总工会困难职工家庭申报表.doc

总工会困难职工家庭申报表申请类别： □日常救助 □临时救助 登记人： 申报日期： 年 月 日姓 名 性 别 民 族政治面貌身 份 证 号 健 康状 况 身 份 婚 姻 状 况 是 否单 亲户 口、类 型□ 病 退 □ 失 业□ 在 岗 □ 农 民 工□ 未 婚 □ 已 婚□ 离 异 □ 丧 偶□ 是□ 否□农业□非农工 作 单 位 单位性质 所属行业 参加工作时间 现居住地址 联 系 电 话 邮 政编 码 住 房类 型建 筑面 积本 人 月平 均 收 入家庭其他年度收入 家 庭 年 度 总 收 入家 庭人 口家 庭 月 人均 收 入医 保状 况户口所在地行政区划（具体到街道） 劳 模 类 型㎡□全国 □省级□市级 □县级 □否姓 名 关 系 性 别 政治面貌 身 份 证 号 健 康状 况 月平均 收 入 身 份 医 保情 况 单 位（学校）家庭成员关系致困原因（至多勾选 3 项）□本人大病 □供养直系亲属大病□意外灾害 □残 疾□下岗失业 □收入低□自然灾害 □重大事故□子女上学 □其 他针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：本人保证以上所填信息真实可信。

申请人签名： 第一经办人意见 负责人意见单位工会意见 签 字（盖章）：主 管（产业）工 会意 见 签 字（盖章）：属地总工会困难职工援助中心 意 见建议列入困难类别（勾选其一）：□ 低保户□ 低保边缘户□ 意外致困户□ 临时救助□ 不予建档签 字：同意列入：档案编号：签 字（盖章）：年 月 日备注： 1.此表一式三份，单位工会、主管（系统）工会、属地总工会困难职工援助中心各留档一份；2.附困难申请书、本人及家庭所属成员身份证、户口本复印件以及致困原因证明材料；3.表格必须填写完整，如有未填处将不予接收填表说明：1.资料提供：除填写本申报表外，申请人须同时提供困难申请书（家庭所有成员单位、学校、收入、缴纳工会会费等基本情况、致困情况、致困情况支出，申请书加盖所属单位行政公章生效） 、家庭所有成员身份证复印件、家庭户口本全页复印件，低保家庭提供低保证明，农民工家庭提供与企业签订一年以上劳动合同复印件或企业证明，随本人入住打工城市家庭成员流动人口暂住证或社区证明致困原因勾选本人或家属大病的，要提供三个月以内医疗诊断书和整月自负医药费票据复印件；致困原因勾选子女上学的，提供学费票据和大学录取通知书复印件，其他证明材料。

2.申请类别：“日常救助”即纳入困难职工档案管理， “临时救助”即纳入临时救助档案管理3.政治面貌：填写“党员” 、 “共青团员” 、 “群众” 、 “民主党派”或“其他” 4.二代身份证号：必须填 18 位5.健康状况：填写“良好” 、 “癌症” 、 “心血管病” 、 “脑血管病” 、 “尿毒症” 、 “精神病” 、 “肝病” 、 “血液病” 、 “糖尿病” 、 “肿瘤病” 、 “腰颈椎病” 、 “高血压病” 、 “肺病” 、 “一般疾病” 、 “残疾” 填写“残疾”的在困难情况简述中载明残疾部位及等级6.身份：填写“在岗” 、 “失（无）业” 、 “病退”或“农民工” “退休”一般不纳入建档范围7.单位性质：填写“国家机关/事业单位” 、 “国有企业” 、 “集体企业” 、 “民营/私营/个体企业” 、 “与港澳台合资/合作” 、 “中外合资/合作”或“其他” 8.所属行业：请填写“农、林、牧、渔业” 、 “采矿业” 、 “制造业” 、 “电力、热力、燃气及水生产和供应业” 、 “建筑业” 、 “批发和零售业” 、 “交通运输、仓储和邮政业” 、 “住宿和餐饮业” 、 “信息传输、软件和信息技术服务业” 、 “金融业” 、 “房地产业” 、 “租赁和商务服务业” 、 “科学研究和技术服务业” 、 “水利、环境和公共设施管理业” 、 “居民服务、修理和其他服务业” 、 “教育” 、 “卫生和社会工作” 、 “文化、体育和娱乐业” 、 “公共管理、社会保障和社会组织”或“国际组织” 。

9.参加工作时间：填写学校毕业后的首次就业时间10.住房类型：填写“自建房” 、 “商品房” 、 “经济适用房” 、 “两限房” 、 “承租单位公房” 、 “政府廉租房” 、“租房”或“其他” 11.住房面积：请填写“20 以下” 、 “20 至 50”、 “50 至 70”或“70 以上” 12.家庭其他年度收入：填写除本人和家庭成员个人收入外的其他收入，如存款利息收入、房租收入、证券股票收入等13.医保情况：填写“无医保” 、 “城镇职工医保” 、 “城镇居民医保” 、 “新农合”或“其他” 14.困难职工家庭困难类别为低保户时，户口所在地填低保证上户籍所在地，其他类别的户口所在地一律填写户主单位地址具体到社区、街道15.家庭成员关系中，关系请填写“父亲” 、 “母亲” 、 “丈夫” 、 “妻子” 、 “儿子” 、 “女儿” 、 “公公” 、 “婆婆” 、 “岳父” 、 “岳母” 、 “兄弟” 、 “姐妹”或“其他” ，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模” 、 “在岗” 、 “下（待）岗” 、 “失（无）业” 、 “退休” 、 “离休” 、 “病退” 、 “病休” 、 “内退” 、 “农民” 、 “农民工” 、 “研究生” 、 “大学生” 、 “中职中技生” 、 “高中生” 、 “初中生” 、 “小学生”或“幼儿” 。

16.公示要求：企业（社区）工会对拟上报申请日常救助的申请人情况在本企业（社区）显著位置公示数日，公示材料（含公示内容、公示结果）随同上报17.管理系统中“是否有一定自救能力”和“是否零就业家庭”两项，由帮扶中心根据申报表填写的信息判断18.档案编号：电子档案统一由属地援助中心平台录入，建议编号“县市名（产业工会名）+年份+当年顺序号+企业名” ，如“西安 2013001 福乐家具” 、 “省国防 2013001 东风仪表厂” ；分别由产业工会（企事业单位）平台录入的，建议编号“县市名（省产业工会名）+企事业单位名+年份+当年顺序号” ，如“西安福乐家具 2013001”、 “国防东风仪表厂 2013001” 困 难 救 助 申 请 表单 位: 20 年 月 日姓 名 性别 年 龄 是否低保身份证号 工作单位家庭住址 电 话月 工 资 总人口 人均收入（元）姓 名 身份证号 性别 年龄 关 系 月收入 （元） 工作 单位 (学校)主要家庭成员致困原因及单位工会为其解决了哪些困难(公 章)经办人: : 20 年 月 日县（市、区）工会或援助中心意见公 章)经办 人 : 20 年 月 日附 件个人身份证复印件一份；大病要有书面申请，近 3 个月内县以上医院诊断证明及住院病历、报销票据。