动脉穿刺置管及动脉压测定.docx

动脉穿刺置管及动脉压测定血压是临床最早和最常用的监测指标当前临床上普遍应用的袖带听诊血压属间接测压方法，对®危和休克患者以及在低温和体外循环悄况下，则不能及时准确动态地反映血压变化直接测压法即有创血压（IBP）可以追溯到18世纪，当时有一位叫StephenHales的，用导管插入马的股动脉，测定血柱的平均高度为2.801（9英尺）20世纪80年代，山于急救医学、心血管外科及ICU发展的需要，IBP成为⑥危患者和重大手术围手术期血流动力学监测的主要手段这些领域，都离不开麻醉医师的参与，都需要麻醉医师通过准确、及时监测血压，了解病参与其至指导治疗，保障患者或者手术患者安全，对降低围手术期血流动力学变化所引起的并发症和病死率有着巫要的意义IBP系通过周用动脉穿刺置管，将周圉动脉内的压力通过换能器（压力传感器）与监测仪连接，直接显示出压力波形和参数最简易的方法是通过管道与弹簧血压表连接来反映血压数据IBP一般可监测动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）和左房U（LAP）0其测量原理是：首先通过动脉穿刺，将导管置于被测部位的血管内，导管外端直接与换能器相连接由于流体具有压力传递作用，血管内压力将通过导管内的液体传递到外部的换能器上，从而可获得血管内实时压力变化的动态波形，通过特定计算方法，获得被测部位血管收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均动脉EE（MAP）CIBPU前已成为重危患者血流动力学监测的主要手段，它可以及时和准确地监测患者的血压变化，且可显示波形。

一般来说，IBP测压值比无创测压值高di5〃20nmiHg一）周围动脉穿刺置管途径周w注表动脉只要内径足够，可摸到搏动，结合手术部位和患者体位以及局部动脉通畅悄况等综合考虑，均可采用总的选择原则是：局部动脉侧枝循环丰S,即使发生局部动脉阻塞亦不会造成远端组织缺血性损伤临床上以挠动脉为首选，腋、眩、尺、股和足背动脉等均可采用1 •檄动脉（radialartery）常采用左侧（如左手功能占优势，则采用右手）在腕部挠侧腕屈肌腱外侧可清楚摸到挠动脉搏动由于其位置表浅且相对固定，穿刺置管较易成功它与尺动脉在掌部组成掌深、浅动脉弓（侧枝循环丰S），即使因穿刺置管导致械动脉阻塞或栓塞也不致影响手部血供挠动脉穿刺前必须测试尺动脉血流是否通畅，可用改&式AiledS试验法测试（经典的Allen*s法需压迫尺动脉，改a法不需压迫尺动脉，可以避免在尺动脉减压后引起短暂的反射性扩张所造成的假阴性）具体方法：1）测试者以手指压迫患者挠动脉以阻断挠动脉血流，让患者将手举过头顶并连做握拳动作数次，然后紧紧握拳2）测试者继续BE迫挠动脉让患者将手下垂，并自然伸开手3）观察手掌部颜色由白转红的时间若尺动脉畅通和掌弓循环&好，转红的时间多在3秒左右；在6秒以内转红Allen's试验阴性；若在厂15秒转红，说明尺动脉血供延迟，称为Allen's试验可疑；如果15秒以上仍不转红说明尺动脉血供有障碍，即AllerTs试验阳性，挠动脉不宜采用。

4）测试挠动脉血供悄况时，压迫尺动脉而后巫复上述动作5）对全麻患者或不合作小儿可用被动的方法将其手抬高，测试者以手掌压迫患者手掌使其手掌变0,而后压迫横（或尺）动脉，将患者手放下观察其手掌由白转红的时间6）也可以借助于仪器测定挠、尺动脉的血流悄况2 .尺动脉（ulnarartery）位于腕部尺侧（尺侧腕屈肌腱内侧）可清楚触及当挠动脉穿刺失败可改用尺动脉，往往可以成功但在挠动脉被反复穿刺而损伤后局部已形成血肿时，不可再穿同3.肱动脉(brachial artery)此处穿刺置管山于肱动脉较粗,侧尺动脉位于肘窝部较易触及，它在肱二头肌肌腱与正中神经之间，可在对局部血流影响不大，而且对内膜的损伤轻微不易形成血栓如果用持续冲洗装置可大大减少远端栓塞并发症4 .腋动脉（ax订laryartery）在腋窝顶部可以触及，局部侧枝循环较丰S,即使发生栓塞，也不会影响远端肢体的血供但山于位置不便管理，而套管针处于弯曲其至呈锐角折曲而影响压力波形，故很少采用5 .股动脉（femoralartery）位于腹股沟韧带中点下方，外侧是股神经，内侧是股静脉，股动脉较粗大，搏动明显较易穿中，它是第二位选择穿刺置管的周围动脉。

但它距离会阴部近，污染机会较多，故不宜长时间保留在股动脉穿刺时应在腹股沟韧带以下2cnb不可过高以免进针过深误伤骼外动脉而引起腹膜后大出血，尤其是肝素化以后出血更加严隼6 .足背动脉（dorsalpedalartery）是胫前动脉的延续，在伸姆长肌腱外侧下行至足背皮下，表浅易摸到胫前动脉与胫后动脉在足部形成动脉弓建立侧枝循环足背动脉穿刺之询应了解胫后动脉血运情况，即以一手指压迫足背动脉（阻断足背动脉血流），另一手指压迫其拇趾中数秒钟，待拇趾甲变为苍口而后放松趾中，观察拇趾甲山口转红的悄况如迅速转红，说明侧枝循环良好足背动脉与挠动脉一样除丰S的侧枝循环外,位:11):表注且较固定,穿刺易于成功，而且血栓发生率低于挠动脉二）穿刺置管技术1、套管针直接穿刺法患者穿刺侧手位见图1Ao左手食指和中指在梭骨茎突平面挠侧腕屈肌腱外侧摸准动脉搏动位置和走向，局部常规消毒，1%利多卡因皮内皮下浸润（不要影响触摸动脉搏动为宜）右手持20G（小儿用22G）聚四氟乙烯套管针在搏动点最明显部位经皮肤送入皮下（图1B）,这时左手食指和中指既摸到搏动乂可摸到套管针的位置，针头对准搏动迎向血流的方向推进（图1C），针轴与皮肤角度视患者胖瘦和动脉深注而定，一般是越瘦越表浅其角度越小（约10°左在进针过程中见到有鲜红动脉血涌出时，压低针轴，再向前推进0.5〜25Px（图1D）,再撤出针蕊。

轻轻转动套管针向前推进（图1E），若无阻力并仍有红血涌出说明套管针仍在动脉腔内当套管送入后，压迫套管针尖端（图1F）,接测压管道也有人喜欢用穿透法，见血后再缓慢退针之血管腔内此是根据个人习惯而定2、钢丝导入法系专为动脉穿刺特制的用具，其中包括一根20G（小儿用22G）聚四氟乙烯套管穿刺针，一根长约5〃150Px的贯通穿刺针的钢线穿刺方法同上，先用套管穿刺针穿刺动脉，当穿入动脉后可见红血山针腔内涌出，这时将钢丝山针腔内送入动脉，然后退出金属穿刺针，并将钢丝留置在动脉内，然后将套管沿钢丝送入动脉内，再将钢线撤出，可见由套管针腔内喷射出动脉血（为不使血流涌出过多，可压迫套管尖端），与测压管道连接上述步骤完成后，将穿刺针固定包扎梭动脉穿刺示意图图解:A手腕摆放的位置，左手食指和中指触摸确定动脉搏动B超出套管的针连同套管通过皮肤刺向动脉C针头对准搏动迎向血流的方向推进，针轴与皮肤角度视患者胖瘦和动脉深浅而定，针尖突破动脉，鲜红动脉血涌至针柄，证实穿刺针进入动脉内D压低针轴的角度，再向前推进0.〜25pxE如果血流通畅，则后撤出针蕊“边轻轻转动边继续推进套管F当套管送入后，压迫套管针尖端，接测压管道。

三)测压装置1、电测压装置血压可通过换能器使其机械能转换成电信号，经过放大后可在监测仪的屏幕上显示出来,可同时测出SBP、DBP和MAP,见图2o(1)换能器：典型的换能器是由隔膜和感应两部分组成当隔膜随压力波动后带动感应成份，发生相应的电信号传至监测仪经过放大山屏幕显示出来一般供临床使用的换能器压力监测范围为-50〜300mniHg,有些换能器可耐受lOOOmmHg的压力而不受损坏2)连接管道：要求硬质塑料管，口径2.0〜3・Omnb，一般loOOpx长，最长不超过3000px,如管道过长山于共振作用使测得的SBP偏高，DBP偏低整个管道内不能有气，否则测得的SBP偏低，DBP偏高，压力波形变小其至完全消失<3）连续冲洗：为防止导管堵塞，要不断注入肝素盐水冲洗导管，以确保测压管道通畅和防止发生血凝块连续冲洗器前端连一三通与测压管相接，其后端与换能器相接，连续冲洗器的侧管与高EE（加压袋，SOOmmHg）的肝素盐水连接高压肝素盐水以2〜4inl/h速度向测压管道内持续输注，这样缓慢输注与所测得的动脉血流量之比不到1%因此对所测压力值影响其微2、弹簧表测压法此法设备简单易行，但测出之数据只是动脉平均压（MAP），不能测出收缩压和舒张BEo并且此法所测之压力随着血BE的升降往往会出现较大的误差。

因为测压管往往是垂吊在手术床头支架上，而只有测压管内的液平面与心脏在一个水平面时测出的压力才是真正的MAP当血压下降时其液面亦随之下降这时所测得的MAP要比患者实际MAP为高，因此只在运送患者途中使用四）具体装置如下：< 1）用两个串连三通，三通尾端接一5inl注射器作为冲洗管道用，侧孔与肝素盐水相连（成人用生理盐水250迅+肝素250U）,前面三通侧孔用50〃2000px长细塑料管与弹簧表连接，管内1/3充入肝素盐水，并将弹簧表指针从零升到120mmHg,三通的前端连测压管，其内充满肝素盐水并排净空气，与动脉的套管针座相连< 2）以上装置连好后，使动脉管与弹簧表相通，即可直接测出患者的MAP3）为防止测BE管道与套管针内血凝块形成，肝素盐水每5~10分钟冲洗一次，以保持测压管道的通畅3、压力调零无论是用弹簧表或是用换能器，在测压前都必须首先对换能器进行校零，调试零点，否则测得的血压值不准确1）换能器装置：测压询必须先使换能器接通大气，调整仪器的零点，将换能器置于心脏水平的支架上固定，并要随时保持换能器与心脏在同一水平上；同时要牢固固定导管，防止导管位置移动或脱出，影响IBP的测量< 2）弹簧表装置：测得的血压值与弹簧表悬吊位置的高低无关，而与测压管内液平面是否在心脏水平有关。

测压管最好水平放置不要与地面呈垂直位，以确保测得血压的准确性4、测压计校正无论是电测压装置还是弹簧表，在使用以前都应该校正，以使所测的压力值准确其方法是用一标准的水银柱血压计，将三通与水银柱血压计与监测仪换能器（或弹簧表）连接，开放三通，用200n注射器通过三通注气加压，使水银柱压力从零逐渐上升到100、150、200nmiHg等，此时观察监测仪或弹簧表的压力是否与其一致；如不一致，应予以调整乙/肝就冲茨（33 :社字a家r 八、Jar®■说———— 勺人於留申1匚电号：iemzw20010图2挠动脉电子测压系统示意图（五）注意事项1、穿刺时针轴与皮肤夹角尽可能小，这样穿入动脉后套管在动脉腔内的长度相对较长，在调整套管位置时不易退出动脉腔外，并且送套管时不易顶到动脉后壁，成功率较高2、用穿透法时，因动脉后壁已被穿破，故穿刺成功后局部应压迫3、5分钟，以免局部形成血肿六）并发症1、血栓周W动脉穿刺置管引起血栓形成的因素是多方面的套管留置时间越长，血栓发生率越高，如18G套管针做挠动脉置管20小时发生率为25%,20~40小时发生率达50%0套管针的粗细与动脉内径的比值越大发生率越高，用20G套管针比18G套管针可使血栓发生率减少。

股动脉或肱动脉置管血栓发生率也相对减少与套管针的材料亦有密切关系，同样型号套管留置同样时间，聚乙烯套管的发生率为90%,而聚四氟乙烯套管发生率则为29%多次反复穿刺造成血管内膜损伤，增加血栓发生率2、栓塞动脉测EE发生栓塞多来自测压管道和套管针内形成的血凝块用持续冲洗装置可减少栓塞的机会，而间断冲洗，时间不易事:握容易发生栓塞3、出血穿刺损伤常引起局部出血和血肿形成，尤其是穿透法更易引起局部血肿。