儿科学课件：4-2 小儿结核病.ppt

小儿结核病小儿结核病Tuberculosis in Children一、一、概述概述n小儿结核病是由结核杆菌引起的慢性传染小儿结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病各个脏器均可受累，以肺结核最为多病各个脏器均可受累，以肺结核最为多见n病因：结核分支杆菌病因：结核分支杆菌--人型、人型、牛型牛型n传染途径：呼吸道为主传染途径：呼吸道为主n儿童为易感人群儿童为易感人群全球儿童结核病情况全球儿童结核病情况n全球全球>1/3人口感染结核菌人口感染结核菌,每年约每年约900万万新患者新患者,每年约每年约300万人死于结核病万人死于结核病n目前每年大约目前每年大约130万新患结核病儿童万新患结核病儿童n每年约每年约40万万-50万儿童死于结核病万儿童死于结核病n95%发生在发展中国家：非洲、东南亚、发生在发展中国家：非洲、东南亚、南美洲南美洲n 我国我国0—14岁儿童肺结核患病率岁儿童肺结核患病率n19791979年年 241.7/10241.7/10万万 n19901990年年 172.1/10172.1/10万（死亡率万（死亡率 64.1/1064.1/10万）万）n20002000年年 91.8/1091.8/10万万n成人继发性肺结核的可源于儿童原发性肺结核成人继发性肺结核的可源于儿童原发性肺结核n结核性脑膜炎结核性脑膜炎————占儿童结核病死亡的占儿童结核病死亡的75%75%病因与发病机理病因与发病机理n病原体病原体n传染途径传染途径n人体的反应性人体的反应性——结核的变态反应结核的变态反应和免疫反应和免疫反应结核病发生过程的三个重要环节结核病发生过程的三个重要环节1.病病 原原 体体——结核杆菌结核杆菌n分型：人型、牛型、鸟型和鼠型。

对人体有致分型：人型、牛型、鸟型和鼠型对人体有致病力的为人型和牛型病力的为人型和牛型n属于分支杆菌属，具抗酸性，抗酸染色呈红色，属于分支杆菌属，具抗酸性，抗酸染色呈红色，n繁殖周期较长（繁殖周期较长（14-22小时）：在固体培养基小时）：在固体培养基上生长缓慢，需上生长缓慢，需4-6周才出现菌落，周才出现菌落，n需氧菌，需氧菌，PH7.4n抵抗力较强抵抗力较强2.传染途径传染途径—— 呼吸道传染呼吸道传染咳出带有结核菌的飞沫咳出带有结核菌的飞沫痰液于地面干燥后，散播痰液于地面干燥后，散播病人病人健康小儿吸入肺部原发病灶肺部原发病灶n消化道传染消化道传染n其它传染途径其它传染途径n皮肤、胎盘传染，少见皮肤、胎盘传染，少见饮用未消毒的污染牛型结核菌的牛奶饮用未消毒的污染牛型结核菌的牛奶食用污染人型结核菌的食物食用污染人型结核菌的食物手的污染手的污染肠道原发病灶肠道原发病灶3.机体的反应性－变态反应和保护性免疫机体的反应性－变态反应和保护性免疫反应反应n保护性免疫反应：细胞免疫核糖体保护性免疫反应：细胞免疫核糖体RNARNA引起引起, , IFN-r,IL-2 IFN-r,IL-2参与参与n迟发型变态反应：细胞免疫。

结核蛋白迟发型变态反应：细胞免疫结核蛋白+ +细胞壁细胞壁 蜡质（蜡质（WaxD)WaxD)引起引起,TNF-a,TNF-a参与参与机体在初次感染过程中二种现象同时产生，伴随存在机体在初次感染过程中二种现象同时产生，伴随存在结核病的保护性免疫（细胞免疫）结核病的保护性免疫（细胞免疫）结核菌侵入肺部结核菌侵入肺部巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬CD4+淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞致敏淋巴细胞致敏结核菌结核菌释放多种淋巴因子释放多种淋巴因子巨噬细胞趋化因子巨噬细胞趋化因子巨噬细胞活化因子巨噬细胞活化因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞移动抑制因子INF-r, IL-2激活巨激活巨噬细胞噬细胞吞噬、杀灭细菌吞噬、杀灭细菌 病变局限病变局限结核病的变态反应结核病的变态反应初次接触结核菌初次接触结核菌T淋巴细胞致敏、增生淋巴细胞致敏、增生迟发型变态反应迟发型变态反应结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性机体反应机体反应原发病灶炎性反应：原发病灶炎性反应：组织破坏、干酪样坏死、液化、播散疱疹性结膜炎疱疹性结膜炎皮肤结节性红斑皮肤结节性红斑一过性多发性关节炎一过性多发性关节炎4～～8周周病理改变病理改变n细菌量少，组织反应性高：肉芽肿细菌量少，组织反应性高：肉芽肿n细菌量多，组织反应性高：干酪样坏死细菌量多，组织反应性高：干酪样坏死n细菌量多，组织反应性低：播散和局部组织细菌量多，组织反应性低：播散和局部组织破坏破坏二二. 小儿结核病的诊断小儿结核病的诊断1.1.病史病史（（详细询问）详细询问）n结核中毒症状结核中毒症状: :长期低热、轻咳、盗汗、疲长期低热、轻咳、盗汗、疲乏、食欲不振、消瘦等乏、食欲不振、消瘦等n结核病接触史结核病接触史: :重要，尤其婴幼儿重要，尤其婴幼儿n卡介苗接种史卡介苗接种史: :卡斑卡斑n近期麻疹、百日咳等急性传染病史近期麻疹、百日咳等急性传染病史n结核过敏表现：结核过敏表现：结节性红斑等结节性红斑等2.体格检查体格检查n营养状况营养状况: :n肺部体征肺部体征: :不明显或与肺内病变不成比例不明显或与肺内病变不成比例, , 病灶范围广泛或有空洞时才有相应的体征病灶范围广泛或有空洞时才有相应的体征n浅表淋巴结轻度或中度肿大浅表淋巴结轻度或中度肿大n肝脾可轻度肿大肝脾可轻度肿大n结核过敏表现结核过敏表现3.结核菌素试验结核菌素试验tuberculin testtuberculin testn机制机制 迟发型变态反应迟发型变态反应( (感染感染4 4 ~ 8 8周后）周后）n制剂制剂 结核菌纯蛋白衍生物（结核菌纯蛋白衍生物（PPDPPD）） 旧结核菌素（旧结核菌素（OTOT））n浓度浓度 0.1ml = 1u 0.1ml = 1u 0.1ml = 5u0.1ml = 5u 皮内注射皮内注射( (前臂内侧）前臂内侧）n观察观察 (48h-72h )(48h-72h )硬结硬结、红晕、红晕 tuberculin testtuberculin test结果判断结果判断 反应反应 符号符号 反应性质及程度反应性质及程度 阴性阴性 — 无硬结、硬结无硬结、硬结 < 5 mm< 5 mm 阳性阳性 + 5 + 5 ~ 9 mm 9 mm 中度阳性中度阳性 ++ 10 ++ 10 ~ 19 mm 19 mm 强阳性强阳性 +++ >= 20 mm+++ >= 20 mm 极强阳性极强阳性 ++++ ++++ 水疱、破溃、坏死水疱、破溃、坏死 临床意义：临床意义：阳阳性反应性反应n曾接种过卡介苗曾接种过卡介苗(+)(+)；；n儿童儿童(>3(>3岁岁) )无症状仅一般阳性反应，表示受过结核无症状仅一般阳性反应，表示受过结核菌感染，但不一定有活动病灶；菌感染，但不一定有活动病灶；n<3<3岁（岁（1 1岁）小儿未接种卡介苗呈阳性反应，多表示岁）小儿未接种卡介苗呈阳性反应，多表示体内有活动性结核病灶；体内有活动性结核病灶；n强阳性反应，表示体内有活动性结核病灶；强阳性反应，表示体内有活动性结核病灶；n二年之内阴性转为阳性反应，或反应强度由二年之内阴性转为阳性反应，或反应强度由〈〈10mm 10mm 增加到增加到 >10mm>10mm，且增加幅度，且增加幅度 >6mm>6mm，示新近有感染。

示新近有感染卡介苗与自然感染阳性反应鉴别卡介苗与自然感染阳性反应鉴别 自然感染自然感染 卡介苗反应卡介苗反应 反应强度反应强度 >10mm <9mm >10mm <9mm 每次反应持续时间每次反应持续时间 >7 >7 ~ 1010天天 3 3 ~ 5 5天天 遗留色素沉着遗留色素沉着总体反应持续时间总体反应持续时间 10 10 ~ 2020年年 3 3 ~ 5 5年年 临床意义：临床意义：阴阴性反应性反应n未受过结核感染未受过结核感染n已感染结核，尚未产生变态反应（已感染结核，尚未产生变态反应（4 4 ~ 8 8周内）周内）( (假阴性假阴性) )n机体免疫反应受到抑制机体免疫反应受到抑制( (假阴性假阴性) )n部分重症结核病人部分重症结核病人n急性传染病期，如麻疹、水痘、百日咳等急性传染病期，如麻疹、水痘、百日咳等; ;n抗组织胺、肾上腺皮质激素等药物治疗时；抗组织胺、肾上腺皮质激素等药物治疗时；n先天性胸腺发育不全症、严重联合免疫缺陷病、先天性胸腺发育不全症、严重联合免疫缺陷病、HIVHIV感染感染、重、重症营养不良等。

症营养不良等n结核菌素失效或技术误差结核菌素失效或技术误差4.实验室检查实验室检查n血常规：血常规：WBC↑↑，中性粒，中性粒↑，核左移，核左移n血沉：增快血沉：增快n结核菌检查结核菌检查: 痰及胃液中结核菌痰及胃液中结核菌(检出率不高检出率不高) 脑脊液中找结核菌脑脊液中找结核菌n分子生物学方法分子生物学方法(TB-spot)5. 影像学检查影像学检查X线胸片线胸片n病变范围、性质、类型、病灶活动或进病变范围、性质、类型、病灶活动或进展情况展情况n体征轻体征轻, ,胸片相对严重胸片相对严重计算机断层扫描计算机断层扫描n发现隐蔽病灶发现隐蔽病灶: :早期粟粒早期粟粒,>4mm,>4mm淋巴结淋巴结n易发现钙化易发现钙化6. 其他辅助检查其他辅助检查n纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查n周围淋巴结穿刺检查周围淋巴结穿刺检查n眼底镜检查眼底镜检查: :脉络膜可见粟粒结节脉络膜可见粟粒结节( (结脑结脑) )n肺穿刺或胸腔镜肺活体组织肺穿刺或胸腔镜肺活体组织三、三、原发性肺结核原发性肺结核Primary Tuberculosisn结核菌第一次侵入结核菌第一次侵入n原发综合征原发综合征的三个的三个组成部分：组成部分：n肺部原发病灶肺部原发病灶n淋巴管炎淋巴管炎n支气管淋巴结炎支气管淋巴结炎 原发性肺结核是小原发性肺结核是小儿肺结核的主要类型儿肺结核的主要类型原发综合征原发综合征Primary complex支气管淋巴结支气管淋巴结结核结核Tuberculosis of bronchil lymph nodes 症状症状nNo symptomsNo symptomsn结核中毒症状结核中毒症状 轻症：轻症：多见于年长儿。

缓慢起病多见于年长儿缓慢起病, ,低热、疲乏、低热、疲乏、纳差、盗汗纳差、盗汗、、轻咳轻咳，常误诊为感冒或支气管炎常误诊为感冒或支气管炎 重症：重症：多见于婴幼儿急性起病，高热、多见于婴幼儿急性起病，高热、2-32-3周周后转为低热、出现后转为低热、出现结核中毒症状结核中毒症状, ,干咳、轻度呼干咳、轻度呼吸困难常见，体重不增吸困难常见，体重不增, , 可有高敏状态表现可有高敏状态表现. .n高度过敏症状高度过敏症状 疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、 多发性一过性关节炎多发性一过性关节炎n压迫症状压迫症状 痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶、颈静脉怒张痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶、颈静脉怒张n体格检查体格检查n 全身浅表淋巴结轻、中度肿大全身浅表淋巴结轻、中度肿大n 肺部可无阳性体征肺部可无阳性体征nX X线检查线检查n 哑铃状双极影哑铃状双极影 —— 原发综合征原发综合征n 肺部病灶不明显，支气管淋巴结肿大肺部病灶不明显，支气管淋巴结肿大 —— 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核转归转归n吸收好转：吸收好转：完全吸收、钙化或硬结；完全吸收、钙化或硬结；n进展：进展：原发病灶扩大，产生空洞、支气管淋原发病灶扩大，产生空洞、支气管淋巴结周围炎、淋巴结支气管瘘、支气管内膜巴结周围炎、淋巴结支气管瘘、支气管内膜结核、淋巴结肿大压迫、结核性胸膜炎；结核、淋巴结肿大压迫、结核性胸膜炎；n恶化：恶化：血行播散。

血行播散诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断n病史病史+临床表现临床表现+PPD结果结果+肺部影像肺部影像鉴别诊断鉴别诊断n支气管炎、肺炎、异物吸入、支气管炎、肺炎、异物吸入、n 纵隔良、恶性肿瘤纵隔良、恶性肿瘤n风湿热等结缔组织病风湿热等结缔组织病四、四、结核性脑膜炎结核性脑膜炎tuberculous meningitisn小儿结核病中最严重类型；小儿结核病中最严重类型；n小儿结核病致死的主要原因；小儿结核病致死的主要原因；n初染结核初染结核 3 3 ~ 6 6 个月内发病最高；个月内发病最高；n麻疹、百日咳等常为其发病的诱因；麻疹、百日咳等常为其发病的诱因；n多见于多见于6 6个月个月~4岁婴幼儿，尤岁婴幼儿，尤1岁左右婴幼儿岁左右婴幼儿发病机理发病机理n原发灶经淋巴血行播散至大脑皮层或脑膜，进一原发灶经淋巴血行播散至大脑皮层或脑膜，进一步繁殖并扩散至蛛网膜下腔步繁殖并扩散至蛛网膜下腔n少数因室管膜下结核结节破裂少数因室管膜下结核结节破裂n偶见脊柱、中耳或乳突的结核灶直接侵犯脑膜偶见脊柱、中耳或乳突的结核灶直接侵犯脑膜n病理：脑膜病变、颅神经损害、脑动脉炎、脑炎、病理：脑膜病变、颅神经损害、脑动脉炎、脑炎、脑积水及室管膜炎、脊髓病变脑积水及室管膜炎、脊髓病变临床表现及分期临床表现及分期n早期早期( (前驱期前驱期) ) ：： 1 1~2 2周周 精神状态与性情改变及结核中毒症状精神状态与性情改变及结核中毒症状。

n中期（脑膜刺激期）：中期（脑膜刺激期）： 1 1~2 2周周 颅压增高（婴儿前囟饱满），脑膜刺激征，颅神经（颅压增高（婴儿前囟饱满），脑膜刺激征，颅神经（ⅥIⅥI，，Ⅲ.Ⅵ.ⅧⅢ.Ⅵ.Ⅷ）障碍，惊厥，定向、语言、运动障碍，视神经乳头水肿、）障碍，惊厥，定向、语言、运动障碍，视神经乳头水肿、脉络膜粟粒状结核结节脉络膜粟粒状结核结节n晚期（昏迷期）：晚期（昏迷期）： 1 1~3周周 惊厥发作频繁，意识朦胧，半昏迷，昏迷，脑积水形成，常伴有水惊厥发作频繁，意识朦胧，半昏迷，昏迷，脑积水形成，常伴有水盐代谢紊乱，最终因颅压急剧增高脑疝而死亡盐代谢紊乱，最终因颅压急剧增高脑疝而死亡 ( (本病婴儿特点：起病急、进展快，可仅以惊厥为主要表现本病婴儿特点：起病急、进展快，可仅以惊厥为主要表现) )病理及临床分型病理及临床分型n浆液型浆液型 颅底浆液渗出，无脑膜刺激征和颅神经障碍颅底浆液渗出，无脑膜刺激征和颅神经障碍n脑底脑膜炎型脑底脑膜炎型 颅底炎性病变，明显的脑膜刺激征及颅底炎性病变，明显的脑膜刺激征及颅神经障碍（面、动眼、外展），颅高压，脑积水颅神经障碍（面、动眼、外展），颅高压，脑积水n脑膜脑炎型脑膜脑炎型 脑膜脑实质均受累（肢体瘫痪、言语障脑膜脑实质均受累（肢体瘫痪、言语障碍、手足徐动），病程迁延，常留有后遗症，预后差。

碍、手足徐动），病程迁延，常留有后遗症，预后差n脊髓型脊髓型 除脑炎及脑膜炎症状外，常见神经根及脊髓除脑炎及脑膜炎症状外，常见神经根及脊髓受损症状（神经根疼痛，下肢迟缓性瘫痪，大、小便失受损症状（神经根疼痛，下肢迟缓性瘫痪，大、小便失禁），常留有后遗症禁），常留有后遗症 脑脊液改变（脑脊液改变（重要重要）） n压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃状压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃状n细胞数细胞数50 50 ~ 500 500××10106 6/L/L，淋巴细胞为主，淋巴细胞为主n蛋白蛋白↑↑↑↑，，糖糖↓ ↓↓ ↓，氯化物，氯化物↓↓n静置静置12 12 ~ 24 24小时，取膜涂片找到抗酸杆菌小时，取膜涂片找到抗酸杆菌n脑脊液结核抗体阳性，脑脊液结核抗体阳性，n脑脊液结核菌培养阳性脑脊液结核菌培养阳性诊断诊断1. 病史：病史：接触史、卡介苗接种、结核病史、接触史、卡介苗接种、结核病史、 近期急性近期急性传染病史传染病史2. 临床表现临床表现3. 脑脊液特点脑脊液特点4. PPD试验试验: 50%可为阴性可为阴性5.脑脊液留膜涂片找菌及结核菌培养脑脊液留膜涂片找菌及结核菌培养6. 胸片胸片:结核活动性病变结核活动性病变,粟粒型肺结核粟粒型肺结核7. 头颅头颅CT:颅底炎症颅底炎症,钙化钙化,脑水肿脑水肿,脑积水脑积水 鉴别诊断鉴别诊断n化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎n病毒性脑炎病毒性脑炎n隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎n脑肿瘤脑肿瘤  脑脊液的鉴别诊断脑脊液的鉴别诊断 压力压力 外观外观 细胞数细胞数ⅹ10ⅹ106 6/L /L 蛋白蛋白 糖糖 氯化物氯化物 结脑结脑 ↑ ↑ 毛玻璃状毛玻璃状 50 50 ~ 500 + 500 + ~ +++ ↓ ↓ +++ ↓ ↓ ( (淋巴细胞为主）淋巴细胞为主） 化脑化脑 ↑ ↑ 混浊混浊 >1,000 +++ ↓ - >1,000 +++ ↓ - ~ ↓↓ ( (中性粒细胞为主中性粒细胞为主) ) 病脑病脑 ↑ ↑ 正常或稍混浊正常或稍混浊 0 0 ~ 200 + - - 200 + - - ( (淋巴细胞为主淋巴细胞为主) ) 五、五、结核病治疗结核病治疗n一般治疗一般治疗n营养：富含蛋白质和维生素营养：富含蛋白质和维生素n休息：休息：n环境：阳光充足，空气流通环境：阳光充足，空气流通n避免急性传染病：麻疹、百日咳避免急性传染病：麻疹、百日咳n抗结核药物治疗抗结核药物治疗n目的：杀灭病灶中的结核菌，防止血行播散目的：杀灭病灶中的结核菌，防止血行播散原则：原则：早期、规律、足量、联合用药、全程早期、规律、足量、联合用药、全程n早期早期 渗出病变为主，细菌繁殖迅速，药物易进入病渗出病变为主，细菌繁殖迅速，药物易进入病灶发挥作用灶发挥作用；；n规律规律 药物种类、剂量和给药途径规律进行，不能任药物种类、剂量和给药途径规律进行，不能任意停药或断续用药，防止产生耐药性；意停药或断续用药，防止产生耐药性；n足量足量 剂量过大产生副作用，剂量不足无效且易产生剂量过大产生副作用，剂量不足无效且易产生耐药性；耐药性；n联合用药联合用药 提高疗效，延缓或减少耐药性的产生。

提高疗效，延缓或减少耐药性的产生n全程全程 彻底治疗，防止复发彻底治疗，防止复发n分段分段 强化阶段，强化阶段， 巩固阶段巩固阶段预后及转归预后及转归n治疗早晚治疗早晚n年龄年龄n病期、病型病期、病型n结核菌耐药性结核菌耐药性n药物治疗剂量及疗程药物治疗剂量及疗程早期结脑后遗症少，晚期后遗脑积水、瘫痪、智早期结脑后遗症少，晚期后遗脑积水、瘫痪、智力低下、失明、癫痫、尿崩症等力低下、失明、癫痫、尿崩症等完成疗程完成疗程2-3年无复发年无复发——治愈治愈常用抗结核药物常用抗结核药物n杀菌药物杀菌药物n异烟肼异烟肼(isoniazid, INH,H)(isoniazid, INH,H)：细胞内外菌、酸碱环境：细胞内外菌、酸碱环境 10mg/kg/d,(10mg/kg/d,(最大最大300mg/d)300mg/d)n利福平利福平(rifampin,RFP,R)(rifampin,RFP,R)：细胞内外菌、酸碱环境：细胞内外菌、酸碱环境 10mg/kg/d,(10mg/kg/d,(最大最大450mg/d)450mg/d)n链霉素链霉素(streptomycin,SM,S)(streptomycin,SM,S)：细胞外、碱性：细胞外、碱性 20-30mg/kg/d(20-30mg/kg/d(最大最大0.75mg/d)0.75mg/d)n吡嗪酰胺吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA,Z)(pyrazinamide,PZA,Z)：细胞内、酸性：细胞内、酸性 20-30mg/kg/d20-30mg/kg/dn抑菌药物抑菌药物n乙胺丁醇乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E)(ethambutol,EMB,E)：延迟耐药产生：延迟耐药产生 15-25mg/kg/d15-25mg/kg/dn乙硫异烟胺乙硫异烟胺(ethionamide,ETH)：渗入脑脊液，：渗入脑脊液， 耐药菌耐药菌 10-15mg/kg/d化疗方案化疗方案n标准疗法：标准疗法： 无明显症状的无明显症状的原发性肺结核（轻症）原发性肺结核（轻症） HR6HR6个月个月(6HR)(6HR)或或9 9个月个月(9HR)(9HR)n两阶段疗法两阶段疗法：： 活动性原发性肺结核（重症）活动性原发性肺结核（重症） / /结核性脑膜炎：结核性脑膜炎： 强化：强化：联用联用3-43-4种杀菌药物，种杀菌药物，2HRS2HRS或或3HRZ3HRZ 巩固：巩固：联用联用2 2种药物，种药物，3-4HR/12-18HR3-4HR/12-18HRn短程疗法：短程疗法： WHOWHO推荐推荐——直接监督下服药直接监督下服药6 6个月个月n2INH2INH、、RFPRFP、、PZA/4INHPZA/4INH、、RFPRFPn2SM2SM、、INHINH、、RFPRFP、、PZA/4INHPZA/4INH、、RFPRFPn2EMB2EMB、、INHINH、、RFPRFP、、PZA/4INHPZA/4INH、、RFPRFPn2INH2INH、、RFPRFP、、PZA/4INHPZA/4INH、、RFPRFP每周每周3 3次次结脑的治疗结脑的治疗 早期、彻底、联合使用杀菌药早期、彻底、联合使用杀菌药n支持及对症支持及对症 降温、止惊，降颅压（脱水剂、利尿剂、降温、止惊，降颅压（脱水剂、利尿剂、醋氮酰胺、侧脑室引流），纠正水电解质紊乱。

醋氮酰胺、侧脑室引流），纠正水电解质紊乱n抗结核治疗抗结核治疗 总疗程总疗程1 1年至年至1 1年半年半n强化强化 INH + RFP + PZA+ SM , 3INH + RFP + PZA+ SM , 3个月个月n巩固巩固 INHINH（（1515~2121个月）个月）+ RFP+ RFP（（9 9~1212个月）个月）n耐药耐药 加加EMBEMB（（3 3~6个月）个月）n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 减轻脑水肿，泼尼松（减轻脑水肿，泼尼松（8 8~1212周）周）n鞘内注射鞘内注射 晚期或有锥管阻塞者，晚期或有锥管阻塞者，INH + DEXINH + DEX六、六、小儿结核病的预防小儿结核病的预防nBCG接种接种(一级预防）一级预防）:预防效果预防效果50%，，因此需要新疫苗因此需要新疫苗.DNA疫苗疫苗:85A,85B,ESAT6n早期发现和规范治疗病人早期发现和规范治疗病人n对高危人群进行筛查：对高危人群进行筛查：PPDn化学预防（二级预防化学预防（二级预防):treatment of latent tuberculosis infection潜伏结核感染潜伏结核感染Latent tuberculosis infection,LTBIn多由吸入传染性痰核引起多由吸入传染性痰核引起nPPD强阳性强阳性n无临床症状或有结核中毒症状无临床症状或有结核中毒症状n全身全身(胸片胸片)未发现结核病灶未发现结核病灶n在婴儿未治疗在婴儿未治疗40%40%可能发展为结核病可能发展为结核病( (成成人为人为5%-10%)5%-10%)n2 2年内危险性最大年内危险性最大预防性用药指征预防性用药指征（（INH 10mg/kg.d 6~9个月）个月）n0-140-14岁未接种过卡介苗岁未接种过卡介苗, ,新近新近PPDPPD试验阴转阳者试验阴转阳者; ;n未接种卡介苗未接种卡介苗, ,结素试验阳性的学龄前儿童结素试验阳性的学龄前儿童; ;n0-140-14岁与开放性肺结核密切接触者岁与开放性肺结核密切接触者; ;nPPDPPD试验呈强阳性反应者（试验呈强阳性反应者（潜伏结核感染潜伏结核感染））; ;n有结核病史或肺内陈旧结核病灶有结核病史或肺内陈旧结核病灶, ,因其它疾病需长期服用因其它疾病需长期服用肾上腺皮质激素或其它免疫抑制剂者肾上腺皮质激素或其它免疫抑制剂者; ;nPPDPPD阳性小儿患麻疹后、阳性小儿患麻疹后、HIVHIV感染者及患者感染者及患者1.Behrman RE et al. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed.2. Davies E G, et al. Manual of childhood infection. 2nd ed London: W. B Sounders, 20013.Rudolph CD, et al. Rudolph’s Pediatrics. 2003 (鲁道夫儿科学，人民卫生出版社）4. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Res Crit Med 2000;161(4):13765. Jasmer RM, et al. Latent tuberculosis infection. N Eng Med J 2002;347(23):1860 Suggested Readings。