缺血性脑血管病CT和MRI新进展.ppt

首都医科大学宣武医院放射科首都医科大学宣武医院放射科李坤成李坤成 卢洁卢洁缺血性脑血管病缺血性脑血管病CT和和MRI进展进展 缺血性脑血管病的影像学检查缺血性脑血管病的影像学检查Ø影像学检查日益重要：结构、功能影像学检查日益重要：结构、功能Ø目前影像学检查进展目前影像学检查进展 CT : CTP 、、CTA MRI: DWI 、、 PWI 、、MRA MRS 、、DTI 、、 fMRICT脑灌注成像脑灌注成像（（CTP））基基 本本 原原 理理Ø示踪剂稀释和中心容积原理示踪剂稀释和中心容积原理Ø造影剂首次通过造影剂首次通过Ø根据时间密度曲线，根据时间密度曲线，反映组织反映组织血流灌注状态血流灌注状态扫扫 描描 方方 法法Ø 先行常规横断位扫描先行常规横断位扫描Ø 选取重点层面行选取重点层面行CTP扫描扫描Ø 团注含碘对比剂流率团注含碘对比剂流率8ml/sØ 同时进行动态扫描同时进行动态扫描脑灌注脑灌注参数参数ØTTP：：开始注射对比剂至浓度达到峰值的开始注射对比剂至浓度达到峰值的 时间时间 (s)ØCBV：：感兴趣区脑组织内感兴趣区脑组织内的血容的血容量量 (%)ØCBF：：单位时间内流经一定量脑组织血管单位时间内流经一定量脑组织血管 结构的血流量结构的血流量 (ml/100g/min)ØMTT：：血液流经血管结构的时间血液流经血管结构的时间(s)正常人正常人CTP表现表现CBFCBVTTP脑灌注参数分析脑灌注参数分析Ø灌注不足：灌注不足：MTT 、、TTP↑ CBV 、、CBF↓Ø侧支循环：侧支循环：MTT 、、TTP↑ CBV↑，，CBF 正常正常Ø再灌注：再灌注： MTT 、、TTP正常正常 CBV 、、CBF↑或正常或正常Ø过度灌注：过度灌注：MTT 、、TTP↓ CBV 、、CBF↑Ø 症状出现后症状出现后30’显示病灶显示病灶Ø 敏感度为敏感度为90%，特异度为，特异度为100% (<6h)Ø 评价缺血程度与预后评价缺血程度与预后 CBF<23ml/100g/min出现症状出现症状 CBF<8ml/100g/min发生不可逆损伤发生不可逆损伤 两侧两侧CBF比值比值为组织存活最低限值为组织存活最低限值急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中 CBF例例1.1.左左MCA支配支配区梗死区梗死TTPEnhanced CT例例2.2.左左MCA支配支配区梗死区梗死Enhanced CTCBFMTTFollow up CT短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作Ø显示常规显示常规CT无法显示的灌注损伤情况无法显示的灌注损伤情况Ø为临床早期为临床早期治治疗提供影像学客观依据提供影像学客观依据Ø早期诊断和治疗可降低脑早期诊断和治疗可降低脑卒中卒中发生率发生率 TIACT平扫平扫TTPCBF反复发作性左侧肢体无力反复发作性左侧肢体无力4 4天天多层螺旋多层螺旋CT灌注灌注优点优点Ø图像的空间、时间分辨率更高图像的空间、时间分辨率更高Ø成像时间短，成像时间短，更好显示造影剂首过更好显示造影剂首过Ø行多层面的同层扫描，避免遗行多层面的同层扫描，避免遗漏病灶漏病灶 Ø应用多平面重建技术显示病变应用多平面重建技术显示病变 CTP检查检查优缺点优缺点J发现常规发现常规CT无法显示病变无法显示病变J快速提供血流动力学情况快速提供血流动力学情况J具有多个灌注参数具有多个灌注参数J定量分析相对简单定量分析相对简单L射线辐射损伤射线辐射损伤L 对比剂过敏对比剂过敏CTAØ 评价缺血区供血动脉情况评价缺血区供血动脉情况Ø 三维重建多方位动态观察三维重建多方位动态观察Ø 很好显示血管壁钙化情况很好显示血管壁钙化情况Ø 操作简单、快速、无创伤操作简单、快速、无创伤脑脑 梗梗 死死RMCA狭窄狭窄颈颈动动脉脉狭狭窄窄MRI新进展新进展Ø脑脑弥散加权成像弥散加权成像(DWI )Ø脑脑灌注灌注加权加权成像成像(PWI) Ø磁共振波谱成像磁共振波谱成像(MRS)Ø脑弥散张量成像脑弥散张量成像(DTI)Ø功能活动性功能活动性MRI(fMRI) 脑脑MR弥散成像弥散成像原理原理水分子自由弥散水分子自由弥散弥散受限弥散受限急性脑缺血急性脑缺血扫描方法扫描方法Ø 脑横断位扫描脑横断位扫描20层层Ø 矩阵矩阵:128  128Ø EPI脉冲序列脉冲序列Ø启动启动3 3个弥散梯度场个弥散梯度场Ø b值值: 0，，500，，1000s/mm2 DWI表现表现Ø 高信号高信号Ø 弥散系数减低弥散系数减低Ø 异常改变显著早于常规异常改变显著早于常规MRIØ 诊断的敏感度和特异度均较高诊断的敏感度和特异度均较高例例1.1.急性脑梗死急性脑梗死梗死梗死3周后随访周后随访鉴别急、慢性脑梗死鉴别急、慢性脑梗死T2DWI急性急性慢性慢性急性急性慢性慢性MR脑灌注成像方法脑灌注成像方法Ø弥弥散散性性示示踪踪剂剂：：外外源源性性标标记记物物注注入入体体内内，，如如氟化物，重水氟化物，重水Ø血血管管内内对对比比剂剂：：以以注注射射顺顺磁磁性性造造影影剂剂Gd-DTPA最最为为常常用用，，标标记记物物最最好好仅仅在在血血流流而而不不弥散到组织之中弥散到组织之中Ø动动脉脉自自旋旋标标记记（（ASL））：：以以流流动动血血液液作作为为内内源源性性对对比比剂剂, ,使使用用RF干干扰扰流流入入动动脉脉的的自自旋，测量干扰的信号强度旋，测量干扰的信号强度DSC-MRIØPWI：：动动态态磁磁敏敏感感性性对对比比增增强强磁磁共共振振成成像像(dynamic susceptibility contrast-enhanced MR imaging)ØPWI技技术术：：Villringer 在在 1988年年首首次次进进行行组组织织灌灌注的研究注的研究, 采用采用EPI 、、对比剂团注对比剂团注钆（钆（Gd+3-DTPA））Ø驰豫性驰豫性：：由由偶极偶极- -偶极作用引起血液偶极作用引起血液T1缩短，缩短，呈高信号呈高信号Ø磁敏感性磁敏感性：：由由血管内的磁敏感性增加，引起局血管内的磁敏感性增加，引起局部磁场变化，使邻近氢质子共振频率改变，质部磁场变化，使邻近氢质子共振频率改变，质子自旋失相位，子自旋失相位，T2和和T2*缩短，缩短，呈呈低信号低信号 MRI信号与对比剂组织浓度的关系信号与对比剂组织浓度的关系PWI成像成像方法方法Ø 脂肪抑制脂肪抑制EPI脉冲序列脉冲序列Ø 脑横断位扫描脑横断位扫描7-9层层Ø 矩阵矩阵:128  128Ø 连续采集连续采集60次图像次图像Ø 采集第采集第10层时注射对比剂层时注射对比剂Ø 注射速度注射速度5ml/sec急性脑缺血急性脑缺血 PWI与与DWI异常表现异常表现Ø I型：型： DWI PWIØⅡ型：型：DWI  PWIØⅢ型：型：PWI异常异常 MRA PWI DWIPipes → Perfusion → ParenchymaPenumbra ?Stroke Imaging – 4 Ps 4Ps ProtocolØPipes: MRA of Head and Neck – Root causeØPerfusion: Dynamic Contrast MR – Assessment of riskØParenchyma: DWI – Sensitive for ischemiaØPenumbra: mismatch PWI>DWI –physiologic basis for treatmentVessel occclusionCore of infarctDWIPerfusion deficitNo Tissue at riskMatchT2*Diffusion-Perfusion Match患者左侧肢体无力患者左侧肢体无力1天天Vessel occclusionCore of infarctDWIT2*Perfusion deficitTissue at riskDiffusion-Perfusion MismatchDWIMTTCBVTIADSARMCA评价疗效评价疗效搭桥术前搭桥术前搭桥术后搭桥术后PWI检查优检查优缺缺点点 J检查快速、方便检查快速、方便J无射线辐射危害无射线辐射危害J图像空间分辨率高图像空间分辨率高J显示血流动力学异常敏感显示血流动力学异常敏感J提供解剖和功能信息提供解剖和功能信息 L很很难确定真正确定真正AIFL半定量半定量脑灌注参数灌注参数 L参数受参数受多种多种因素影响因素影响 动脉自旋标记灌注动脉自旋标记灌注Ø 无创伤性检查无创伤性检查 Ø 血流团标记血流团标记Ø 血流磁化标记血流磁化标记Ø 连续式、脉冲式连续式、脉冲式Ø 减影减影选择性动脉自旋标记选择性动脉自旋标记正常人正常人Red: CBF-RICA Green: CBF-LICA EC-IC吻合术吻合术Red: CBF-bypass Green: CBF-LICA磁共振血管造影磁共振血管造影Ø时间飞跃法时间飞跃法（（TOF-MRA)Ø动态增强法（动态增强法（DCE-MRA)TOF-MRADCE-MRA正常正常ICA狭窄狭窄动脉硬化斑块成像动脉硬化斑块成像单层暗血成像单层暗血成像饱和脉冲暗血成像饱和脉冲暗血成像Ø 高分辨高分辨MRI黑血成像黑血成像Ø 侧重显示血管壁结构侧重显示血管壁结构Ø 用于分析斑块内成分用于分析斑块内成分Ø 监测斑块进展和转归监测斑块进展和转归Ø 无创伤，可重复性好无创伤，可重复性好颈部动脉颈部动脉TOF MRA左颈动脉左颈动脉DSA左颈动脉分叉部狭窄左颈动脉分叉部狭窄T1PDT2左颈动脉暗血左颈动脉暗血TSE斑块成像斑块成像ICA狭窄狭窄ICA闭塞闭塞出血出血钙化钙化脂质脂质T1 T2 PD 病理病理Ø 不是解剖图像不是解剖图像Ø 提供组织成分和代谢信息提供组织成分和代谢信息 氮氮- -乙乙酰天天门冬氨酸冬氨酸(NAA) 胆碱复合物胆碱复合物(Cho) 肌醇肌醇（（MI）） 磷酸肌酸和肌酸磷酸肌酸和肌酸(PCr/Cr) 谷氨酰胺和谷氨酸复合物谷氨酰胺和谷氨酸复合物（（GLX）） 磁共振波谱成像磁共振波谱成像右右基基底底节节区区脑脑梗梗死死DWITTPMTTNAALacLac/NAAFLAIRDWIMTTMRSTIAØ是常规弥散加权成像的发展是常规弥散加权成像的发展Ø直观显示梗死远端纤维束走直观显示梗死远端纤维束走 行改变及其完整性行改变及其完整性Ø评价脑梗死患者预后评价脑梗死患者预后弥散张量成像弥散张量成像功能活动性功能活动性MRIØ血氧水平依赖技术（血氧水平依赖技术（BOLD））Ø判断梗死周围脑功能是否存在判断梗死周围脑功能是否存在Ø显示梗死周围脑功能区是否移位显示梗死周围脑功能区是否移位Ø指导临床治疗和疗效评价指导临床治疗和疗效评价正常人正常人脑卒中脑卒中皮层语言区皮层语言区2004Thanks for Your Attention and Interest。