新版住院医疗险及意外医疗险常见问题.pdf

新版住院医疗险及意外医疗险 Q﹠A 新版住院医疗险及意外医疗险 Q﹠A Q1：此次新版涉及哪些产品？ A1：根据监管规定：1、 “新型农村合作医疗保险”纳入“社会医疗保险”范畴；2、费用型 医疗保险产品必须根据被保险人是否拥有公费医疗、 社会医疗保险的不同情况， 在保险条款、 费率等方面予以区别对待 基于以上两点，此次调整了住院医疗险的社保定义，重新开发了新版意外医疗险，涉及产品 明细详见下表： 老产品 老产品 名称 名称 老产品老产品 代码 代码 新产品 新产品 名称 名称 新产品 新产品 代码 代码 平安附加意外伤害医疗 保险（A） 527 平安附加意外伤害医疗 保险（2008） 519 平安附加意外伤害医疗 保险（B） 528 平安附加无忧意外伤害 医疗保险（A） 529 改造 改造 产品 产品 平安附加无忧意外伤害 医疗保险 524 平安附加无忧意外伤害 医疗保险（B） 530 平安附加住院费用医疗保险（A）（险种代码：507） 平安附加住院费用医疗保险（B）（险种代码：508） 平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）（险种代码：521） 调整 调整 产品 产品 平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）（险种代码：522） Q2：产品的变化点有哪些？ A2：改造产品和调整产品的变化点如下： 概要 概要 说明 说明 区分社保与非社保条款 A 款： 不享有社保\公费医疗的人群； B 款： 享有社保\公费医疗的人群 实行差别费率 A 款：与原产品费率保持一致； B 款：费率是 A 款费率的 90%。

提供保证续保 提供 5 年保证续保 B 款主要责任 理赔时具有社保身份： 意外医疗保险金计算方法同意外医疗 08， 均为 =MIN(实际费用-100，实际费用-已 取得补偿，给付限额)； 理赔时不具有社保身份： 意外医疗保险金 =MIN[(实际费用 -100)*80%，（实际费用-已取得补偿） *80%，给付限额] 改造改造 产品产品 变化点变化点 社保采用新定义 新农合纳入社保范畴，即社会医疗保险包 括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本 医疗保险、特困居民医疗救助、新型农村新型农村 合作医疗合作医疗等政府举办的基本医疗保障项 目 变化点变化点 产品条款变化 新农合纳入社保范畴，即社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城 镇居民基本医疗保险、特困居民医疗救助、新型农村合作医疗新型农村合作医疗等政府举 办的基本医疗保障项目 调整调整 产品产品 不变点不变点 产品责任、费率、名称、代码、规则、佣金均不变 Q3：新版产品何时上市？ A3：2010 年 3 月 20 日 Q4：新版意外医疗险产品 A 款如何进行理赔？ A4：意外医疗保险金计算方法与意外医疗 08 一致，均为=MIN(实际费用-100，实际费用-已 取得补偿，给付限额1)。

Q5：新版意外医疗险产品 B 款如何进行理赔？ A5：分为两种情况： 第一，若发生保险事故时，被保险人仍享有社保\公费医疗保障：意外医疗保险金 =MIN(实 际费用-100，实际费用-已取得补偿，给付限额)； 第二，若发生保险事故时，被保险人不享有社保\公费医疗保障：意外医疗保险金 =MIN[(实 际费用-100)*80%， （实际费用-已取得补偿）*80%，给付限额] 案例： 案例： 李先生，30 岁，一类职业，购买意外医疗（B）10000 元，合同生效半年后，因遭受意外伤 害进行治疗，社保赔付范围内合理且必要的医疗费用支出为 8000 元： 若发生事故时，李先生仍享有社保\公费医疗保障： 一、本年度已从平安获得意外医疗保险赔付 3000 元 意外医疗保险金=MIN（8000-100，8000-0，10000-3000）=7000 二、本年度未从平安获得意外医疗保险赔付 （1）且理赔时获得社保\公费医疗报销 5000 元 意外医疗保险金=MIN（8000-100，8000-5000，10000-0）=3000 元 （2）且理赔时获得社保\公费医疗报销 5000 元，其他渠道补偿 2000 元 意外医疗保险金=MIN（8000-100，8000-5000-2000，10000-0）=1000 三、若发生事故时，李先生不享有社保\公费医疗保障： 理赔时获得其他渠道补偿 3000 元，可获得赔付 意外医疗保险金= MIN((8000-100)*80%,(8000-3000)*80%,10000-0)=4000 元 Q6：新版产品上市后，投保旧版产品的客户有何影响？ A6：对于投保了旧版住院费用（A）或健享人生（A）的新农合客户，可以选择转换新版住院 费用（B）或健享人生（B） ，也可以选择保留原产品；对于投保了旧版意外医疗 08 或无忧意 外医疗的客户，可以选择退旧买新，也可以选择保留原产品。

Q7：在投保新版产品时，投保书的填写有何变化？ A7：根据产品变化，总公司将对旧版投保书进行修改，但考虑到目前旧版投保书还有很多存 量，对于在投保时仍使用旧版投保书的情况作如下处理： 1、划掉投保书第 2 页中社保定义，即“此处所称的社会医疗保险指目前国内城镇居民按照 国家有关规定参加的社会医疗保险，不包括农村合作医疗” ； （如图 1） 1 给付限额=保险金额—本年度已赔付金额 图 1 图 1 2、客户投保新版意外医疗险产品时，不要在“一年期意外险”栏目中勾选，在该栏目上方 附加险栏目中填写 （如图 2） 图 2 图 2 Q8：新版医疗险上市，电子投保书有何变化？ A8：为配合新产品上市，电子投保书有所变化：删除了社保定义 （如图 3） 图 3 图 3 Q9：投保新版医疗险时，金领界面有何变化？ A9：投保新版医疗险时，金领界面有以下变化： 不要在此处勾选不要在此处勾选意外医疗意外医疗 08 若客户投保新版意外若客户投保新版意外医疗险医疗险，，在此处在此处填写填写 请 手 工 划请 手 工 划掉掉 删除了此处原有的社保定删除了此处原有的社保定义义，， （1） 对 507、 521、 527 这几个险种。

在投保信息对话框的“险种名称…”之上增加文字“社 会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗 救助等政府举办的基本医疗保障项目 对于不享有社会医疗保险的客户请购买 A 款 ”其中 “新型农村合作医疗” 、 “不享有”为红色字体 （2）对于 508、522、528 这几个险种，在投保信息对话框的“险种名称之上增加文 字“社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险、 新型农村合作医疗、 医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目 对于享有社会医疗保险的客户请购买 B 款 ”其 中“新型农村合作医疗” 、 “不享有”为红色字体 （3）对 529、530附加无忧意外伤害医疗险处默认勾选 B 款，后面文字修改为“若不享有 社保请选 A 款” 其中“社保”请加下滑线， 用户点击此处弹出对话框“社会医疗保险包括 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办 的基本医疗保障项目其中“新型农村合作医疗” 、 “社保”为红色字体 Q10：投保规则有何变化？ A10：新版意外医疗险放开了五、六级职业人群投保限制，保证续保期间被保险人职业类别 变更为 7 类及以上，按照 6 类职业收费。