全科医学中的儿童保健.ppt

全科医学中的儿童保健全科医学中的儿童保健复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院全科医学科全科医学科寿涓寿涓绪论绪论¡儿科学的定义儿科学的定义 儿科学是研究胎儿至青少年各年龄期中，如何促进身心健康儿科学是研究胎儿至青少年各年龄期中，如何促进身心健康和防治疾病的医学学科和防治疾病的医学学科¡儿科学的特点儿科学的特点 患病种类特异性，与成人不同，各年龄组不同患病种类特异性，与成人不同，各年龄组不同 临床表现特殊性，变化快，表达差，定位不明确临床表现特殊性，变化快，表达差，定位不明确 治疗讲究全面性，护理和支持疗法不可忽视，给药量需按体治疗讲究全面性，护理和支持疗法不可忽视，给药量需按体重计算重计算 预后预后 处于生长发育阶段，修复能力强，如治疗得当，预后理处于生长发育阶段，修复能力强，如治疗得当，预后理想想 预防预防 有时是唯一有效手段有时是唯一有效手段绪论绪论¡儿童保健工作的目标儿童保健工作的目标 根据儿童生长发育特点，提供医疗、预根据儿童生长发育特点，提供医疗、预防和保健服务，降低疾病发生率和死亡防和保健服务，降低疾病发生率和死亡率，促进儿童身体全面发展率，促进儿童身体全面发展小儿年龄分期及各期保健重点小儿年龄分期及各期保健重点¡胎儿期胎儿期 自妊娠开始到出生为胎儿期。

加强孕期保健，指导自妊娠开始到出生为胎儿期加强孕期保健，指导孕妇定期产前检查孕妇定期产前检查¡新生儿期新生儿期 自出生到满自出生到满28天新生儿家庭访视，由社区医师完天新生儿家庭访视，由社区医师完成，一看二问三查四指导成，一看二问三查四指导 初访初访 出院后出院后2～～3天内天内 复访复访 出生后出生后2周时进行周时进行 满月访视满月访视 出生后出生后28～～30天内进行天内进行小儿年龄分期及各期保健重点小儿年龄分期及各期保健重点¡婴儿期婴儿期 自自出出生生到到满满1岁岁此此期期生生长长发发育育迅迅速速，，抵抵抗抗力力较较低低需需注注意意合合理理喂喂养养；；适适时时添添加加辅辅食食；；鼓鼓励励户户外外运运动动；；定期体检；完成计划接种定期体检；完成计划接种¡幼儿期幼儿期 1周周岁岁以以后后到到满满3周周岁岁之之前前此此期期动动作作、、语语言言、、认认知知发发展展很很快快需需注注意意由由计计划划地地开开展展早早期期教教育育，，避避免免意意外伤害外伤害小儿年龄分期及各期保健重点小儿年龄分期及各期保健重点¡学龄前期学龄前期 3周周岁岁以以后后到到6～～7岁岁入入小小学学前前。

此此期期智智力力发发展展快快，，是是性性格格形形成成的的关关键键时时期期加加强强学学前前教教育育；；每每年年1～～2次次体体检检，，注注意意视视力力和口腔牙齿卫生和口腔牙齿卫生¡学龄期学龄期 从从小小学学起起到到青青春春期期开开始始之之前前正正确确教教育育，，合合理理引引导导，，预预防防意意外事故的发生外事故的发生¡青春期青春期 从从第第二二性性征征出出现现到到生生殖殖功功能能基基本本发发育育成成熟熟、、身身高高停停止止增增长长的的时期注意青春期教育时期注意青春期教育儿童生长发育儿童生长发育¡体格发育规律体格发育规律1.生长发育的连续性生长发育的连续性 生长发育是个有阶段的连续过程，生长发育是个有阶段的连续过程，7个时期；不同时个时期；不同时期的生长速度并不相同，呈现波浪式的生长身高期的生长速度并不相同，呈现波浪式的生长身高和体重的增长呈现出和体重的增长呈现出2个高峰期个高峰期2.各系统器官发育的不平衡性各系统器官发育的不平衡性 各系统器官的发育速度快慢不一，神经系统发育较各系统器官的发育速度快慢不一，神经系统发育较早，生殖系统发育较晚，淋巴系统先快后慢同一早，生殖系统发育较晚，淋巴系统先快后慢。

同一系统中各器官发育也不同步系统中各器官发育也不同步儿童生长发育儿童生长发育¡体格发育规律体格发育规律3.生长发育的一般规律生长发育的一般规律 由上到下由上到下 由近到远由近到远 由粗到细由粗到细 由简单到复杂由简单到复杂 由低级到高级：观察、感觉、认知由低级到高级：观察、感觉、认知→记忆、思维、记忆、思维、分析、判断分析、判断影响生长发育的因素影响生长发育的因素¡遗传因素遗传因素¡性别因素性别因素¡内分泌因素内分泌因素¡环境因素环境因素体格发育指标体格发育指标¡体重：身体各部分重量的总和体重：身体各部分重量的总和1.生理性体重下降生理性体重下降 出现于生后出现于生后1周，约暂时性下降周，约暂时性下降3％～％～9％；一％；一般生后般生后10天恢复至出生体重天恢复至出生体重2.增长规律增长规律 年龄越小，增长越快年龄越小，增长越快 2个高峰：出生至个高峰：出生至6个月个月 青春期青春期体格发育指标体格发育指标¡身高：头顶到足底的垂直长度身高：头顶到足底的垂直长度¡与身高相关的指标与身高相关的指标 上部量：从头顶至耻骨联合上缘的长度，代表头及上部量：从头顶至耻骨联合上缘的长度，代表头及脊柱的生长脊柱的生长 下部量：自耻骨联合上缘至足底的长度，代表下肢下部量：自耻骨联合上缘至足底的长度，代表下肢长骨的生长长骨的生长 坐高：头顶到坐骨结节的垂直长度，代表头和脊柱坐高：头顶到坐骨结节的垂直长度，代表头和脊柱的生长的生长 身高的增长规律与体重增长相似身高的增长规律与体重增长相似体格发育指标体格发育指标¡头围：自眉弓上方最突出经枕后结节绕头一头围：自眉弓上方最突出经枕后结节绕头一周的长度周的长度 出生平均头围出生平均头围34cm；前半年增长约；前半年增长约8cm，至，至6个月个月42cm；后半年增长约；后半年增长约4cm，至，至1周岁周岁46cm；；2周岁周岁48cm；；5周岁周岁50cm；；15周岁周岁54～～58cm 头围过大：有无脑积水；头围过小：提示脑头围过大：有无脑积水；头围过小：提示脑发育迟缓发育迟缓体格发育指标体格发育指标¡胸胸围围：：乳乳头头下下缘缘经经肩肩胛胛骨骨下下缘缘一一周周的的长长度度 出出生生时时胸胸围围小小于于头头围围；；1周周岁岁胸胸围围等等于于头头围围，，约约46cm；；以以后后胸胸围围超超过过头头围围，，差值约等于小儿岁数减差值约等于小儿岁数减1体格发育指标体格发育指标¡骨骼的发育骨骼的发育 颅颅骨骨：：颅颅缝缝，，出出生生时时可可略略微微分分开开，，3～～4个个月月闭闭合合；；后后囟囟，，出出生生时时已已闭闭合合或或接接近近闭闭合合，，最最迟迟出出生生后后6～～8周周闭闭合合；；前前囟囟，，1～～岁岁闭闭合合，，最最迟不超过迟不超过2岁岁 前囟早闭：小头畸形前囟早闭：小头畸形 前囟晚闭：脑积水、佝偻病、呆小病前囟晚闭：脑积水、佝偻病、呆小病体格发育指标体格发育指标¡骨骼的发育骨骼的发育 脊柱：脊柱的增长反映椎骨的发育脊柱：脊柱的增长反映椎骨的发育 发发育育规规律律：：新新生生儿儿的的脊脊柱柱是是直直的的，，没没有有生生理理弯弯曲曲；；3个个月月时时出出现现第第一一个个弯弯曲曲即即颈颈部部前前凸凸；；6个个月月时时出出现现第第二二个个弯弯曲曲－－胸胸部部脊脊柱柱后后凸凸；；1岁岁时时出出现现第第三三个个弯弯曲曲－－腰腰部部脊脊柱柱前前凸凸；；6～～7岁时韧带发育完善，弯曲被固定岁时韧带发育完善，弯曲被固定体格发育指标体格发育指标¡骨化中心的发育骨化中心的发育1.腕部骨化中心发育顺序：腕部骨化中心发育顺序： 3～～4M：头、钩骨：头、钩骨 2～～3y：三角骨：三角骨 3～～5y：月骨及大、小多角骨：月骨及大、小多角骨 5～～6y：舟骨：舟骨 9～～10y：豆状骨：豆状骨 6～～8y：尺骨远端骨化中心：尺骨远端骨化中心岁以前腕部骨化中心数约为其岁数加岁以前腕部骨化中心数约为其岁数加1；骨龄为正常儿出现相；骨龄为正常儿出现相应数目骨化中心的年龄应数目骨化中心的年龄体格发育指标体格发育指标¡牙齿的发育牙齿的发育1.出出生生后后４４～～１１００个个月月开开始始出出乳乳牙牙（（平平均均６６个个月月）），，若若１１２２个个月月仍仍不不出出牙牙可可视视为为异异常常。

2y以以内内小小儿儿乳乳牙牙总数等于月龄减总数等于月龄减4或或6一般在2～出齐，共～出齐，共20颗颗2.出出牙牙顺顺序序：：下下牙牙先先于于上上牙牙，，由由前前向向后后，，即即下下中中切切牙牙、、上上切切牙牙、、上上侧侧切切牙牙、、下下侧侧切切牙牙、、第第1乳乳磨磨牙牙、、尖尖牙牙、、第第2乳磨牙乳磨牙 注注：：6y以以后后乳乳牙牙脱脱落落换换恒恒牙牙，，换换牙牙顺顺序序与与出出牙牙顺顺序序大致相同大致相同生长发育评价生长发育评价¡常用评价方法常用评价方法¡单项分级评价法单项分级评价法¡生长发育曲线图评价法生长发育曲线图评价法¡指数法指数法¡相关法相关法¡标准差计分法标准差计分法 SDS是是用用受受检检儿儿童童的的某某项项指指标标实实测测值值与与参参考考值值之之间间差差值值和和相相应应的的标标准准差差相相比比，，所所得得比比值值即即为为SDS值值代代表表的的是是该该儿儿童童体体格格发发育育水水平平和和所所处处的的位位置置一一般般SDS值在正负值在正负2以内为正常范围以内为正常范围 生长发育偏离生长发育偏离¡低体重低体重¡轻度：体重在同龄儿童年龄别体重中位轻度：体重在同龄儿童年龄别体重中位数减数减1～～2SD之间之间¡中重度：为中位数减中重度：为中位数减2SD生长发育偏离生长发育偏离¡肥胖症肥胖症¡肥胖：体重超过身高标准体重的肥胖：体重超过身高标准体重的20％％¡轻轻度度肥肥胖胖：：体体重重超超过过身身高高标标准准体体重重的的20％％～～29％％¡中中度度肥肥胖胖：：体体重重超超过过身身高高标标准准体体重重的的30％％～～49％％¡重度肥胖：体重超过身高标准体重的重度肥胖：体重超过身高标准体重的50％％生长发育偏离生长发育偏离¡矮身材矮身材¡轻度矮身材：年龄别身高在同龄儿身高轻度矮身材：年龄别身高在同龄儿身高中位数减中位数减¡中重度矮身材：为中位数减中重度矮身材：为中位数减2SD以下以下生长发育系统的监测生长发育系统的监测¡定义定义¡生长监测：对个体儿童的体重进行定期连续生长监测：对个体儿童的体重进行定期连续的测量，并将测量结果记录在生长发育图中，的测量，并将测量结果记录在生长发育图中，观察分析其体重曲线在生长发育图中的走向观察分析其体重曲线在生长发育图中的走向¡目的：早期发现生长缓慢现象，及时分析原目的：早期发现生长缓慢现象，及时分析原因，采取相应的干预措施，促使小儿充分生因，采取相应的干预措施，促使小儿充分生长长生长发育系统的监测生长发育系统的监测¡监测的内容和实施方法监测的内容和实施方法1.定期、连续、准确地测量个体儿童的体重定期、连续、准确地测量个体儿童的体重 新生儿期：出生体重、生后新生儿期：出生体重、生后14d、生后、生后28d 1～～6M：每月：每月1次次 7～～12M：每：每2月月1次次 13～～36M：每：每3月月1次次生长发育系统的监测生长发育系统的监测¡监测的内容和实施方法监测的内容和实施方法2.在生长发育图中描记小儿的体重曲线在生长发育图中描记小儿的体重曲线3.评估小儿的体重曲线在生长发育图中的走向、评估小儿的体重曲线在生长发育图中的走向、分析曲线变化的原因分析曲线变化的原因4.根据监测儿体重曲线变化的形式及变化原因，根据监测儿体重曲线变化的形式及变化原因，指导家长采取相应的干预措施指导家长采取相应的干预措施儿童生长发育儿童生长发育¡感知觉发育感知觉发育¡运动功能发育运动功能发育¡语言发育语言发育小儿喂养及营养小儿喂养及营养1.婴儿喂养婴儿喂养¡母乳喂养：是出生至母乳喂养：是出生至6个月婴儿的最佳喂养方个月婴儿的最佳喂养方式式¡母乳喂养的优点母乳喂养的优点¡母乳喂养的方法母乳喂养的方法¡全科医师应在社区工作环境中提倡并指导母全科医师应在社区工作环境中提倡并指导母乳喂养乳喂养小儿喂养及营养小儿喂养及营养1.婴儿喂养婴儿喂养¡人工喂养人工喂养¡乳类的选择乳类的选择¡人工喂养方法及原则人工喂养方法及原则¡混合喂养混合喂养¡辅食添加原则：循序渐进，在婴儿健康、消化功能辅食添加原则：循序渐进，在婴儿健康、消化功能正常时添加。

由正常时添加由1种到多种；由稀到干；由细到粗；种到多种；由稀到干；由细到粗；由少到多由少到多 辅食添加是否得当，可通过观察婴儿的粪便判断辅食添加是否得当，可通过观察婴儿的粪便判断 小儿喂养及营养小儿喂养及营养2.幼儿及学龄前儿童的膳食安排幼儿及学龄前儿童的膳食安排¡合理的膳食制度合理的膳食制度¡膳食安排原则膳食安排原则 各种营养素和热量的摄入应满足各阶段儿童的各种营养素和热量的摄入应满足各阶段儿童的生理需要生理需要 食物品种多样化食物品种多样化 注意烹调和合理餐点搭配注意烹调和合理餐点搭配 食物的性质应适合小儿消化功能食物的性质应适合小儿消化功能计划免疫计划免疫¡卡介苗卡介苗¡脊髓灰质炎疫苗脊髓灰质炎疫苗¡百白破百白破¡麻疹疫苗麻疹疫苗¡乙脑疫苗乙脑疫苗¡流脑疫苗流脑疫苗¡乙肝疫苗乙肝疫苗计划免疫计划免疫¡自动免疫自动免疫¡被动免疫被动免疫¡自动免疫自动免疫¡特异抗原有特异抗原有3类：菌苗、疫苗、类毒素类：菌苗、疫苗、类毒素¡菌苗：死菌苗（灭活）百日咳菌苗、流脑菌菌苗：死菌苗（灭活）百日咳菌苗、流脑菌苗；活菌苗（减毒）卡介苗苗；活菌苗（减毒）卡介苗¡疫苗：灭活疫苗疫苗：灭活疫苗 乙脑、乙肝；减毒活疫苗乙脑、乙肝；减毒活疫苗 麻疹、脊髓灰质炎麻疹、脊髓灰质炎¡类毒素：白喉、破伤风类毒素：白喉、破伤风¡被动免疫被动免疫 胎盘球蛋白、丙种球蛋白、全血、免疫胎盘球蛋白、丙种球蛋白、全血、免疫血清、破伤风抗毒素、白喉抗毒素血清、破伤风抗毒素、白喉抗毒素预防接种的反应预防接种的反应¡局局部部反反应应：：为为正正常常现现象象，，数数小小时时至至24小小时时左左右右出出现现，，2～～3天天内内消消退退。

卡卡介介苗苗特特殊殊，，2个个月月左右左右¡全全身身反反应应：：轻轻度度，，疲疲倦倦、、头头昏昏、、全全身身不不适适，，无无需需处处理理；；重重度度，，头头痛痛、、发发热热、、寒寒战战、、呕呕吐吐、、腹泻等，对症处理腹泻等，对症处理¡异异常常反反应应：：晕晕厥厥、、过过敏敏性性休休克克、、皮皮疹疹、、变变态态反反应应性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎等等为为严严重重病病理理反反应应，，需需慎慎重处理重处理预防接种的禁忌症预防接种的禁忌症¡一般禁忌症一般禁忌症¡生理状态下：妊娠期妇女、某种传染病流行生理状态下：妊娠期妇女、某种传染病流行季节、近季节、近6周曾注射过丙球或其他被动免疫制周曾注射过丙球或其他被动免疫制剂者剂者¡病理状态下：发热、患急性传染病期间、过病理状态下：发热、患急性传染病期间、过敏体质、严重慢性病、严重营养不良敏体质、严重慢性病、严重营养不良预防接种的特殊禁忌症预防接种的特殊禁忌症¡活疫苗：免疫缺陷病、恶性肿瘤、长期服用活疫苗：免疫缺陷病、恶性肿瘤、长期服用肾上腺皮质激素、抗代谢药及免疫抑制剂者肾上腺皮质激素、抗代谢药及免疫抑制剂者禁忌接种禁忌接种¡百白破混合疫苗：既往有神经系统疾患者、百白破混合疫苗：既往有神经系统疾患者、肾炎恢复期及慢性肾炎者禁用肾炎恢复期及慢性肾炎者禁用¡卡介苗：患有湿疹、化脓性中耳炎或严重皮卡介苗：患有湿疹、化脓性中耳炎或严重皮肤病者禁用肤病者禁用¡脊髓灰质炎减毒活疫苗：严重腹泻者缓用脊髓灰质炎减毒活疫苗：严重腹泻者缓用新生儿生理特点及护理新生儿生理特点及护理¡生理特点生理特点¡护理：适宜的环境温度护理：适宜的环境温度 22～～26摄氏度摄氏度 保持室内空气良好保持室内空气良好 每日洗浴，保持皮肤清洁每日洗浴，保持皮肤清洁 衣服柔软衣服柔软 皮肤皱褶处保持清洁干燥皮肤皱褶处保持清洁干燥 每次大、小便后温水擦洗臀部，防尿布疹每次大、小便后温水擦洗臀部，防尿布疹 脐部每日用脐部每日用75％酒精擦试％酒精擦试 保持口腔卫生保持口腔卫生 接触新生儿者注意个人卫生、奶具消毒接触新生儿者注意个人卫生、奶具消毒 社区各年龄小儿常见症状及处理社区各年龄小儿常见症状及处理¡新生儿期常见症状及处理新生儿期常见症状及处理¡新生儿黄疸新生儿黄疸¡新生儿呕吐新生儿呕吐¡新生儿脐炎新生儿脐炎¡新生儿尿布皮炎新生儿尿布皮炎新生儿黄疸新生儿黄疸¡生理性黄疸生理性黄疸 时间：生后时间：生后2～～3d出现，出现，5～～7d达高峰，达高峰，2w左右消退，早产儿左右消退，早产儿3～～4w消退消退 胆红素峰值：足月儿小于胆红素峰值：足月儿小于μmol/L，早，早产产儿小儿小于于256.5 μmol/L 结结合胆合胆红红素：小于素：小于μmol/L 无需特殊治无需特殊治疗疗新生儿黄疸新生儿黄疸¡病理性黄疸病理性黄疸¡生生后后24h内内出出现现，，持持续续时时间间2w以以上上，，血血清清胆胆红红 素素 大大 于于 ～～ μmol/L，， 结结 合合 胆胆 红红 素素 大大 于于26μmol/L；；黄黄疸疸进进行行性性加加重重，，胆胆红红素素每每日日上上升大于升大于85μmol/L；或黄疸消退后又重新出；或黄疸消退后又重新出现现¡病病因因：：溶溶血血、、母母乳乳性性黄黄疸疸、、新新生生儿儿肝肝炎炎、、先先天天性性胆胆道道闭闭锁锁、、肠肠道道闭闭锁锁、、地地中中海海性性贫贫血血、、严严重感染等重感染等母乳性黄疸母乳性黄疸¡母乳喂养、生长发育良好、无感染征象母乳喂养、生长发育良好、无感染征象¡除外其他原因引起的黄疸除外其他原因引起的黄疸¡停母乳喂养停母乳喂养3～～5d后黄疸消退后黄疸消退50％以上，％以上，继续母乳喂养，黄疸往往历时继续母乳喂养，黄疸往往历时1～～2M自自然消退然消退¡极少发生胆红素脑病极少发生胆红素脑病新生儿呕吐新生儿呕吐¡病史：呕吐发生时间、呕吐方式、呕吐物性病史：呕吐发生时间、呕吐方式、呕吐物性状及伴随症状等状及伴随症状等¡体检：腹部体征、有无发热、皮肤及脐部有体检：腹部体征、有无发热、皮肤及脐部有无感染灶、有无中枢神经系统症状、体征无感染灶、有无中枢神经系统症状、体征¡治疗：病因治疗治疗：病因治疗 病因不明或病情严重者，及时转诊病因不明或病情严重者，及时转诊婴儿期常见症状及处理婴儿期常见症状及处理¡婴儿哭吵婴儿哭吵¡便秘便秘¡婴儿腹泻婴儿腹泻¡发热发热¡惊厥惊厥¡贫血贫血¡多汗多汗婴儿腹泻婴儿腹泻¡生理性腹泻生理性腹泻¡辅食添加不当辅食添加不当¡细菌性肠炎细菌性肠炎¡病毒性肠炎病毒性肠炎¡治疗治疗 对症、支持治疗；腹泻严重，出现脱水、全对症、支持治疗；腹泻严重，出现脱水、全身中毒症状时，立即静脉补液并转诊身中毒症状时，立即静脉补液并转诊发热发热¡病因诊断病因诊断¡治疗原则治疗原则1.一般治疗：休息、多饮水，松解衣服，物理一般治疗：休息、多饮水，松解衣服，物理降温降温2.药物治疗药物治疗3.病因治疗病因治疗4.病因不明、高热伴明显中毒症状、短时期内病因不明、高热伴明显中毒症状、短时期内随访治疗无效者及时转诊随访治疗无效者及时转诊惊厥惊厥¡常见病因常见病因 热性惊厥：高热惊厥、颅内感染热性惊厥：高热惊厥、颅内感染 非热性惊厥：非热性惊厥：VitD缺乏性手足搐搦症、颅脑缺乏性手足搐搦症、颅脑损伤、癫痫等损伤、癫痫等¡治疗治疗¡转诊：经一般治疗无好转、惊厥持续状态、转诊：经一般治疗无好转、惊厥持续状态、反复发作的惊厥、疑有颅脑感染、颅脑损伤反复发作的惊厥、疑有颅脑感染、颅脑损伤及癫痫者立即转诊及癫痫者立即转诊贫血贫血¡定义：新生儿定义：新生儿 Hb小于小于145g/L 1～～4M Hb小于小于90g/L 4～～6M Hb小于小于100g/L 6M～～6y Hb小于小于110g/L 6y～～14y Hb小于小于120g/L贫血贫血¡病因病因 营养性贫血营养性贫血 遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 红细胞葡萄糖－红细胞葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症－磷酸脱氢酶缺乏症 珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血幼儿期常见症状及处理幼儿期常见症状及处理¡厌食厌食¡咳嗽咳嗽¡出疹性疾病出疹性疾病¡颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大¡意外事故意外事故出疹性疾病出疹性疾病¡常见的有：麻疹、风疹、水痘、猩红热、常见的有：麻疹、风疹、水痘、猩红热、幼儿急疹幼儿急疹¡皮疹特点、形态、出疹顺序皮疹特点、形态、出疹顺序¡怀疑传染性疾病者，及时隔离患儿怀疑传染性疾病者，及时隔离患儿颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大¡淋巴结炎淋巴结炎¡颈淋巴结结核颈淋巴结结核¡传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症¡恶性肿瘤恶性肿瘤¡学龄前期常见症状急处理学龄前期常见症状急处理 多动症多动症 水肿水肿¡学龄期及青春期常见问题及处理学龄期及青春期常见问题及处理 谢谢 谢！谢！。