卫生监督协管服务项目各种表格1.doc

1附表 1 卫生监督协管信息报告登记表机构名称： 序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：①信息类别：食品卫生、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述2附表 2 卫生监督协管巡查登记表机构名称： 年度：序号巡查地点巡查内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改 等内容）3附表 3可疑职业病患者登记与报告记录表姓 名性 别年 龄身份 证号住址工作 单位工种可疑 职业 病 名称工作 单位 联系 接报方单位、 接报人姓名、 报告 人报告 日期4附表 4生活饮用水卫生监督协管巡查记录表单位名称 法定代表人／负责人 地 址 水源类型：□地表水 □地下水 联系 供水人口（万人）： 巡查中发现：（注:有√无×）□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。

□2、建立有生活饮用水卫生管理制度□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输、配水设备，□水质处理剂，□防护材料，□消毒剂，□产品检验合格证明□5、水源地取水点卫生防护符合要求□6、对水质采取净化处理措施□7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录□8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，□卫生知识培训合格证明□9、建立有水质检测实验室，□配备专业的检验人员□10、能出具水质检验原始记录□11、生产区域范围内环境卫生符合要求陪同检查人员： 卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日5附表 5 学校卫生监督巡查记录表学校名称： 负责人： 地 址： 电 话： 教学班： 学生数：男： 女： 寄宿生：男： 女： 教职工： 校医： 保健教师： 巡查中发现：（注:有√无×） 1.传染病防控工作制度落实措施： □班级晨检登记本，□因病缺课登记本，□病因追踪登记本， □每月统计数据；□传染病报告登记本，□/网络报告登记本； □患传染病学生康复出院登记本，□检验儿童预防接种证记录； □发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本，□公共场所预防性消 毒记录本（学校有传染病疫情发生时检查）。

2.消毒产品使用情况: 消毒产品名称: □卫生许可批件，□生产日期，□保质期 3.医疗废弃物处置: □自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录 4.学生宿舍卫生: □每生平均面积≥3㎡，□整洁，□开窗通风，□地面干净，□无积水 5.健康教育： □开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□ 每学期出版预防传染病等卫生知识 6.学校生活饮用水: □市政供水； □自建式集中供水，□水源有防护设施，□周围环境卫生良好， □有消毒设施，□水质检测报告； □二次供水，□蓄水池井口加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□ 水质检测报告 学生饮水设施: □开水保温桶加盖，□上锁，□有清洗记录； 桶装水：□生产许可证，□水质检验报告，□饮水机清洗消毒记录本陪同检查人员： 卫生监督协管员： 年 月 日 年 月 日 6附表 6非法行医和非法采供血巡查记录表单位名称 （或者巡查地点） 法定代表人／负责人 地 址 联系 巡查中发现：（注：有√无ⅹ）□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致□2. 等人未取得《医师执业证书》从事诊疗活动□3. 等人未取得《护士执业证书》从事护理活动□4.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务 □5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊 疗活动□6.是否存在非法买卖血液或血浆的现象□7.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，借以推销保健品和药品的行为□8.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动备注：存在其它问题的另附详细情况说明陪同检查人员： 卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日7附件5卫生监督协管辖区基本信息表社区（乡镇）名称: 类别: 单位名称详细地址负责人联系从业人数备注填写说明：1.类别栏填写医疗机构、学校卫生、农村集中式供水、城市二次供水和学校供水等行业类别。

2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）8附件6卫生监督协管投诉举报记录表投诉时间投诉人投诉人地址投诉人被投诉单位 （人）及地址投 诉 事 由接到投诉时间接待人投 诉 处 理 情 况签字： 年 月 日调 查 处 理 结 果签字： 年 月 日9学校基本信息登学校基本信息登记记表表学校名称 地 址 校长姓名 联系 卫生管理负责人 联系 学校办公室 电子邮箱 教职工人数 人 学生人数 人 男生 人 女生 人 住校学生 人 一、一、组织组织管理管理 1． 建立校长为第一责任人制度 □ 有 □ 无○ 1○ 22． 设立保健室或卫生室（所） □ 有 □ 无 ○ 1○ 23. 卫生专业技术人员（或保健教师）配比是否达到标准 □ 有 □ 无○ 1○ 24． 制定有突发公共卫生事件应急处理预案 □ 有 □ 无○ 1○ 2二、校医室建二、校医室建设设情况情况1. 校医疗保健机构 □ 有 □ 无 医疗机构执业许可证 □ 有 □ 无○ 1○ 2○ 1○ 22. 医护人员 人，有效执业证、资格证 人 3. 医疗废弃物处置: □自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。

三、三、传传染病管理染病管理1. 建立传染病疫情报告、登记及管理制度 □ 有 □ 无○ 1○ 22. 专人负责疫情报告 □ 有 □ 无○ 1○ 23. 制定学校突发公共卫生事件应急预案 □ 有 □ 无○ 1○ 24. 建立晨检、午检记录 □ 有 □ 无○ 1○ 25. 建立学生因病缺勤记录 □ 有 □ 无○ 1○ 26. 新生入学接种卡、证查验记录 □ 有 □ 无○ 1○ 27. 患病学生返校复课，索要医疗机构证明并记录 □ 有 □ 无○ 1○ 28. 预防接种证或漏种学生补证、补漏种记录 □ 有 □ 无○ 1○ 29. 建立学生健康档案 □ 有 □ 无○ 1○ 210. 是否开展年度学生健康体检 □ 有 □ 无○ 1○ 211. 健康教育纳入年度教学计划 □ 有 □ 无○ 1○ 212. 开展传染病防控知识宣传活动（板报、广播等形式） □ 有 □ 无○ 1○ 213. 常见病（近视眼、龋齿、营养不良、肥胖）防治 □ 开展 □ 部分开展 □ 未开展○ 1○ 2○ 314. 设置有艾滋病防控宣传专栏 □ 有 □ 无○ 1○ 2四、生活四、生活饮饮用水用水1. 生活饮用水卫生管理制度 □ 有 □ 无 生活饮用水卫生定期检查记录 □ 有 □ 无○ 1○ 2○ 1○ 2102. 供水设施是否有卫生安全防护设施 □ 有 □ 无 ○ 1○ 23. 学校供水人员是否健康体检 □ 有 □ 无 是否经过相关卫生知识培训 □①是 □ 否 ○ 1○ 2○ 24. 供水方式□ 集中式供水 □ 二次供水 □ 自备水源（□地下水□水库水□山泉水□其它）○ 1○ 2○ 35. 二次供水、自建设施供水有无卫生许可证 □ 有 □ 无○ 1○ 2二次供水设施 清洗□ 有（ 个，频次 ）□ 无 清洗记录 □ 有 □ 无○ 1○ 2○ 1○ 2清洗 □ 单位自洗 □ 清洗队 检验报告□ 每池一份 □ 多池一份 □ 无○ 1○ 2○ 1○ 2○ 3防护 □ 规范（加盖、加锁、溢水管口防护罩）（ 个） □ 不规范（缺 ）○ 1○ 2周围环境卫生 □ 好 □ 一般 □ 差○ 1○ 2○ 36. 自备水源 水源类型 地表水：江河 水库 地下水： 浅层 深层 泉水 其他 日供水能力 吨 是否净化 □净。