严重精神障碍患者管理治疗工作规范4居家患者药物治疗.ppt

居家患者药物治疗工作规范标准课件编写组工作规范标准课件编写组20182018年年5 5月月 目录 药物使用原则药物使用原则 常用常用抗精神病药抗精神病药物物 常用常用心境心境稳定剂稳定剂 药物药物不良反应及处理不良反应及处理 注意注意事项事项药物使用原则（1）安全、早期、适量、全程、有效、安全、早期、适量、全程、有效、个体化个体化¨一旦确诊立即开始药物治疗一旦确诊立即开始药物治疗¨单一用药、小剂量起始，逐渐加至有效治疗剂量单一用药、小剂量起始，逐渐加至有效治疗剂量¨足足量足疗程，巩固量足疗程，巩固期期和药物和药物剂量尽量剂量尽量与急性期治疗与急性期治疗剂量剂量相同相同¨维持期不提倡联合用药维持期不提倡联合用药急性期急性期巩固期巩固期维持期维持期快速快速缓解症状缓解症状减少伤害减少伤害尽快恢复功能尽快恢复功能巩固巩固疗效疗效预防复发预防复发维持社会功能维持社会功能预防复发预防复发维持正常生活维持正常生活促进康复促进康复全全程程治治疗疗处方由精神科处方由精神科执业医师出具执业医师出具持续数月至数年持续数月至数年药物使用原则（2）有条件地区推荐使用第二有条件地区推荐使用第二代抗精神病药代抗精神病药物物¨减轻药物不良反应，提高长期服药依从性减轻药物不良反应，提高长期服药依从性特殊情况推荐采用长效针剂特殊情况推荐采用长效针剂¨治疗治疗依从依从性差性差¨家庭监护能力弱或无监护的家庭监护能力弱或无监护的¨具有肇事肇祸风险的患者具有肇事肇祸风险的患者 能控制能控制精神病性症状精神病性症状和和缓解精神运动性兴奋缓解精神运动性兴奋的的一类一类药物药物¨精神病性症状包括幻觉、妄想、激越、思维精神病性症状包括幻觉、妄想、激越、思维紊乱等紊乱等¨精神运动性兴奋指随意性的动作和言语显著增多精神运动性兴奋指随意性的动作和言语显著增多广泛用于精神分裂症、双相情感障碍和其它伴有精神病性症广泛用于精神分裂症、双相情感障碍和其它伴有精神病性症状的障碍状的障碍根据药物作用特点分为根据药物作用特点分为第一代第一代和和第二代第二代什么是抗精神病药物5氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、五氟利多、氟哌啶醇癸酸酯注射液、棕五氟利多、氟哌啶醇癸酸酯注射液、棕榈酸哌普噻嗪注射液、氟奋乃静癸酸酯榈酸哌普噻嗪注射液、氟奋乃静癸酸酯注射液、氟哌噻吨癸酸酯注射液等注射液、氟哌噻吨癸酸酯注射液等氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮、阿立哌唑、氨磺必利、帕利哌酮、注射用利培酮微球和棕帕利哌酮、注射用利培酮微球和棕榈酸帕利哌酮注射液等榈酸帕利哌酮注射液等常用第一代抗精神病药起始剂量和治疗剂量药名名规格（格（mgmg））起始起始剂量（量（mg/d）） 常常 用用 治治 疗 剂 量量（（mg/d））氯丙丙嗪12.5,25,5012.5,25,5025 50200 600奋乃静乃静2,42,44 620 60氟氟哌啶醇醇2,42,42 46 20氟氟哌啶醇注射液醇注射液5 55 1010 20舒必利舒必利10,10010,100100 200600 1400舒必利注射液舒必利注射液50,10050,100100 200200 600五氟利多五氟利多2010 2020 80mg/周周氟氟哌啶醇癸酸醇癸酸酯注射液注射液（哈利多）（哈利多）50,10012.5 2550 100mg/2-4周周棕棕榈哌泊塞泊塞嗪注射液注射液 50,10025 5050 200mg/月月癸癸氟氟奋乃乃静注射液静注射液2512.5 2512.5 50mg/2-3周周6常用第二代抗精神病药起始剂量和治疗剂量药名名规格格(mg)(mg)起始起始剂量（量（mg/d））常用治常用治疗剂量（量（mg/d））氯氮平氮平25,5025,5012.5 25200 450利培利培酮1,21,20.5 12 6奥氮平奥氮平5,105,102.5 510 20喹硫硫平平25,100,20025,100,20025 50300 750齐拉西拉西酮202040 8080 160阿立阿立哌唑5,105,1010 1510 30帕利帕利哌酮3,6,93,6,93 3 12氨磺必利氨磺必利50,20050,200100 200 阴性症状阴性症状100 400；；阳阳性症状性症状 400 800注射用利培注射用利培酮微球微球25,37.5,5025,37.5,5012.5 25mg/2周周 25 50mg/2周周棕棕榈酸帕利酸帕利哌酮注射液注射液75,100,15075,100,150第第1天天第第1针150mg；；第第8天天第第2针100mg（（三三角角肌肌））；；第第35天天第第3针75 150mg（（三三角角肌肌或或臀臀肌肌）），，随后每月随后每月注射注射1次次7碳酸锂碳酸锂抗抽搐类药物抗抽搐类药物（丙戊酸盐、卡马西平、托吡酯、拉莫三嗪等）（丙戊酸盐、卡马西平、托吡酯、拉莫三嗪等）具有心境稳定作用的抗精神病药物具有心境稳定作用的抗精神病药物（氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等）（氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等）心境稳定剂心境稳定剂，既往称抗躁狂药，除抗躁狂作用外，对双相，既往称抗躁狂药，除抗躁狂作用外，对双相情感障碍有稳定病情和预防复发作用，又称情感稳定剂情感障碍有稳定病情和预防复发作用，又称情感稳定剂。

常用心境稳定剂药物不良反应及处理严重严重不良反应不良反应 措施：对症治疗，必要时 减药、停药或换药措施：及时转诊和处理；预防为主， 定期体检，注意药物相互作用急性期：急性期：过度镇静、体位性低血压、胃肠道反应、流涎、锥体外系过度镇静、体位性低血压、胃肠道反应、流涎、锥体外系不良反应、泌乳、月经不调、抗胆碱能反应等不良反应、泌乳、月经不调、抗胆碱能反应等巩固期和维持期：巩固期和维持期：体重增加及糖脂代谢异常，心血管系统不良反应体重增加及糖脂代谢异常，心血管系统不良反应和肝功能异常等和肝功能异常等恶性综合征、癫痫发作、血液系统改变、剥脱性皮炎、恶性综合征、癫痫发作、血液系统改变、剥脱性皮炎、 严重心电图严重心电图改变、改变、5-5-羟色胺综合征、药物过量中毒羟色胺综合征、药物过量中毒等等常见不良反应常见不良反应常见不良反应及处理1嗜睡嗜睡/ /过度过度镇静镇静¨与剂量相关，与剂量相关，多见治疗多见治疗开始或增加剂量时，几开始或增加剂量时，几天或几周后常可天或几周后常可耐受耐受直立性低血压直立性低血压¨服药后改变体位时血压服药后改变体位时血压骤然下降，可引起猝倒骤然下降，可引起猝倒•平卧，头低位，监测血压，必要时静脉平卧，头低位，监测血压，必要时静脉注射葡萄糖注射葡萄糖•严重者应减量或换药严重者应减量或换药•睡前服用可避免或减轻白天的过度镇静睡前服用可避免或减轻白天的过度镇静•严重者应减严重者应减量或换药量或换药•告诫患者勿告诫患者勿从事过度镇静可产生危险的活从事过度镇静可产生危险的活动，如动，如驾车、操纵机器或从事高空作业驾车、操纵机器或从事高空作业常见不良反应及处理2流涎：氯流涎：氯氮平最氮平最常见常见锥体锥体外外系不良反应系不良反应不主张使用抗胆碱能药物治疗，不主张使用抗胆碱能药物治疗，建议睡眠建议睡眠时侧卧位，以便口涎流出，防止吸入气管时侧卧位，以便口涎流出，防止吸入气管类帕金森反应类帕金森反应静止性震颤、运静止性震颤、运动迟缓、面具脸动迟缓、面具脸震颤可合并苯海震颤可合并苯海索（安坦）治疗索（安坦）治疗静坐不能静坐不能来回走动、不能来回走动、不能坐定、无法控制坐定、无法控制的烦躁不安的烦躁不安可减药或使用可减药或使用ββ受体拮抗剂、安受体拮抗剂、安定类治疗定类治疗急性肌张力障碍急性肌张力障碍眼上翻、斜颈、眼上翻、斜颈、吐舌、张口困难、吐舌、张口困难、角弓反张等角弓反张等可减药或使用抗可减药或使用抗胆碱能药物如东胆碱能药物如东莨菪碱治疗莨菪碱治疗常见不良反应及处理3泌乳素水平升高泌乳素水平升高¨临床可表现为泌乳、临床可表现为泌乳、月经紊乱等月经紊乱等抗胆碱能反应抗胆碱能反应选用对泌乳素影响小的药物，尤其是对于选用对泌乳素影响小的药物，尤其是对于青年女性青年女性尚无有效治疗方法，必要时可减药、换药尚无有效治疗方法，必要时可减药、换药外周作用：口干、视物模糊、外周作用：口干、视物模糊、便秘和尿潴留等便秘和尿潴留等对症处理，如服用肠道软化剂、对症处理，如服用肠道软化剂、泻药，补充含纤维较多的饮食等泻药，补充含纤维较多的饮食等中枢作用：意识障碍、谵妄和中枢作用：意识障碍、谵妄和认知功能受损等认知功能受损等立即减药或停药立即减药或停药多见于老年人、伴脑器质性和多见于老年人、伴脑器质性和躯体疾病患者，避免与抗胆碱躯体疾病患者，避免与抗胆碱能作用强的药物联合使用能作用强的药物联合使用严重不良反应及处理1恶性综合征恶性综合征¨表现为肌紧张、高热（可达表现为肌紧张、高热（可达41～～42℃℃）、意识障碍、自主神经系）、意识障碍、自主神经系统症状（大汗、心动过速、血压不稳等）统症状（大汗、心动过速、血压不稳等）诱发癫痫发作诱发癫痫发作¨抗精神病药物都有诱发癫痫发作的可能抗精神病药物都有诱发癫痫发作的可能¨氯氮平剂量高于氯氮平剂量高于500 mg/天时，危险明显增高天时，危险明显增高¨有癫痫发作史或头部创伤者，危险性高有癫痫发作史或头部创伤者，危险性高重在预防重在预防早期识别早期识别迅速转诊迅速转诊严重不良反应及处理2血液系统血液系统改变改变¨白细胞数常突然降白细胞数常突然降低，有致命危险低，有致命危险猝死猝死¨昏厥、抽搐、发绀昏厥、抽搐、发绀、、心跳心跳呼吸骤停呼吸骤停•氯氮平较常见，需定期监测血常规氯氮平较常见，需定期监测血常规重在预防重在预防早期识别早期识别迅速转诊迅速转诊•用药前询问病史，详细体格和心电图检查用药前询问病史，详细体格和心电图检查•治疗中定期检查心电图治疗中定期检查心电图•高危人群（年长、肥胖、有心脏病史者）高危人群（年长、肥胖、有心脏病史者）谨慎用药谨慎用药需监测的不良反应及处理1体重增加及代谢综合征体重增加及代谢综合征¨包括血糖升高，血脂升高，腹型肥胖等包括血糖升高，血脂升高，腹型肥胖等•预防为主，早期识别高危人群预防为主，早期识别高危人群•详细了解患者及亲属有无肥胖史、糖尿病史详细了解患者及亲属有无肥胖史、糖尿病史•监测体重、腰围、血糖、血脂等指标监测体重、腰围、血糖、血脂等指标•注意有无高血糖临床症状注意有无高血糖临床症状（（如口渴、多尿、乏力等如口渴、多尿、乏力等））•帮助制定预防计划，如合理饮食、实施运动锻炼计划等帮助制定预防计划，如合理饮食、实施运动锻炼计划等•如如怀疑发生怀疑发生代谢综合征，建议内分泌科会诊，共商治疗方案代谢综合征，建议内分泌科会诊，共商治疗方案•必要时换药必要时换药需监测的不良反应及处理2心血管系统不良反应心血管系统不良反应¨心动过速，心动过缓心动过速，心动过缓¨心电图改变：如心电图改变：如QTc间期延长间期延长（男（男>450ms，女，女>470ms ）、）、传导阻滞等传导阻滞等肝脏不良反应肝脏不良反应¨常见无黄疸性肝功能异常，多常见无黄疸性肝功能异常，多能自行恢复能自行恢复¨低效价药物及氯氮平常见低效价药物及氯氮平常见定期监测心电图，发现异常定期监测心电图，发现异常建议专科机构就诊建议专科机构就诊可合并保肝药物治疗并定期可合并保肝药物治疗并定期复查肝功能，发现异常建议复查肝功能，发现异常建议专科机构就诊专科机构就诊易引起相关不良反应的常用药物体重增加体重增加锥体外系锥体外系反应反应泌乳素泌乳素升高升高QTc间期间期延长延长镇静镇静奥氮平、氯氮平、氯丙嗪、喹硫平奥氮平、氯氮平、氯丙嗪、喹硫平氟哌啶醇氟哌啶醇、、氯丙嗪、利培酮、帕利哌酮氯丙嗪、利培酮、帕利哌酮氨磺必利、齐拉西酮氨磺必利、齐拉西酮、、利培酮、奥氮平利培酮、奥氮平氯氮平氯氮平、、氯丙嗪、喹硫平、奥氮氯丙嗪、喹硫平、奥氮平平帕利哌酮、帕利哌酮、利培酮、氟哌啶醇、齐拉西酮利培酮、氟哌啶醇、齐拉西酮按医嘱服药，勿饮酒、勿擅自减药或停药按医嘱服药，勿饮酒、勿擅自减药或停药密切观察和记录不良反应及病情变化密切观察和记录不良反应及病情变化一般人群一般人群老年人群老年人群小剂量，缓慢加，种类少小剂量，缓慢加，种类少常伴躯体疾病合并用药，常伴躯体疾病合并用药，注意注意药物间相互关系药物间相互关系注意事项（1）药物物对胎儿胎儿存在潜在存在潜在不良影响不良影响精神障碍本身精神障碍本身对胎儿有胎儿有较大不良影响大不良影响中断治中断治疗会使患者面会使患者面临复复发风险妊娠期妇女妊娠期妇女儿儿 童童对药物敏感，物敏感，谨慎慎选择药物物起始量低，起始量低，缓慢加量慢加量注意事项（2）患者、家属和医患者、家属和医生共同慎重生共同慎重权衡衡利弊，利弊，决定决定孕期孕期继续用用药或停或停药谢谢！谢谢！。