脊柱区的麻醉应用解剖学.ppt

麻醉应用解剖学 一、作用在脊柱上的筋膜和肌肉 (一) 筋膜颈部和躯干部深筋膜的位置有很多不同 颈部的封套筋膜附着于颅骨、下颌骨下缘、 胸骨锁骨、肩峰和肩胛冈，向后附着于项韧 带和第7颈椎棘突封套筋膜在中间分为两层 包绕胸锁乳突肌和斜方肌以提高这两块肌肉 的收缩效率椎前筋膜由颅底伸展至第4胸椎，包绕了椎 前、椎旁、椎后的颈部内在肌，并向后附于 项韧带上胸腰筋膜在骨盆和第12肋间分为前、中、 后3层，后层由骶骨向上伸展至第7颈椎棘突连 与项韧带，在胸部两侧向外附着于肋外角上， 胸部以下则和另外两层相融合中层和前层上 起第12肋下至髂骨棘包绕了腰方肌，中层向内 附着于腰椎横突尖上，前层则附着于腰椎横突 前方前层向上增厚与来自膈的纤维形成侧方 弓形韧带互相融合的筋膜层向前分为两层， 是腹内斜肌和腹横肌的起点这两块肌肉和腹 外斜肌起于骨盆和肋骨向前的腱膜形成腹直 肌鞘并插入腹白线，从而形成了一个纤维肌柱 筋膜、腱膜和肌肉共同保护腹内容物，从功 能意义上看似一个“柱”筋膜不仅可以有效 地提高椎后肌和腰方肌的收缩效率，而且在受 到脊外肌拉伸力作用时，筋膜内的胶原纤维也 可以为脊柱承受一部分拉伸力。

二)肌肉1. 椎后肌肉 在胸腰筋膜浅面有3层肌肉最浅 层为覆盖第7～12胸椎的斜方肌和背阔肌，这些上 肢肌可以作用在脊柱上：在胸锁乳突肌的协同下 斜方肌的上部纤维可以转头；在颈部后伸时两侧 肌肉同时收缩可继续后伸头部；当单侧上肢固定 时，背阔肌可以提升同侧骨盆并侧弯脊柱，这是 上位胸椎损伤后用于康复治疗的一个动作斜方肌下是将肩胛骨固定于脊柱上的肩胛提 肌和大、小菱形肌第3层包括了上、下后锯肌， 这两块肌肉均由肋间神经支配，但具体作用尚未 阐明所有这3层肌肉均由脊神经前支的分支支配 2．脊柱的椎后固有肌 包括竖脊肌、枕下肌、横 突棘肌和横突间肌，所有这些肌肉均由脊神经后支 支配，但由于其精确位置非常复杂，仅在Williams的 解剖教科书上有简短描述，从中可以得到如下结论 ：(1)最浅层的肌肉肌层不连续，由骶骨伸展至枕骨 ，大部分肌纤维垂直跨过几个脊柱节段，属伸肌2)内层的肌纤维斜行跨过一小段距离，能旋转和 后伸脊柱3)最深层的为节段间肌，在枕下区特别发达以上简述并不足以说明肌肉对脊柱的力学性质的影 响，对于腹肌、椎后肌、椎旁肌联合运 动和胸腰筋 膜、竖脊肌腱膜、肌肉腱膜、及脊柱韧带的力学效 应的评价，对脊柱功能整体的认识是必需的。

3．椎旁肌 这些肌肉均由颈丛、臂丛和腰丛 的前支支配斜角肌主要作用是支持和提升上 胸廓，在呼吸运动活跃前、中、后斜角肌均 可以使颈椎侧弯，而前斜角肌则可使脊柱产生 旋转肋间肌是胸区唯一的椎旁肌，虽然它不 直接附着或作用在脊柱上，但在举重时对增加 腹压有协同作用4．腰方肌 腰方肌位于胸腰筋膜前中层之间 ，它和膈肌一同固定在第12肋上，单侧收缩使 同侧脊柱产生侧弯当两侧同时收缩时，则由 于两层胸腰筋膜上的张力作用使脊柱后伸5．腰大肌 腰大肌和髂肌是强有力的屈骨盆肌 ，作用于髋关节上，双侧收缩可在平卧位坐起时 提起躯干肌电图显示腰大肌在坐位时可保持身 体平衡，站位时保持躯干不向前侧方屈曲6．膈肌 左膈脚起自上两个腰椎及椎间盘的前 侧面，右膈脚起自上三个腰椎及椎间盘在提举 重物时，膈肌、声门、盆底肌和肋间肌共同作用 于躯干上以支撑脊柱7．椎前肌 除颈前肌、头长肌、头直肌外，在 第3胸椎至尾椎间并无真正的椎前肌然而，胸锁 乳突肌和腹直肌则是两对强有力的屈躯干肌 三对腹部的扁肌腹内、外斜肌、腹横肌均附着 于骨盆带和胸廓上其中，腹内斜肌和腹横肌藉胸 腰筋膜连于脊柱上腹外斜肌与对侧腹内斜肌同时 收缩可使下腰椎产生旋转运动。

所有这些肌肉间的平衡运动在维持脊柱正常生 理曲线、维持正常姿势和运动中均有作用而由于 瘫痪所导致的肌肉间失衡则可能导致肉眼可见的骨 变形神经支配肌肉的失衡被认为是脊柱侧弯的病因 学因素之一由于肌肉的功能不同，因此不同肌肉 含有不同比例的快肌纤维和慢肌纤维在脊柱侧弯 病人中发现快肌纤维和慢肌纤维的比例不对称，在 侧弯的凸侧面，肌肉主要有慢肌纤维组成这一结 论提示增加凸侧的紧张肌纤维可以矫正侧弯所形成 的不正常的曲线有实验发现，老年人肌肉中的快 肌纤维减少 二、椎管 椎管的弯曲与脊柱的弯曲一致，由枕骨大孔向 下通至骶孔，骶孔后壁有浅背侧骶尾韧带封闭 椎管在颈部最宽阔，在脊髓颈膨大以下变窄 ，在腰椎区又扩大，然后逐渐变窄椎管截面 在上二位胸椎以上为三角形，以下近似为圆形 ，到胸腰结合以下又变为三角形椎管的前壁由后纵韧带和一层软组织膜构成， 它们覆盖了齿突及其韧带、椎体和椎间盘和后 壁侧壁有椎弓根和椎孔构成直至骶骨骶骨的 前、后孔分别有脊神经的前、后支穿出后壁 有椎板、黄韧带及小关节构成，其中小关节为 椎间孔的边界椎管的长度除随躯干的增长外，其直径的变化 与年龄、性别和种族有关椎骨的直接测量、标准x 线摄片、超声及轴向CT扫描均证实了以上结论。

婴 儿和青少年椎管的横截面积所占的比例较成人大， 但其绝对值之间相差不多Hinck等的调查结果发现 成人颈部椎管的矢状径几乎与3—6岁儿童的一样， 甚至略小在腰区也存在类似特性成年女性较男 性的椎管管径小Torklus和Gehle通过观察15岁以下 儿童和成人的脊柱侧位x线片，测量了椎管的直径， 结果显示寰、枢椎处的椎管直径在儿童较大这一 结果并不完全，其原因之一为婴儿寰椎和枢椎的软 骨尚未完全钙化然而，一个重要的x线指标为上颈 区寰椎椎弓与枢椎齿突前缘 )6间距，测量儿童与成 人的该项指标发现，在3—15岁的儿童中该间距小于 4mm，而在30岁成人该间距的最大值为2．5mm寰 椎和枢椎软骨在儿童钙化不完全可以较好地解释这 一差异在对127例20-79岁尸体颈椎标本的调 查中发现，110例存在不同程度的椎间盘 退行性变，且男性的退行性变出现较早 调查估计从中度退行性变发展到极严 重的退行性变需要10 F时间Wilkinson的 调查显示椎管前壁的严重骨赘赘可导致 对脊髓和神经根的压迫获得性椎管狭 窄还可由黄韧带增厚向前突出造成，而 后纵韧带钙化尽管少见，但也是造成椎 管狭窄的原因之一先天性椎管狭窄则 多由先天畸形、短厚椎弓根的软骨发育 不良造成。

结构性狭窄v椎体后缘狭窄v椎弓板增厚v黄韧带、后纵韧带增厚、钙化v侧隐窝变窄运动性狭窄(屈曲－伸展）v管内组织变短变宽v黄韧带变粗v椎间孔变窄v椎间盘轻度后突硬膜外隙狭窄v老年骨质增生v肥胖者脂肪多v腹压增高，椎静脉系扩张椎管狭窄在临床上的严重程度取决于椎管壁及其 它病理突起在椎管内占位程度及对神经的压迫情况 在某些特殊部位如下颈区和下腰区易于发生椎管狭窄 ，且表现出各种神经结构受压引起功能障碍的症状由于椎管在第2腰椎以下仅有腰骶神经，在此发生下 腰椎椎管狭窄的主观症状则表现为神经根病的症状 在下腰椎的椎管横截面形态为腹侧为底的三角形，这 一结构的腹外侧角形或侧隐窝因此，纵向走行的腰 骶神经根背侧为黄韧带的关节下部分，腹侧面为椎间 盘的背侧 6然而不幸的是腰椎间盘退行性变的纤维 环破裂最常发生于侧隐窝的腹侧，后纵韧带的两侧， 在这些部位，如果破裂的纤维环只是被膨出的髓核推 向背侧(椎间盘突出)或纤维环完全破裂使髓核压迫硬脊 膜(髓核突出)，均导致椎管侧方狭窄而产生不同程度的 神经根病由于椎间盘仅位于椎孔的下半，因此常见 的背侧受压常常是下节段神经根的侧方而不是同一节 段的神经根 目前，对于椎间孔内和周围的脂肪分布引起 人们的极大兴趣。

而对其具体的解剖描述则极少 报道，一般认为这些脂肪的作用为填充硬脊膜外 及椎间隙然而，下腰椎不同位置的截面形态表 明脂肪有相当固定的特性，对出人椎管的结构形 成一个有力学支撑作用的袖套脂肪：向外突出 分布到每一对腰神经的腹侧面和下面，并伸人椎 体、椎弓根外侧面与腰神经之间及椎间孔的下方 在脊柱和下肢运动时脂肪体可以明显避免神经 受到的向腹侧和下方的牵 拉椎间脂肪体的恒定 性、一致性表明脂肪体不仅仅是代谢多余组织的 沉积，而是一个具有生口力学作用的解剖结构出入椎间孔的结构包括脊神经、血管和分布 于椎管内骨和软组织的神经椎间孔的上、下分 别由相邻的椎弓根围成椎间孔的腹、背侧分别 与两个椎间连结相邻，腹侧大部为椎间盘背侧和 覆盖其上的后纵韧带的侧向扩展部，而背侧大部 为关节突、关节囊和黄韧带椎间孔与其出入结 构之间有少许的相对运动，其间的空隙由疏松的 结缔组织和脂肪填充很多与椎间?L相关的症状都与其椭圆形状有关 腰椎间孔的上下径介于12--19mm，即使椎间盘 完全塌陷也只能很少甚至没有神经压迫但介于 黄韧带与椎体和椎间盘之间的椎间孔横径为7mm ，其椎间孔的骨质和连结组织的少许变化就可出 现症状。

任何与椎间孔相关的其它韧带结构都对椎 间孔有很大影响，如在腰段常见的经椎间 孔韧带就屈这样的结构它是强壮的、坚 硬的胶原组织索带，5mm宽，起于神经弓 ，止于相应椎体或相邻的椎骨 硬脊膜v1. 前正中线处有纤维束与前纵韧带相连v2. L4 、L5及S1神经根被包绕并外延达可外延 达 6.7 、7.8 、 8.0mm黄韧带v1.起止于上下关节突及关节囊 侧缘构成椎间 管后壁v2.几乎充满椎弓间隙，左右间有椎管内静脉丛 ，椎骨后静脉丛及连接支v3.左右黄韧带间角较椎弓板间角后突达 –L2-3 6.5mm –L4-5 4.8mm骶段椎管（骶管）v容积约25－28mmv高度 5－7cmv后壁完整 53.2％（全开放3.6％，有裂口43.2％）脊神经根及腰神经后支椎静脉系（一）v容量 100－200ml,均无瓣膜，与腔静脉系，肺 静脉系及门静脉系，合称四大静脉系v椎外前丛：来自椎体的属支v椎外后丛：椎板后面，围绕棘突，横突，关 节突v椎内前组：后纵韧带二侧，收集椎体静脉， 横支连二侧静脉v椎内前组：后正中二侧，椎弓黄韧带前椎静脉系（二）v胸腹腔内压增高，如妊娠末期，憋气，呛咳 ，肿瘤或体位改变，腔静脉阻塞，均可致椎 静脉系扩张，硬膜外系变窄，麻醉平面升高软脊膜v由胶原纤维组成网络状，与蛛网膜小梁移行 为软脊膜外层，形成前纤维索（辉线）与齿 状韧带v软脊膜内层由网状纤维弹力组成 致密、紧贴随血管进入神经组织v蛛网膜小梁v蛛网膜下隔v硬膜下隙 少量浆性液第三种椎管内阻滞（1％－2％）三、硬膜外腔应用解剖学软脊膜的前纤维索又称辉线，是由 脊髓前正中裂两侧软脊膜外层的胶原纤 维形成为一条纵贯脊髓全长的软膜带。

它横跨前正中裂，不伸人裂内软膜上 有丰富的血管，但它们大多是分布到脊 髓实质的血管软膜伴随血管向实质内 延伸一段，组成血管外的“套袖”软 脊膜的感觉纤维与交感纤维皆来自邻近 节段的脊神经一)脊膜腔在硬脊膜囊外面与椎管壁(骨膜和韧带)之间的空隙 称硬膜外腔，在硬脊膜内面与脊髓蛛网膜之间有硬膜 下腔，在蛛网膜与软膜之间有蛛网膜下腔其中以硬 膜外腔和蛛网膜下腔更具有临床和生理意义1．硬膜外腔 硬脊膜囊与椎管的骨内膜和黄韧带之 间的间隙称硬膜外腔其中填充着疏松结缔组织、脂 肪、淋巴管和椎内静脉丛，略呈负压硬脊膜外面粗糙，有纤维束与硬膜外的脂肪相连 ，特别是在前正中线上与后纵韧带相连，但在后方与 椎板和黄韧带之间则无任何连系，而填充着较多的脂 肪，易于活动硬膜外腔的大小在椎管各段稍有不同 ，孙博等(1987)测量了各段硬膜囊与椎管内壁之间的间 隙从表1看出，颈段硬膜囊约占椎管的73％，胸段占 67％，腰段占60％测量结果表明，对来自矢状方向 的压迫，胸腰段的缓冲余地较大，而颈段较小 表I 椎管各段矢径与相应水平脊髓矢径( mm )硬脊膜外腔被两侧神经根分为前后和两侧4个间隙硬 膜外后间隙位于后根硬膜以后与椎弓骨膜和黄韧带之间。

整 个颈段的后间隙都十分窄小，大多为1．5。