患者病情评估管理.doc

有关印发《患者病情评估管理制度》的告知为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊断行为，保障患者得到规范的同质化服务，现结合医院实际，制定本制度一、定义病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重限度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指引对患者的诊断活动二、目的及意义把握患者的基本现状和诊断服务需求，为制定合适诊断方案提供根据和支持，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改善患者就医体验，并严格实行监管，增进医疗质量与安全质量的全面提高三、评估人员资质对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临床医师，或经医院授权的其她岗位卫生技术人员四、评估重点范畴：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（涉及手术风险评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（涉及手术后评估、转科评估、出院前评估等），特别是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≧30天的患者、31天内再次住院患者、再次手术患者五、评估内容：评估病情描述、诊断措施及效果、风险(手术、操作、药物)、预后等六、评估操作程序门、急诊患者就诊时由接诊医师评估；入院病情评估由一线经治医师及上级医师共同完毕；特殊状况下上级医师未到位时，可由一线经治医师先行评估，上级医师复核后签字确认；住院期间的病情评估、可由一线经治医师一人完毕，上级医师复核后签字确认；出院患者评估由一线经治医师及上级医师共同完毕，手术风险评估按《手术风险评估制度》实行。

护理有关评估按《护理评估制度》、《防备患者坠床与跌倒管理制度》、《压疮管理制度》等制度实行七、评估规定1、评估的原则、格式和评估时限见附件1；2、入院时医师根据患者状况至少进行一种评估，专科患者可使用专科制定的评估表格；3、对于急危重症患者严格执行ICU入、出原则，并根据患者病情变化采用定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调节治疗方案，以保证患者安全；4、医师、护士对患者病情评估的成果，保持沟通，互相印证，为制定医疗、保健、护理诊断方案提供根据和支持，并将评估成果告知患者或其授权委托人附件：1、评估原则、格式和评估时限2、入院患者病情评估表 12月14日 附件1 评估原则、格式和评估时限评估范畴原则或格式评估时限门诊就诊门诊病历接诊时急诊就诊急诊分级接诊时入院一般患者入院患者病情评估表（见附件2）入院8h内急诊患者入院患者病情评估表入院1h内危重病人危重评分、格拉斯哥昏迷评分15min内上级医师初次查房上级医师查房记录入院48h内手术前术前小结手术风险评估表术前讨论术前24h内术前24h内术前72h内麻醉前麻醉前访视记录麻醉前24h内手术后病程记录VTE风险评估术后24h内麻醉后Steard苏醒评分麻醉后访视记录离开苏醒室前离开手术室后48h内输血评估病程记录用血前及用血后阴道分娩病程记录(头盆评估)、高危评分、宫颈评分分娩前转科转出记录转入记录转出前转入24h内住院时间≧7天病程记录或交接班记录、转科记录等住院超7天后24h内住院时间≧30天阶段小结或交接班记录、转科记录等住院超30后24h内病情发生变化病程记录病情变化后即时发生病重、病危上级医师查房记录、疑难病例讨论记录等发生病重、病危后即时发生急救急救记录急救后即时出院前出院小结出院前护理评估入院入院护理评估单按有关制度实行其她护理分级评估、护理记录、压疮高风险患者护理评估表、跌倒/坠床高风险患者护理评估表、烫伤高风险护理评估表、误吸/窒息高风险患者护理评估表、导管高风险患者护理评估表等备注：评估时限不等于有关记录时限,记录时限以《病历书写基本规范》为准。

附件2 入院患者病情评估表基本情况姓 名 性 别 年 龄 科 室 住院号 床 号 入院时间 第 次入院诊 断 入院方式：口步行 口轮椅 口平车 口背入(抱入) 口其她联系人 联系方式 与患者关系 社会保障状况：口城乡居民 口职工医保 口新农合 口自费 口其她基本情况评估营养状况：口良好 口一般 口不良 口严重不良心理状况：口情绪稳定 口情绪不稳定 口焦急 口抑郁药物或食物过敏： 口无 口有： 大小便： 口正常 口异常： 意识状态： 口清晰 口嗜睡 口烦躁 口昏迷 口其她： 自主能力： 口正常 口偏瘫 口截瘫 口全瘫 口其她： 生命体征： T P R BP 体重 病情严重限度：口病危 口病重 口疑难 口一般与否有合并症：口无 口有： 与否需要输血： 口是 口否 口进一步诊治后再决定与否需要全科讨论：口是 口否 口进一步诊治后再决定与否需要院内会诊：口是 口否 口进一步诊治后再决定与否需要外院会诊：口是 口否 口进一步诊治后再决定与否需要转科： 口是 口否 口进一步诊治后再决定与否需要转院： 口是 口否 口进一步诊治后再决定与否属于15天内再次入院： 口否 口是，因素 与否属于再次手术： 口否 口是，因素：口周期或序贯治疗口出院后新发疾病 口原有病情加重或反复 口浮现并发症 口其她风险因素评估心脑血管系统： 口无 口有： 呼 吸 系 统 ： 口无 口有： 消 化 系 统 ： 口无 口有： 神 经 系 统 ： 口无 口有： 其 她： 口无 口有： 其她不良后果及预后：患方注意事项：诊断筹划：评估级别： 口一般 口病重 口病危 处置成果： 口收治 口转院护理级别： 口特级护理 口一级护理 口二级护理 口三级护理收集资料时间： 评估医师签名：上级医师签名：此表留存患者病历。