川崎病的诊治进展及随访.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,川崎病的有关诊断、 治疗进展及随访策略,川崎病诊断标准,持续发热,5,以上,,眼结合膜天充血,,唇及口腔改变,,四肢末端改变,,皮疹,,颈淋巴结肿大,发热,+,其他,4,条主要症状,,,发热,+,冠状动脉瘤,+,＜,4,条主要症状,川崎病热型,,超声心动图,正常冠脉主干内径,,,～,3,岁 ＜,2.5mm,,,～,9,岁 ＜,3.0mm,,,～,14,岁 ＜,3.5mm,,冠状动脉扩张,冠脉内径＞正常范围或冠脉内径与主动脉根部内径之比＞,0.3,冠状动脉扩张和冠状动脉瘤,分度,,轻度 内径＜,4.0mm,,中度 内径,4.0,～,8.0mm,,重度 内径＞,8.0mm,冠状动脉瘤定义,,冠状动脉的局限性扩张,,,扩张处内径／ 扩张前后处的内径≥,1.5,典型川崎病（任何年龄）,,·IVIG 2 g/kg 12hs,内输入（婴儿有心功能不全在,2~4d,内分次使用）,,·,阿司匹林,30,～,50mg/kg.d,分,qid,,·,进行心电图和心脏超声检查,,·,体温正常后：阿司匹林,2,～,5mg/kg.d,顿服 持续最少,8,周,,疾病退热期重复心电图和心脏超声检查,不典型川崎病问题,诊断标准,6,项只符合,4,项或,3,项,,超声或心血管造影证实有冠状动脉,A,瘤，属重症，多见于＜,6,月,or,＞,8,岁,,诊断标准,6,项中只有,4,项符合,,,UCG,见冠状动脉壁辉度增强,,应除外其他感染疾病,,,,目前观点,发热,3,天以上，不能以其他病因解释,,只符合部分川崎病诊断标准,,血生化和免疫学检查提示显著的炎性反应,,,应考虑川崎病可能,,,非典型,KD,诊断参考项目,症状方面,,,发热,3,天以上，仍有不能解释的,,,激惹现象,,,颈部淋巴结肿大仅位于胸锁乳突肌前缘,,眼结膜充血，但角膜周边苍白圈（角膜周边不充血）,,有发热病史，无典型体征，但热退后指趾末端出现脱皮,,,体征方面,,BCG,接种处自出现红斑,,肛周脱皮,,阴囊皮肤红肿，,,腹股沟、腘窝等皮肤皱折处皮肤潮红或蜕皮,,发现心脏杂音,(,二尖瓣关闭不全、心包摩擦音,),,尤其病程中新出现的杂音,,,BPC ↑↑↑,,CRP,、,ESR ↑↑↑,,UCG-,冠脉扩张或辉度增强,,肱动脉内皮舒张功能↓↓,,低蛋白血症、低钠血症,,裂隙灯检查眼前房有絮状浮 游物,实验室检查方面,川崎病治疗的有关问题,IVIG,用法用量,1,日疗法,,静滴,2g/Kg,，浓度,5%,，,8,～,12,小时缓慢滴注，最大量＜,50g,,IVIG,耐药治疗问题,IVIG,耐药定义,指,KD,发病,3-9,天内，,IVIG,治疗后仍发热（,38℃,），持续,48-72h,,CRP,、,WBC,（尤指中性粒细胞）仍增高,BPC,减少、血浆白蛋白降低（尤其＜,30g/L),,超声心动图显示冠状动脉辉度↑↑,,IVIG,耐药对策,重复,IVIG 1.0g / kg,一次静脉滴注,,加糖皮质激素治疗,,,甲基强的松龙或强的松,,乌司他丁（蛋白酶抑制剂）,,,Nohaka(2000,年）推荐：甲基泼尼松,+IVIG,IVIG,追加,1-2g/kg,,甲基强的松龙（,15-20,）,mg / (kg,．,d) iv ×1,天,,之后强的松,2 mg /,（,kg,．,d,）,p.o,，逐渐减量,,上述治疗,24h,不退热，加乌司他丁,IV,，连用,5-9d,，,3000u-5000u/kg,，,3,次,/,日,关于激素治疗新观点,糖皮质激素不再是禁忌症,,IVIG,耐药时首选应用,,主张和,IVIG,同时合用,,必须与抗凝药合用,,有人主张将,IVIG,＋激素作为,KD,的首选治疗方案,IVIG+,糖皮质激素治疗,方案一,,IVIG+,强的松,2mg / kg /,天 分,3,次,,,CRP,正常,,强的松,1 mg / kg /,天,×5,天,,,,强的松,0.5 mg / kg /,天,×5,天,,,,停激素,,IVIG+,糖皮质激素治疗,方案二（适用于重症）,,IVIG+,甲基强的松龙（,15-20,）,mg / kg /,天,×iv ×(1-3),天,,,,强的松,2 mg / kg /,天,p.o.,,CRP,正常,,强的松,1 mg / kg /,天,×5,天,,,,强的松,0.5 mg / kg /,天,×5,天,,,,停激素,心肌保护问题,病理,100%KD,病例存在心肌炎病理改变,,临床、,ECG,、,UCG,,既往对川崎病心肌保护问题重视不够,,建议,,在川崎病急性期和恢复期早期应用 心肌保护药物如：大剂量,VitC,静脉滴注及,1,，,6-,二磷酸果糖等,,,,,,KD,并发缺血性心脏病 的随访检查手段和处置策略,,KD,发病第,6,到,8,周是 冠状动脉瘤和冠状动脉扩张形成的高发期,,冠脉病变大多数在,KD,发病后,1—2,年内形态上恢复正常,,约有,1%,的,KD,患儿，其冠脉病变会发展成巨大冠状动脉瘤或冠脉局部产生严重狭窄,,冠状动脉瘤伴血栓形成及冠状动脉狭窄病变的逐渐进展，是引起冠状动脉闭塞的两大原因,,,,冠状动脉瘤伴血栓形成多发生于起病后数月,,冠状动脉闭塞者常在起病,2,年后发生,,KD,进展为缺血性心脏病通常要经历较长时间，且症状不典型,,对选择合适、敏感、安全、经济的检查方法进行长期随诊,,,以早期发现冠脉病变进展和心肌缺血存在,,及时进行干预治疗，对预防心肌梗塞和猝死发生至关重要,常用随访检查手段评估,,,,二维超声心动图,（,2-DE,）目前仍是诊断,KD,冠状动脉瘤和冠状动脉扩张的有效、简便和实 用的方法,,,2-DE,无创，可多次重复操作，应作为,KD,随访的主要内容,,,2-DE,的主要缺点是对冠脉狭窄和冠脉远端病变显示不理想,,采用高频探头（,7.5MHz,），对冠脉狭窄、闭塞病变检测的敏感性和特异性皆明显增高,,常用随访检查手段评估,,血管内超声显像,可在一些冠脉造影显示正常的冠脉节段发现内膜增厚、钙化及中膜组织结构改变,,优点是能够直接观察冠脉血管壁的病理变化,,缺点是技术要求高、仪器昂贵及侵入性应用,,受到限制,,常用随访检查手段评估,常用随访检查手段评估,,,,12,导联常规心电图,ECG,检查简便、易行，应做为,KD,随访的常规,,,ECG,常可提供与心肌缺血或心肌梗塞有关的有价值的信息：,T,波低平或倒置，,ST,段下移或抬高，,PR,间期或,QT,间期延长，异常,Q,波以及可能出现的心律紊乱。

常用随访检查手段评估,,心脏负荷试验,能够了解心脏血流灌注情况和冠脉储备能力，用于诊断心肌缺血和评估发生心肌梗塞的危险性,,负荷心电图试验,,负荷核素试验,,负荷超声心动图试验,,大于,10,岁年长儿、青少年及成人多进行运动,,负荷试验，如运动平板和踏车试验,,小于,10,岁儿童因不能很好配合进行运动试验，,,故常用多巴酚丁胺、潘生丁等药物负荷试验,,常用随访检查手段评估,负荷心肌灌注,SPECT,显像,为目前诊断心肌缺血的主 要方法，具有高敏感性,,冠脉造影显示正常的,KD,随访对象，,SPECT,负荷心肌,,灌注可显示异常,,这可能与冠脉动力性狭窄或冠脉远端小血管闭塞心肌,,微循环障碍有关,,因此冠脉造影正常亦不能完全否定心肌缺血存在，应结合,SPECT,结果综合分析,常用随访检查手段评估,负荷超声心动图,主要用来观察节段性室壁运动改变，能早期发现心肌缺血，其准确性与核素负荷相仿,,优点：简便、快速、非侵入性和无核素放射,,缺点：是由于受到肺组织干扰，有时难以获得质量满意,,的二维图像，此外，心肌缺血的短暂性亦是其检查受限,,的因素,,常用随访检查手段评估,,运动负荷心电图,试验简便易行，亦是临床常用方法,,缺点：对心肌缺血诊断的敏感性和特异性相对较低,,多巴酚丁胺负荷的胸前多导心电图可提高心肌缺血诊断的敏感性和特异性,,常用随访检查手段评估,常用随访检查手段评估,,选择冠状动脉造影,能直观地显示冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄和闭塞等，故目前仍是诊断冠状动脉病变的金标准,,缺点：对冠脉内膜及管壁的病理改变检查效果差，有侵入性、辐射损伤、费用昂贵和不易重复,,KD,随访是否做冠状动脉造影，临床医生必须权衡利弊，正确做出选择,,,KD,随访做冠状动脉造影的指征：,,2-DE,显示冠状动脉瘤持续不消退、节段性冠状动脉狭窄可疑或室壁运动异常,,临床有明显的心肌缺血表现，,ECG,或放射核素心肌灌注显像提示心肌缺血,,常用随访检查手段评估,常用随访检查手段评估,冠脉磁共振血管造影术,（,MRA,）对冠脉管腔的显像效果同冠脉造影,,MRA,为非侵入性，能直接观察冠脉血管壁的组织结,,构，有人认为可以取代冠脉造影作为诊断冠脉病变,,的金标准,,目前尚缺乏大样本的对比研究,,血脂检查：,川崎病随访对象每年应做一次血脂检查，直至恢复正常,,常用随访检查手段评估,KD,的随访处置策略,,,美国心脏病协会根据,KD,有无冠状动脉并发症及程度，建议随访处置原则如下,,1,、在病程中无冠状动脉受累或急性期冠状动脉仅呈一过性扩张者，,8,周后可停用阿司匹林等药物治疗，体力活动不受限制。

发病后,3,个月和发病后一年，可随诊体检和复查,2-DE,和,ECG,无心肌缺血表现者随访时间为一年冠脉有一过性扩张者，医生可选择部分病人间隔,3-5,年随访一次,,,2,、,KD,并发小到中等冠状动脉瘤者，每天应口服阿司匹林,3-5mg/kg,治疗，直到冠状动脉瘤消失在,10,岁前，每年随访应复查,2-DE,和,ECG,如果心脏负荷试验提示心肌缺血或,2-DE,提示冠状动脉狭窄，建议做冠脉造影检查病程第,8,周后不应限制体力活动，但,10,岁以后应隔年做一次心脏负荷试验，根据负荷试验结果决定限制体力活动与否,,,3,、,KD,并发一个或多个巨大冠状动脉瘤、或多个小到中等冠状动脉瘤但无冠状动脉闭塞者，应长期服用阿司匹林（,3-5mg/kg/d,）,+,华法令抗凝治疗,,,至少每,6,个月复查一次,ECG,，每年复查一次超声心电图和胸部,X,光平片大于,10,岁儿童及青少年每年至少做一次运动负荷试验，小于,10,岁儿童，如怀疑心肌缺血应做心脏药物负荷试验若心脏负荷试验或,2-DE,检查提示冠状动脉狭窄，则需冠状动脉造影确诊,,,临床医生根据冠状动脉狭窄程度及心脏缺血表现决定治疗策略，如决定采用常规扩管抗凝治疗或心导管介入治疗。

小于,10,岁儿童不应限制体力活动，大于,10,岁患儿及青少年则不宜参加竞争性体育活动，运动负荷试验提示心肌缺血者娱乐性体育活动亦应受限制,,,KD,并发冠状动脉分支闭塞者，应长期应用阿司匹林（,3-5mg/kg/d,）,+,华法令治疗，并建议服用钙通道阻滞剂，以减少心肌氧耗,,,至少半年复查一次,2-DE,和,ECG,，至少一年做一次长程心电图（,Holter,）和心脏负荷试验如果非侵入性检查及临床发现有心肌缺血，应积极做冠状动脉造影，以决定治疗策略如果新发现心肌局部缺血或呈不稳定型心绞痛，应再次做冠状动脉造影检查,,,该类,KD,病人应限制竞争性体育活动，并根据心脏负荷试验和心肌灌注显像情况决定限制普通体力活动与否,,,No CAA,,·8,周停用阿司匹林,,·,终身随访,q2ys,,,CAA,＜,8mm,不伴狭窄,,·,继续阿司匹林,,·ECG,和,UKG q6m,,·CAA,消失则停用阿司匹林,,·,多处,CAA,行负荷试验,,·,回避发生粥样硬化的危险因素,,CAA,＞,8mm,伴,/,不伴狭窄,,·,阿司匹林,2,～,5mg/kg.d,终身使用,,·,考虑使用华法令,,·ECG,和,UKG q6m,,·,回避发生粥样硬化的危险因素,,·,终身随访,,,,总之，应科学地确定随诊方案，以便早期发现容易诱发心肌梗塞和猝死的高危人群，进行早期干预，从而改善,KD,的长期预后。

具体随访策略尚待进一步探讨和完善,,。