利尿药在治疗心衰中的临床运用.doc

利尿药在治疗心较中的临床运用利尿药在治疗心衰中的临床运用摘耍：心衰综合征，是大多数心血管疾病的严重阶段和终末结 局，它是一种复杂的临床症候群，一旦起始以后，机体将产生一系列病理生理变化，直接危及患者生命利尿药，通过直接或间接作用于 肾脏，遏制溶质和水的重吸收，减轻水肿症状，改善心功能，进而达 到增加尿量，缓解心衰患者器官功能的目的，因此利尿药是心力衰竭 治疗的基本用药，利尿药在心力衰竭治疗中具有重要地位关键词：利尿药；心辰；临床应用1利尿药的分类根据利尿药的利尿效能可将其分为三种类别［1］,①高效利尿药, 以咲喃苯胺酸、丁苯氧酸、布美他尼等为代表，主要作用部位是髓祥 升支髓质部，能扩张全身小动脉，减少周围血管的阻力②中效利尿 药，以双氢氯曝嗪为代表，主耍作用部位是远曲小管近端，抑制远端 和近端肾小管对钠的再吸收，促进钠离子和水的排出③低效利尿药, 以螺内酯、氨苯喋喘、乙酰哩氨、氨氯毗咪为代表，作用于远曲小管 和集合管，通过保钾利尿或者抑制碳酸酹酶实现利尿作用2利尿药在心衰患者中的运用2. 1利尿药临床运用于治疗心衰的基本原理心衰综合征是一种 复杂的临床症候群，一旦起始以后，机体将产生一系列病理生理变化, 直接危及患者生命［2］。

对于心力衰竭患者，静脉压增高，肾小管重 吸收的增加，醛固酮分泌增多等导致了水钠潴留，导致恶性循环，进 一步加重心力衰竭临床运用利尿药，通过直接或间接作用于肾脏, 遏制溶质和水的重吸收，使患者体内钠离子被排出，减轻水肿症状, 减少静脉回流而减轻肺淤血，降低心室充盈压（即前负荷），从而改 善心功能，从而达到增加尿量，缓解心衰患者器官功能的目的［3］2. 2利尿药临床运用于治疗心力衰竭的重要地位及原因利尿药 自20世纪40年代起即开始应用于心衰的治疗，至今仍具有重要的地 位[4]对于心力衰竭，我国的CHF诊治建议标准治疗：以利尿药为 基础，以ACEI/ARB和B受体阻滞药(BB)为核心，以地高辛为 重要辅助的综合治疗，而在美国的急性失代偿性心力衰竭(ADIIF)注 册登记(ADHERE)中，90%的患者使用了利尿药，由此知利尿药在临 床治疗心力衰竭具有极为重要的地位与任何其他治疗心力衰竭的药 物相比，利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在 数小时或数天内消退，而其他药物如洋地黄，ACEI或B受体阻滞剂 可能需要数周或数月方显效利尿药是唯一能够最充分控制心力衰竭 液体潴留的药物，也是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键。

随着 发展，关于心力衰竭的治疗策略有所改变，其治疗原则由过去的〃强 心利尿扩血管〃为基础的治疗策略，转变为在强心利尿基础上重点阻 滞神经内分泌和活化因子的治疗，以减轻心肌毒害，保护已受损的心 肌细胞，但利尿药在临床应用的重要地位依I 口没有改变2. 3利尿药临床应用于治疗心力衰竭时药物及剂量的选择利尿 药适用于所有有体液储留证据或曾有过体液储留的心力衰竭患者，但 因其种类繁多，使用往往不规范，•且关于如何与其它治疗药物联合应 用更加有效地治疗心力衰竭，各持己见通过调查大量样本的心力衰 竭住院患者利尿剂的使用率、剂量、近儿十年应用变化及其剂量和种 类，在利尿药临床应用于治疗心力衰竭吋药物及剂量的选择有如下儿 占・/\\\ •2. 3. 1对于急性失代偿性心力衰竭(ADIIF),以急性左心衰竭最 为常见，常危及生命，必须紧急施救和治疗对存在显著液体超负荷 的心力衰竭患者，临床即刻静脉使用祥利尿约[5],并且使用祥利尿 药能够有效地紧急抢救治疗ADIIF患者2. 3. 2对于轻度至中度的慢性稳定性心力衰竭患者，临床运用曝 嗪类利尿药，适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能止常的心力衰 竭患者(I类，B级推荐意见)[6]。

通常使用氢氯卩塞嗪25〜100mg/d, 或卩引哒帕胺2. 5~5. Omg/do当表皮生长因子受体(EGFR)低于30ml/ (min • 1. 73m2)吋，认为嗟嗪类利尿药无效，可选用祥利尿药2. 3. 3对于中度及以上慢性心力衰竭患者，临床运用咲塞米治疗[7] o因为咲塞米为短效利尿药，剂量为20~80mg/次,所以需口服2〜3次/d,否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠潴留，造成和 反的效果2. 3. 4对于严重心衰患者，临床运用利尿药治疗的反应不是特别 好，心力衰竭越重，其对利尿药反应越差临床加大剂量利尿效果不 好，但采用中等剂量分多次给药效果较好，并且采用祥利尿药联合 运用嗟嗪类利尿药，二者协同作用[8]加强效果，但是其协同作用有 导致过度利尿及血钾过低危险，应严密监测2. 3.5关于利尿药的剂量在临床应用中，通常从小剂量开始， 并逐渐增加剂量直至尿量增加[9],体重每天减轻0. 5〜1.0kg利尿 药应用的目的是控制体液潴留，一旦病情控制，即可以最小有效剂量 长期维持可Id或隔日1次，甚至1〜2次/w一般需无限期使用 在长期维持期间仍应根据体液潴留情况随时调整剂量，每|_1体重变化 是最可靠的检测指标。

2・4利尿约临床应用于治疗心力衰竭时应严密观察不良反应的出 现[10]电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全等是可能出现 的不良反应，特别在服用剂量大和联合用药时利尿药引起电解质紊 乱的表现为低钠、低钾、低镁血症，诱发心律失常；过量利尿药可降 低血压，损伤肾功能，引起症状性低血压，导致心力衰竭进一步恶化； 大药量祥利尿药及和其他耳毒性的药物(氨基糖甘类)联用吋，利 尿药的峰值浓度和耳毒性的关系非常密切大多数慢性心力衰竭患者 需要长期维持利尿药治疗，在利尿药治疗的同时，应适当限制钠盐的 摄入量参考文献：⑴李一石•利尿剂治疗心力衰竭的现状[J]•中国循环杂志，2006, 8, 21 (4)： 243-247.[2] Peacock WF, Costanzo MR, De Marco T, et al. Impact of intravenousloop diuretics on outcomes of patients hospitalized with acuted ecompensated heart failure： in sigh ts from the ADHERE registry[J].April, 2009, 7 (11) 113： 12-19.[3] 刘关松•慢性心力衰竭的诊治[J]•安庆医学，2007, 28 (1)：51-53.[4] Asare K, Management of Loop Diuretic Resistance in the Intensive Care Unit[J]Am J Health Syst Pharm, 2009, Jan. 66(12)： 1635-1640.[5] 张益民，李幼姬•急性失代偿性心力衰竭患者中利尿药的使用 [J]・中国中西医结合肾病杂志,2011, 6, 12 (6)： 481-482.[6] Christ M, Grimm W. Maisch B. Significance of aldosterone antagonist therapy Internist (Bed), Mar.2004, 45(3)： 347-354.[7] 孙萍萍•浅析利尿药的应用问题[J]・医学信息,2010, 1(12)： 3601-3602.[8] Testani J M, Chen J, McCauley B D, et al. PotentialEffects of Aggressive Decongestion During the Treatment of Decompensated, Heart Failure on Renal Function and Survival[J]May. 2010, 122： 265-272.[9] 陈鲁元•利尿药在急、慢性心力衰竭中应用的策略[J].岭南心 血管病杂志，2012, 5, 18 (3)： 213-216・[10] 郝玉明•利尿药在心力衰竭患者中的合理应用[J] •临床药物 治疗杂志，2011, 9, 5： 31-35.编辑/哈涛。