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4583 非计划再次手术评审改进第四章：医疗质量安全管理与持续改进五、手术治疗管理与持续改进评审标准编号：4.5．8.34.5.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适 用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标 ,,加强围手术 期管理,保障患者安全,建立“非计划再次手术”与“手术并发症” 监测、原因 分析、反馈、改进、控制体系4.5.8．3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系 ★(C )1、 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程2、 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标3、 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据4、对临床手术科室医师与护理人员培训B )职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改 A )有效控制非计划再次手术，持续改进有成效C： 注：有“非计划再次手术”相关管理制度与流程;将控制“非计划再次手术” 作为对手术科室质量评价的重要指标；把“非计划再次手术”指标作为对手术医 师资格评价、再授权的重要依据附:非计划再次手术管理制度与流程;“非计划再次手术”管理流程图;非计划 再次手术审批表;非计划再次手术上报表非计划再次手术管理规定临；床科室医疗质 量安全管理目标考核标准;手术医师能力评价与再授权制度及程序;培训记录表。

B注:职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改 附：职能部门监管记录表A：注：有效控制非计划再次手术，持续改进有成效附：4583 非计划再次手术评审改进非计划再次手术管理制度与流程为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划 再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率,特制定本制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划 外再次手术,原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施 行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进 行再次手术二、非计划再次手术由科室和医务科协作管理，医务科负责再次手术病例的 监控，定期落实、督导非计划再次手术的管理，质量管理委员会负责组织再次手 术调查、评估，制定有针对性的干预措施三、科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》，术 前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估四、实施非计划再次手术时,科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》 , 并主动上报医务科择期手术需在术前 1 天上报，急诊手术需在术前口头上报并 在术后 2 小时内书面上报。

审批表原则上由首次手术的术者填写,由科室负责人或 上级医师、分管院长签字确认非工作时间包括节假日的急诊手术,须经科主任审 核同意,必要时报告院领导科室须将《非计划再次手术审批表》于次日 ,逢周末 或节假日后的首个工作日报送医务科医务科在接到审批表后即刻通告质量管理 委员会，由质量管理委员会责成有关科室在 5 个工作日内对非计划再次手术进行 调查、评估,并将评估结果反馈医务科五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估 处置预案及医患沟通方案六、手术科室按要求记录非计划再次手术非计划再次手术术后，手术科室 必须上报《非计划再次手术上报表》,对再次手术原因进行分析,并提出整改措施七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或 不充分而出现的纠纷八、医院将对 非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要 指标，对非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据 一年内出现两次及以上的非计划再次手术,手术医生将给予降级授权的处罚九、本制度自下发之日起执行附件：一、非计划再次手术管理流程附件：二、非计划再次手术审批表附件：三、非计划再次手术上报表附件一：非计划再次手术”管理流程图科室上报《非计划再次手术审批表》 「 i f1医务科护理部院长持续信息发布科室总结持续改进—二 必要时4583 非计划再次手术评审改进附件二: 非计划再次手术审批表科室: 姓名性别年龄住 院 号病情摘要报告医师：年 月曰第一次手术 情况手术名称手术时间麻醉方式手术医师再次手术的 原因和目的再次手术名称再次手术 准备情况科室意见：科主仟签字：年 月 日医务科意见：医务部主任 签字：年 月 日科室： 姓名科室住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间整改措施科主任签名 主管医师签名：填写日期:注：此表一式两份,一份留存科室,一份上交医务科。

双古中心卫生院非计划再次手术管理规定一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次 手术，包括医源性因,素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非 医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术二、非计划再次手术由科主任组织全科讨,必论要时进行全院会诊,讨论的内容包括病 情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置,预记案录内容暂放在疑难病例讨论本中三、 实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务期手术术前24小时上报 医务科,报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手 术医师等）,再次手术的原因和目的、再次手术准备情（包况括术前准备采取的措,施术中及 术后可能出现的问题及处置预案）等,由科室主任主任签字确认;急诊手术术前报告医 务处或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科四、 实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管 理制度》基础上,保证非计划再次手术由高级职称医师主,第刀一次主刀医师协助手术五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现 的纠纷。

六、医务科对非计划再次手术通过信息系统进行实时,每监季测度进行质量点评，针对 出现的问题发布医疗风险预,警提醒临床科室，保证医疗安全七、对非计划再次手术瞒报的科,室扣除当月医疗质量核心制度考核,分由此产生的相 关费用（如欠费、补偿费）等由科室及当事医师承担临床科室医疗质量安全管理目标考核标准（非手术科室100分 手术科室120分）项 目分值基本要求缺陷内容及扣分标准存在问题及改进措施扣分得分质 量 管 理20分41、科主任负责质量管理与持 续改进工作，建立科室质量管 理小组及工作制度，体现全面 质量管理与持续改进工作1、缺科室质量管理小组及制度 扣1分2、科室质量存在问题改进力度 不够，相同质量问题重复出现 无改进扣1分32、每月底召开科室质控小组 会议，内容要体现全面、全过 程质量管理,有记录1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0. 5分1、缺改进工作措施记录每缺 一次扣0.5分53、严格执行医师法、在未取 得执业医师资格，不能独立值 班、手术、有创操作1、发现无资格医师独立值班每 发生一次扣0.5分1、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0. 5分1、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分1、发现无资格医师独立有创 操作每发生一次扣0.5分4、积极引进新技术、新业务， 有相关培训内容、讨论、记录 和操作规程、有代表科室特色 及水平的技术项目1有、开展新技术、新业务工 作培训加5分1、有开展新技术、新业务的讨 论记录和操作规程加5分1、有代表科室特色及水平的 技术项目加5分25、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录1、无“三基”培训计划扣0.5 分项 目分值基本要求缺陷内容及扣分标准存在问题及改进措施扣分得分有“三基”操作考核记录2、无“三基”培训落实记录扣1分3、无“三基”操作考核记录扣0. 5分36、临床路径落实规范1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0. 5分2、入径病历未按治疗方案执行 每一例扣0.5分3、发生变异病历要进行登记， 病程记录中要详细记录并与医 嘱相符，其中一项未做到扣0. 5分37、重新修订科内常见疾病诊 疗常规各种手术操作常规并 落实1、未按时限要求修订诊疗常规 扣0.5分2、未按时限要求制定各种手术 操作扣0.5分3、在医疗工作中未落实常规发 生一次扣1分医 疗 文 书1 5 分41、 有运行病历自查情况记录 （每月至少5份）2、 有终末病历自查情况记录（每月至少5份）1、无运行病历自查情况记录扣1分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录 扣1分4、记录不完善扣1分63、住院病历书写规范1、单项否决病历及W75分病 历不能出科室，每出科一份病 历扣0.5分2、病历中的缺陷内容要在3至 7日内，到病案室进行修正，超 期一例扣0.5分。

51、 门诊病历书写规范2、 门诊处方书写规范1、抽查门诊病人未按规定书写 门诊病历每发生一例扣0.5分2、门诊病历书写不规范每发生 一次扣0.5分3、门诊处方开具不规范，发现 一次扣0.5分医疗服41、 有医疗规章制度2、 有诊疗常规3、 有技术操作规范1、无医疗规章制度扣1分2、无诊疗常规扣1分3、无技术操作规范扣1分62、有合理使用抗生素的规范， 使用抗生素要有用药指征按 分级原则用药，无越级用药，1、缺合理使用抗生素的规范扣1分2、无用药指征扣1分项 目分值基本要求缺陷内容及扣分标准存在问题及改进措施扣分得分务规范20分治疗用药要有细菌培养与药 敏检查结果的支持，预防用药 要符合规范3、未按分级原则用药，有越级 用药扣1分4、住院患者抗菌药物使用率 不超过6 0%；门诊患者抗菌药 物使用率不超过20%，每增一 个点扣0.5分5、治疗用药无细菌培养药敏率 不达标扣0.5分6、预防用药不规范扣1分53、合理检查、合理用药、合 理治疗检查、治疗、用药要 符合临床诊断，病程记录中应 体现因果关系，医嘱与病程相 符用药适应症、剂量、疗程 和用药途径要符合药品说明 书的规定,病程中有记录1、检查、治疗、用药与临床诊 断不符，病程记录中未体现因 果关系，医嘱与病程不相符1 份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂。