卒中质控数据模板.docx

卒中质控数据模板为保证能够及时将质控信息上报，请大家将XX月所有脑梗死患者（包括溶栓患者）的相关信息完成填写，谢谢！1. 住院号2. 入院日期3. 出院日期4. 住院天数5. 姓名6. 性别男女7. 年龄（岁）8. 住院费用（元）9. 联系10. 联系与患者关系本人配偶子女其他11. 主管医生请选择12. 入院途径急诊门诊13. 主要症状14. 发病至到院时间≤3h3~4.5h＞4.5h15. 既往病史体健高血压病糖尿病房颤脑梗死/TIA脑出血16. 发病前mRS0 完全没有症状1 尽管有症状，但未见明显残障2 轻度残障3 中度残障4 重度残障5 严重残障6 死亡17. 醒后卒中是否18. TIA是否19. 入院接诊进行NIHSS评分(若评分请备注基线分数)是否20. 入院接诊进行ABCD2评分(若评分请备注分数)是否21. 责任血管前循环后循环22. TOAST分型LAACESAASOESUE23. 接诊后完善吞咽功能评估洼田饮水试验其他吞咽评估否24. ESSEN评分25. 就诊至头颅CT出影像结果时间≤20min20~30min＞30min26. 就诊至获得化验时间≤30min30~45min＞45min27. 是否溶栓是否28. 入院急诊L-LDC___mmol/L入院急诊血糖___mmol/L入院急诊BP___mmHg入院急诊PLT___×10^9/L入院急诊WBC___×10^9/L入院急诊FIB___g/L29. 使用药物爱通立尿激酶30. 到院-静脉溶栓时间DNT(min)≤60min＞60min31. 发病-静脉溶栓时间OTT(min)32. 溶栓后NIHSS评分24h后NIHSS评分7d后NIHSS评分33. 24h任何颅内出血是否34. 36h症状性颅内出血是否35. 出血分型HI1HI2PH1PH236. 90天mRS完全没有症状尽管有症状，但未见明显残障轻度残障中度残障重度残障严重残障死亡37. 急性前循环大血管闭塞性脑梗死是否38. 到院-股动脉穿刺时间DPT (min)39. 进行取栓治疗是否40. 发病到开始取栓时间≤6h＞6h41. 住院期间使用抗栓药物情况及入院-开始使用时间抗凝单抗双抗未给予42. 非致残脑梗死患者是否43. 发病时间在24小时内予以双抗是否44. 住院给予他汀药物治疗常规剂量负荷量未给予45. 合并房颤是否46. 住院期间抗凝治疗是否47. 出院抗凝治疗是否48. 入院48小时内不能行走是否49. 48小时内进行深静脉血栓预防是否50. 住院1周内有无接受血管评价颈内超声TCDCTAMRADSA无51. 出院前进行康复评价、康复训练是否52. 住院期间进行康复治疗是否53. 出院时予以抗栓治疗抗凝单抗双抗未给予54. 是否心源性脑梗死是否55. 出院时予以他汀药物治疗常规剂量强化剂量未给予56. 合并高血压是否57. 出院时予以降压治疗是否58. 合并糖尿病是否59. 出院时予以降糖治疗是否60. 近1年吸烟史是否61. 出院时接受戒烟建议是否62. 饮酒史是否63. 出院时接受戒酒建议是否64. 是否院内死亡是否。