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呼吸机的基本原理和临床应用修.ppt

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      优点:,辅助通气模式,撤机模式之一,完全自主呼吸,启动压力支持、流速方式、,I:E,由病人决定,VT,的多少取决于,PSV,压力的高低和自主呼吸的强度,能有效的克服通气管道产生的阻力,减少病人,呼吸做功,自觉舒服,有利呼吸肌疲劳的恢复,一般认为当PS为5cmH,2,O时,所提供的通气支持仅够,用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要的额,外作功,有作者认为COPD患者的PS8-10cm,H2O,方,可克服上述额外作功CPAP模式,(1)自主呼吸,整个呼吸周期均保持气道正压2)吸气时,正压气流大于吸气气流,病人感觉舒服,呼气期气道内正压则起到PEEP的作用,(3)适用于呼吸中枢驱动力正常,自主呼吸较稳定的病人4)可通过面罩无创通气或插管有创通气来实施,CPAP压力一般在5-15cmH2O调节,插管病人可从2-5cmH2O开始,未插管者可从2-10cmH2O开始优点:,FRC,打开不张的肺泡,避免呼气末肺泡萎陷;,缺点:,胸腔内压 静脉回流 CO;脏器血运;颅内压;,BiPAP模式,BiPAP,即在两个不同的压力水平上进行,CPAP,通气两个压力水平上均允许有自主呼吸存在,人机协调性 好,病人感觉舒适。

      有研究表明,应用,BiPAP,模式较应用,CPAP,对增加氧合具有更明显作用成人初始参数设置,潮气量(V,T,):,6-12mL/kg;,恰当的VT应使其值保持在,PV曲线,的陡直段并保证,气道峰压40cmH,2,O,,,平台压35cmH,2,O,,以避免气压伤的发生,呼吸频率(RR,f):,12-20 次/分,;,吸气流速(Flow):,40100L/min,吸气流速是患者呼吸功的重要决定因素;呼吸机的流速应当高于患者需要的峰流速,以使呼吸功最小,吸:呼比(I:E),=1:1.5 2(Ti:0.5,1.0sec),;,设置方法,吸气时间延长,气道平均压动脉氧合;呼气时间延长,动态高充气状态,心输出量;,CO,2,排出,气体滞留(Auto-PEEP),PEEPi,吸入氧浓度(FiO2):,50-100%;,FiO,2,100%46h;,FiO,2,80%12h;FiO,2,60%60mmHg时的最低FiO,2,呼气气流受阻,(COPD,Asthma),病生理特点,气道阻力显著,气道峰压、平台压,呼气流量肺过度充气、PEEPi,需要更长的Te,吸气肌疲劳,PEEPi临床意义,:在没有设置PEEP时,肺泡压力在呼气末保持正压。

      控制通气时:,呼气末胸内正压回心血量心输出量,肺泡压气压伤风险,VCV:PEEPiPpk、Pplat;PCV:PEEPi Vt,辅助通气时:,动态过度充气改变吸气肌形态吸气肌收缩力,无效触发,呼气流速不能降至零提示有Auto-PEEP(PEEPi),突然延长Te时,测定的Vte机器输送的Vt提示流量限制的存在,PEEPi导致延迟触发和无效触发,呼吸机参数设定,V,E,:,为减少肺动态过度充气和,PEEPi,,应适当减少分钟通,气量Vt810ml/kg,f 1220bpm,I:E=1:34,高吸气流速(80100L/min),保证充足的呼气时间,加用低于PEEPi的外源性PEEP(,75%PEEPi),可从5cmH,2,O开始外源性PEEP可以使触发更容易,但不降低PEEPi,为降低PEEPi可采用容许性高碳酸血症策略通气的目标是纠正异常的PH,而不是去纠正PCO,2,至正常尽量维持平台压35cmH,2,O,机械通气初期短期使用镇静剂或肌松剂能预防气压伤的发生使用支气管扩张剂或激素解除气道痉挛治疗的关键是如何降低,PEEPi,的水平,,纠正酸碱失衡,改善呼吸肌疲劳ARDS,病生理特点,肺泡膜通透性明显增加,肺泡被富含蛋白的渗出物充盈肺泡陷闭。

      病损部位肺顺应性显著降低,硬肺,肺病损的程度和分布非常不均匀,一部分通气良好的肺泡保持基本正常的弹性,baby lung,正压通气时易产生剪切力和肺泡过度扩张导致肺损伤呼吸机参数设定,Vt:58ml/kg,f:2025bpm,维持SaO,2,90%,选择最低的FiO,2,最佳PEEP,:中水平PEEP,约812cmH,2,O,通常不超过15cmH,2,O,I:E=1:1.52,反比通气,肺保护策略,小潮气量,严格限制跨肺压,,平台压35,峰压40 cmH,2,O,时);,呼吸机相关肺炎,撤机过程,第一步,识别患者是否有维持自主呼吸的潜力,1.临床稳定,没有脓毒血症,无明显的支气管痉挛,无电解质紊乱或过度镇静,无明显营养不良的证据,无过多分泌物和/或咳嗽无力,无低血压;,2.正常或轻度异常的中枢神经系统功能;,3.有自主呼吸的能力;,4.适当的氧合:,FiO,2,60 mmHg,;,PEEP 5 cmH,2,O;,撤机过程,第二步,选择撤机模式:,PSV:进行性递减支持水平,直至到压力为,6-8cmH,2,O,;,T-管:通过与T-管连接的气管插管自主呼吸;,SIMV:患者在呼吸机给予的呼吸之间自主呼吸;,拔管指征,浅快呼吸(RSB)指数:,RR/V,T,105 bpm,预示撤机失败;,对于机械通气超过8天的患者的预测的精确性下降,对COPD等耐力明显减低的患者可能不可靠,自主呼吸试验(SBT):,包括3 min T管试验和CPAP 5 cm H,2,O/PSV试验。

      实施3 minSBT期间,医师应密切观察患者的生命体征,当患者情况出现下列情况时应中止SBT,转为机械通气:浅快呼吸指数105;呼吸频率35bpm;,心率14Obpm或变化2O%,新发的心律失常;自主呼吸时VT4 ml/kg;SO2110ml,,提示无上气道水肿,撤机成功,成功地完成2hr的自主呼吸试验;,拔管后成功地维持自主呼吸超过48hr;,可予无创呼吸机序贯,。

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