg qd          伊曲康唑伊曲康唑200mg qd200mg qd                                                          组织胞浆菌病组织胞浆菌病                伊曲康唑伊曲康唑200mg qd             200mg qd             氟康唑氟康唑200mg qd 200mg qd                                                                 球孢子菌病球孢子菌病                  氟康唑氟康唑200mg qd                 200mg qd                 伊曲康唑伊曲康唑200mg qd 200mg qd                                                                                主要机会性感染的预防主要机会性感染的预防 21 实验室检查 HIV抗体阳性是诊断的先决条件，最早在感染后二周，最晚三个月会转阳性，CD4细胞数测定和病毒载量测定是目前判断病情进展的最好方法。

HIV抗体检测.初筛试验用ELISA(主要检查P24抗体和GP120抗体),如两次阳性再进一步做免疫印迹法(Western Blot, WB,检查9种主要的HIV抗原蛋白)予以确证,如仍阳性即可确诊HIV感染22急性期潜伏期窗口期HIV抗原、抗体变化图抗原、抗体变化图Anti-P24Anti-gp41/120(anti-gp36)HIV RNAAnti-Ag1周 2周…..1月 2月………………….1年 2年 3年…………….10年………..艾滋病期Anti-Ab23诊断与鉴别诊断（一)中华人民共和国国家标准(2001初稿) 1.无症状感染无症状感染n n有流行病史或临床表现(常无任何症状,但可有全身淋巴结肿大),并有HIV抗体阳性或病人血浆中HIV-RNA（+）中任何一项可确诊242 2．．AIDSAIDSn nHIVHIV抗抗体体阳阳性性或或病病人人血血浆浆中中HIV-RNAHIV-RNA（（+ +））, ,又又具具有以下任何一项者可确诊有以下任何一项者可确诊: :n n(1)(1)原因不明的持续不规则低热原因不明的持续不规则低热>1>1个月个月; ;n n(2) (2) 原原因因不不明明的的持持续续全全身身淋淋巴巴结结肿肿大大>1>1个个月月( (淋巴结直径淋巴结直径>1CM)>1CM)n n(3) (3) 慢慢性性腹腹泻泻>3>3～～5 5次次/ /日日, ,且且3 3个个月月内内体体重重下下降降>10% >10% n n(4) (4) 口咽或内脏的白念珠菌感染口咽或内脏的白念珠菌感染n n(5) (5) 卡氏肺孢子虫感染卡氏肺孢子虫感染n n(6) (6) 巨巨细细胞胞病病毒毒感感染染反反复复出出现现带带状状疱疱疹疹或或慢慢性性播散性单纯疱疹感染播散性单纯疱疹感染; ;n n(7) (7) 弓形虫脑病弓形虫脑病25n n(8) (8) 新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎n n(9) (9) 青酶菌感染青酶菌感染n n(10) (10) 败血症败血症n n(11) (11) 反复发生的细菌性肺炎反复发生的细菌性肺炎n n(12) (12) 皮肤粘膜或内脏的卡波齐氏肉瘤皮肤粘膜或内脏的卡波齐氏肉瘤n n(13) (13) 淋巴瘤淋巴瘤n n(14) (14) 活动性结核病或非结核分枝杆菌活动性结核病或非结核分枝杆菌n n(15) (15) 反复发作的疱疹病毒感染反复发作的疱疹病毒感染n n(16) (16) 中青年患者出现痴呆症中青年患者出现痴呆症n n(17) CD4(17) CD4+ +T T淋巴细胞数淋巴细胞数<200/mm<200/mm3 326（（二）美国疾病控制与预防中心（二）美国疾病控制与预防中心（CDCCDC）的）的分类标准分类标准t t前提必需是HIV感染者t t 根据临床表现分为A﹑B﹑C三类，根据CD4+ T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为1﹑2﹑3级。

t t A类 包括原发临床感染﹑无症状HIV感染和持续全身淋巴结肿大综合症27n nB类 为HIV相关细胞免疫缺陷所引起的临床表现，包括继发细菌性肺炎或脑膜炎，咽部或阴道念珠菌病，颈部肿瘤，口腔毛状粘膜白斑，复发性带状疱疹，肺结核，特发性血小板减少性紫癜，不能解释的体质性疾病28n nC类 包括出现神经系统症状，各种机会性病原体感染，因免疫缺陷而继发肿瘤及并发的其他疾病291级 CD4+ T淋巴细胞>500/mm3,总淋巴细胞数>2.0x109/L2级 CD4+ T淋巴细胞200-499/mm3,总淋巴细胞数1.0～1.9x109/L3级 CD4+ T淋巴细胞<200/mm3 ,总淋巴细胞数<1.0x109/L n nC C类类划划入入AIDS, AIDS, CD4+TCD4+T淋淋巴巴细细胞胞<0.2x10<0.2x109 9/L/L或或CD4+TCD4+T淋巴细胞的百分比淋巴细胞的百分比<14%<14%也可划入也可划入AIDSAIDS30              分类分类   分级分级        A类  B类     C类          1 1级级级级         CD4CD4> > 0.5x100.5x109 9/L /L        A1       B1       C1        2 2级级级级CD4 0.2CD4 0.2～～0.49x100.49x109 9/L/L       A2       B2       C2 3 3 3 3级级级级 CD4 >原来体重的原来体重的10%10%n n8. 8. 无原因的慢性腹泻无原因的慢性腹泻   > 1> 1个月个月n n9. 9. 无原因的长期发热无原因的长期发热   ( (间断或持续间断或持续) > 1) > 1个月个月n n10. 10. 口腔念珠菌病口腔念珠菌病   ( (鹅口疮鹅口疮) )n n11. 11. 口腔毛状黏膜白斑口腔毛状黏膜白斑n n12. 12. 肺结核肺结核n n13. 13. 严重的细菌感染严重的细菌感染   ( (如肺炎如肺炎, ,脓毒性肌炎脓毒性肌炎) ) 生活质量评分生活质量评分3 3级：有上述症状或级：有上述症状或/ /和在上一个和在上一个月每天卧床时间月每天卧床时间<50% <50% 34WHOWHO对成人和青少年对成人和青少年HIVHIV感染疾病的分期感染疾病的分期n n临床临床临床临床ⅣⅣⅣⅣ期期期期n n14. HIV14. HIV消耗综合征消耗综合征（（1 1））n n15. 15. 卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎n n16. 16. 弓形虫脑病弓形虫脑病n n17. 17. 隐孢子虫腹泻隐孢子虫腹泻>1>1个月个月n n18. 18. 肺外隐球菌病肺外隐球菌病n n19. 19. 除外肝、脾或淋巴结的除外肝、脾或淋巴结的CMVCMV感染（如视网感染（如视网膜炎）膜炎）n n20. 20. 单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染>1>1个月个月, ,或内脏感染或内脏感染n n21. 21. 进行性多灶性脑白质病进行性多灶性脑白质病35WHOWHO对成人和青少年对成人和青少年HIVHIV感染疾病的分期感染疾病的分期n n临床临床临床临床ⅣⅣⅣⅣ期期期期n n22. 22. 任何播散性流行性霉菌病任何播散性流行性霉菌病n n23. 23. 食道、气管、支气管念珠菌病食道、气管、支气管念珠菌病n n24. 24. 非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染n n25. 25. 非伤寒沙门氏菌败血症非伤寒沙门氏菌败血症n n26. 26. 肺外结核肺外结核n n27. 27. 淋巴瘤淋巴瘤n n28. 28. 卡波西肉瘤卡波西肉瘤n n29. HIV29. HIV脑病脑病(2)(2) 生活质量评分生活质量评分4 4级：有上述症状和级：有上述症状和/ /或在上一个或在上一个月每天卧床时间月每天卧床时间>50% >50% 36WHOWHO对成人和青少年对成人和青少年HIVHIV感染疾病的分期感染疾病的分期n n临床临床临床临床ⅣⅣⅣⅣ期期期期 注释注释: (1) HIV (1) HIV消耗综合征消耗综合征消耗综合征消耗综合征: :体重下降体重下降体重下降体重下降>10%,>10%,再结合不再结合不再结合不再结合不明原因的慢性腹泻或慢性虚弱和不明原因的发明原因的慢性腹泻或慢性虚弱和不明原因的发明原因的慢性腹泻或慢性虚弱和不明原因的发明原因的慢性腹泻或慢性虚弱和不明原因的发热超过热超过热超过热超过1 1个月。

个月 (2) HIV(2) HIV(2) HIV(2) HIV脑病：认知障碍或脑病：认知障碍或脑病：认知障碍或脑病：认知障碍或/ / / /和运动功能失调，和运动功能失调，和运动功能失调，和运动功能失调，影响每天的活动，持续数周到数月，除影响每天的活动，持续数周到数月，除影响每天的活动，持续数周到数月，除影响每天的活动，持续数周到数月，除HIVHIVHIVHIV感感感感染外，无法用其它疾病解释上述情况染外，无法用其它疾病解释上述情况染外，无法用其它疾病解释上述情况染外，无法用其它疾病解释上述情况 37 HIV感染抗逆转录病毒治疗感染抗逆转录病毒治疗1.Coktail 1.Coktail    therapytherapy鸡鸡尾尾酒酒疗疗法法      是是华华裔裔美美籍籍著著名名科科学学家家何何大大一一(David  Ho)(David  Ho)提出的对提出的对HIVHIV的治疗方法的治疗方法2.Combination  therapy  2.Combination  therapy  联合疗法联合疗法3.HAART(Highly 3.HAART(Highly Active Active    Anti-Retrovirus Anti-Retrovirus    Therapy) Therapy)    高高效效抗抗逆转录病毒治疗逆转录病毒治疗                      都是指联合应用作用于逆转录病毒复制的不同环节都是指联合应用作用于逆转录病毒复制的不同环节的药物达到对的药物达到对HIVHIV复制的抑制复制的抑制, ,是针对是针对HIV/AIDSHIV/AIDS的病因的病因治疗。

治疗   * *   正在进行临床试验正在进行临床试验, ,可望用于治疗可望用于治疗HIVHIV的有的有5050余种          已被已被FDAFDA批准的有批准的有1818种          已得到批文在我国可购得的约有已得到批文在我国可购得的约有7 7种381997年美国国立卫生研究院年美国国立卫生研究院AIDS中心中心 发布的有关发布的有关HIV/AIDS的的10条准则条准则:                                    1. 1.因因HIVHIV持持续续的的复复制制导导致致免免疫疫功功能能的的损损害害而而发发展展为为AIDSAIDSHIVHIV感感染染通通常常都都是是有有害害的的, ,真真正正意意义义上上的免疫功能不受损害的长期存活者是罕见的的免疫功能不受损害的长期存活者是罕见的                                    2. 2.血血浆浆HIV-RNAHIV-RNA的的水水平平可可指指示示体体内内HIVHIV的的复复制制强强度度, ,并并与与CD4CD4破破坏坏的的速速率率相相关关, ,而而CD4CD4计计数数则则反反映映HIVHIV导导致致的的免免疫疫功功能能损损害害的的程程度度。

定定期期检检测测血血浆浆病病毒毒定定量量、、CD4CD4计计数数对对于于判判断断HIVHIV感感染染者者的的疾疾病病进进程程、、何何时时开开始始治治疗疗、、如如何何修修正正治治疗疗方方案案都都是是至至关关重重要要的                                    3. 3.由由于于疾疾病病的的进进展展有有个个体体差差异异, ,治治疗疗也也因因依依HIV-RNA/CD4HIV-RNA/CD4计数而作个体化处理计数而作个体化处理39        4.用强有力的联合治疗抑制HIV复制使病毒水平在敏感的HIV-RNA定量检测的可测水平以下,可限制抗逆转录病毒药物抗性变异的潜在选择的可能、最大限度地控制病毒复制、延缓疾病进展最大限度、尽可能长久地抑制HIV复制是HAART的目的        5.要取得对HIV复制的持久抑制的最有效手段是同时使用对该病人以前没有用过的、及无交叉耐药的抗逆转录病毒药物        6.联合治疗中的每一种抗逆转录病毒药物都要依最佳的疗程和剂量使用         7.现可以获得的有效的抗逆逆转录病毒药物在种类及作用机制上是有限的,且交叉耐药现象也有记载,因此,变换用药可增加以后治疗的约束。

40            8.不管是否怀孕，女性感染者都应得到优化的抗逆转录病毒治疗             9.抗逆转录病毒治疗的主要原则同样适用于成人及儿童，虽然对HIV感染的儿童在药物学、病毒学、免疫学上都要作特殊的考虑            10.HIV感染者，即使其病毒载量在可检测水平以下，仍被认为有传染性，要告诫他们进行安全的性生活（使用安全套）、避免静脉吸毒行为因为仍可能导致HIV传播及感染其他亚型的HIV和其他传染病 41n n现在的治疗目标：现在的治疗目标：n nl病毒学目标：最大程度地减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好n nl免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能n nl终极目标：延长生命并提高生活质量4243ARVs的作用机制及分类     1.核苷类逆转录酶抑制剂 (NRTIs)         2.非核苷类逆转录酶抑制剂 (NNRTIs)        3.蛋白酶抑制剂 (Pis)        4.融合酶抑制剂（Fusion)44Antiretroviral Drugs – 2003 NsRTINNRTIPIzidovudine (ZDV)zidovudine (ZDV)nevirapine (NVP)nevirapine (NVP)saquinavir (SQV)saquinavir (SQV)d didanosine (ddI)idanosine (ddI)efavirenz (EFV)efavirenz (EFV)ritonavir (RTV)ritonavir (RTV)zalcitabine (ddC)zalcitabine (ddC)delavirdine (DLV)delavirdine (DLV)indinavir (IDV)indinavir (IDV)stavudine (d4T)stavudine (d4T)Entry inhibitorEntry inhibitornelfinavir (NFV)nelfinavir (NFV)lamivudine (3TC)lamivudine (3TC)enfuvirtide (T20)enfuvirtide (T20)amprenavir (APV)amprenavir (APV)abacavir (ABC)abacavir (ABC)lopinavir/r (LPV/r)lopinavir/r (LPV/r)NtRTIatazanavir (ATV)atazanavir (ATV)tenofovirtenofovirChris Duncome 200345n n核苷类逆转录酶抑制剂核苷类逆转录酶抑制剂NRTIs：：       通用名通用名通用名通用名 注册名注册名注册名注册名 中文名中文名中文名中文名n nZidovudine  Zidovudine  (ZDV(ZDV或或AZT)     AZT)     Retrovir      Retrovir      立妥威立妥威n nDidanosine  Didanosine  (ddI)(ddI)                                  Videx          Videx          惠妥滋惠妥滋n nZalcitabine Zalcitabine (ddC)(ddC)                                  HIVIDHIVIDn nStavudine   Stavudine   (d4T)(d4T)                                  Zerit            Zerit            赛瑞特赛瑞特n nLamivudine  Lamivudine  (3TC)(3TC)              Epivir                        Epivir          益平维益平维n nAbacavir    Abacavir    (ABC)(ABC)                                Ziagen         Ziagen         赛进赛进n nCombivir    Combivir    (AZT+3TC)(AZT+3TC)        Combivir             Combivir     双汰芝双汰芝n nTrizivir    Trizivir    (AZT+3TC+ABC)   (AZT+3TC+ABC)   Trizivir       Trizivir       三协维三协维46非核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂NNRTIs：：    通用名                注册名           中文名n nNevirapine(NVP)(NVP)  Viramune       维乐命n nDelavirdine         Resciptorn nEfavirenz ( (EFVEFV) )          Stocrin           施多宁47n蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂PIs ：：n n通用名通用名                                        注册名注册名                                      中文名中文名n nSaquinavirSaquinavir                                Fortovas Fortovas ( (软胶囊软胶囊) )        沙奎那维沙奎那维n n                                                                  Invirase Invirase ( (硬胶囊硬胶囊) )          沙奎那维沙奎那维n nIndinavieIndinavie                                    Crixivan                Crixivan                佳息患佳息患n nRitonavirRitonavir                                    NorvirNorvirn nNelfinavir                 ViraceptNelfinavir                 Viraceptn nAmprenavir              AgeneraseAmprenavir              Agenerasen nLopinavir/Ritonavir   KaletraLopinavir/Ritonavir   Kaletra48WHO推荐的实验室检查推荐的实验室检查   必须做的检查必须做的检查                                              • • HIV HIV抗体抗体                                                                                                                      • • Hb  Hb 或或   MCVMCV       基本检查基本检查                                                                          • • WBC WBC计数计数                                                                                                                      • •   淋巴细胞绝对计数淋巴细胞绝对计数                                                                                                                      • • ALT  ALT 或或   ASTAST                                                                                                                      • •   肌酐肌酐   或或   BUNBUN                                                                                                                      • •   血糖血糖                                                                                                                      • •   妊辰试验妊辰试验     值得做的检查值得做的检查                                                        • •   胆红素、淀粉酶、血脂胆红素、淀粉酶、血脂                                               • • CD4 CD4计数计数       选择性检查选择性检查                                                                • •   病毒载量病毒载量     49临床分期临床分期CD4+T细胞数细胞数血浆血浆HIV RNA建议建议症状期（AIDS，严重症状)任何值任何值治疗无症状期，AIDSCD4+T细胞＜200/mm3任何值治疗治疗无症状期CD4+T细胞＞200/mm3但＜350/mm3任何值多建议治疗，但存在争议*无症状期CD4+T细胞＞350/mm3＞55,000(RT-PCR或bDNA)一些专家建议开始治疗，未经治疗者3年内发展至AIDS＞30%。

血浆HIV RNA不是很高时，一些专家建议延迟治疗，经常检测CD4+T细胞计数和血浆HIV RNA水平，开始治疗的临床数据尚缺乏无症状期CD4+T细胞＞350/mm3＜55,000(RT-PCR)许多专家建议延迟治疗，观察未经治疗者3年发展至AIDS＜15% * 已有对照数据表明CD4+T细胞＜200/mm3的病人开始治疗所显示的益处，然而，许多专家仍建议开始治疗的CD4+T细胞界限值在＜350/mm3决定开始治疗的时机取决于无治疗时不威胁生命疾病的进展情况 HIV-1慢性感染者开始抗逆转录病毒治疗的指征慢性感染者开始抗逆转录病毒治疗的指征50n延迟治疗的益处延迟治疗的益处:n n避免影响生活质量(如，不方便)n n避免药物不良反应n n延缓耐药的产生n n当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的选择余地51n延迟治疗的危险延迟治疗的危险:n n可导致免疫系统的损害不可逆转n n抑制病毒的复制可能更困难n n可能增加HIV传播的危险性52n延迟治疗的危险延迟治疗的危险:n n可导致免疫系统的损害不可逆转n n抑制病毒的复制可能更困难n n可能增加HIV传播的危险性53n早期治疗的危险早期治疗的危险:n n因药物治疗导致的生活质量下降n n药物副反应的累积n n如果抑制病毒不满意，会较早产生 耐药n n未来抗病毒治疗的选择余地有限n n抑制了机体的特异性免疫反应54n n联合治疗药物选择的原则联合治疗药物选择的原则:1. 巳证实有效。

2. 互相有协同作用3. 无交叉耐药性4. 无积蓄毒性5. 使用方便55选择治疗方案时需要考虑的因素选择治疗方案时需要考虑的因素n n                  配伍禁忌n n                  毒副作用n n                  价格n n                  依从性n n                  疗效56美国DHHS 2003年7月发布的治疗指南推荐的治疗方案                                    以以NNRTINNRTI为基础的组合为基础的组合                                                                                                                                                                                                                                                                        每天服药粒数每天服药粒数首选首选首选首选 EFV+3TCEFV+3TC＋＋(AZT (AZT 或或   TNFTNF或或   d4T)      3-5d4T)      3-5                             —                             —非孕妇或有怀孕可能非孕妇或有怀孕可能次选次选次选次选       EFV+3TCEFV+3TC＋＋ddI                                   3-5ddI                                   3-5                                            ——非孕妇或有怀孕可能非孕妇或有怀孕可能                      NVP+3TC+(AZT NVP+3TC+(AZT 或或   d4T d4T 或或   ddI)        4-6ddI)        4-6                                                      57以PI为基础的组合n n                                                                                                                                  每天服药粒数每天服药粒数n n首选首选 Kaletra+3TC+(AZT or d4T)Kaletra+3TC+(AZT or d4T) 8–10 8–10 n n次选次选 APV+RTV+3TC(AZT or d4T) 12–APV+RTV+3TC(AZT or d4T) 12–14 14 n n IDV+3TC+(AZT or d4T) 8– IDV+3TC+(AZT or d4T) 8–10 10 n n IDV+RTV+3TC+(AZT or d4T) 8– IDV+RTV+3TC+(AZT or d4T) 8–12 12 n n NFV+3TC+(AZT or d4T) 6– NFV+3TC+(AZT or d4T) 6–14 14 n n SQV+RTV+3TC+(AZT or d4T) 14– SQV+RTV+3TC+(AZT or d4T) 14–16 16 583NRTI的组合n n                                                                                                                                    每天服药粒数每天服药粒数n n次选次选 ABC+AZT+3TC                       2n n                ABC+d4T+3TC                       4-6                           59 不推荐或数据不足不推荐或数据不足n nRitonavir+Amprenavirn nRitonavir+Nelfinavir n n羟基尿和其他抗病毒药物的组合60 不推荐并且应避免不推荐并且应避免n nA列列 B列列n nSaquinavir（硬胶囊）（硬胶囊）          d4T + AZTn n                                        ddC + ddIn n                                        ddC + d4Tn n                                        ddC + 3TC61就我国目前所有的药物的组合n n双汰芝双汰芝+ +施多宁施多宁n n双汰芝双汰芝+ +佳息患佳息患n n双汰芝双汰芝+NVP+NVPn n惠妥滋惠妥滋+ +赛瑞特赛瑞特+ +施多宁施多宁n n惠妥滋惠妥滋+ +赛瑞特赛瑞特+ +佳息患佳息患n nddI+d4T+NVPddI+d4T+NVPn n施多宁施多宁+ +佳息患佳息患n nAZT+3TC+ABCAZT+3TC+ABC62现有的国产药物组合n nAZT+ddI+NVPn nddI+d4T+NVPn nAZT+ddI+施多宁n nAZT+ddI+佳息患（IDV)n n3TC+d4T+NVPn n3TC+d4T+施多宁n n3TC+d4T+佳息患（IDV）63Months% of patients progressingJAMA 1998 & CMAJ 1999No therapyMono-therapyDual-therapyTriple therapyWhy NOT to use dual and monotherapyProgression to AIDS/Death64 疗效观察疗效观察 如果是合理的用药组合及良好的依从性，用药后应达到：       1.  4周内病毒载量下降1 log       2. 4-6个月内病毒载量降到敏感的检测方法的可检测限以下（undetectable）       3. CD4数目逐渐上升，       4. 不发生新的机会性感染，原有的机会性感染不复发。

 65如果不能达到上述疗效，则可能：      1．处方不当      2．药物抗性      3．依从性不良   1或2必需考虑更换治疗方案66• 换药的指征：换药的指征：•·     1.经HAART治疗8周后，血浆中病毒载量比原水平降低没有超过1.0log•      2.经HAART治疗6个月后，血浆中病毒载量没有降至“测不出”的水平（〈50拷贝数/ml）•      3.血浆中病毒载量经HAART治疗已达到“测不出”的水平后又出现上升提示出现了药物抵抗•      4.除外并发感染、疫苗接种、检测方法的改变，血浆病毒载量从最低点上升3倍或更高•      5.CD4细胞持续性减少并出现临床恶化•      6.因毒副作用太大而不能坚持服药的67•       4.Indinavir和ritonavir， nevirapine和delavirdine易产生交叉耐药，如治疗失败，避免选择相互替换• 5.一般来讲，对治疗失败者，不能更换一种药物或仅仅增加一种药物，最好更换全部三种新药或至少更换二种新药物          6.如果患者不能选择更换新药，在某些情况下，如果治疗已取得了部分疗效，继续按原方案治疗，也是合理的。

68 联合治疗现存在的问题联合治疗现存在的问题：：      1．费用高      2．毒副作用较大      3．需长期用药      4．可出现药物抗性69• 正在研究的新一代药物正在研究的新一代药物•进入抑制剂（Entry Inhibitor）•融合抑制剂（Fusion Inhibitor）•整合酶抑制剂（ IntegraseInhibitor）70谢谢！71。