爱婴医院复核标准.doc

爱婴医院复核标准标 准具体指标内 容检查方法评分标准一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员20分）（一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组10分）1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确4分）听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件 汇报15分钟，查阅2014年以后文件1. 医务处（科）牵头：1分；小组成员1分（业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分），职责2分2. 技术小组构成1分（产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分），职责2分2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确3分）3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施3分）查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况 2014年度文件计划0.5分、总结0.5分、督导检查记录1分、改进措施1分，根据内容酌情给分。

二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定10分）1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致3分）巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况；巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；询问孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品 1.本院规定与任一条国家制度不一致，-3分2. 产科门诊区、病区各0.5分；儿科门诊区、病区各0.5分；门诊大厅等公共区域1分3. 巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识随机询问10名孕产妇：5名门诊孕晚期孕妇和5名病房孕妇，1人表示曾接受过本院医护推荐，则一票否决2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容3分）3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品一票否决）4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系4分）查阅产科、儿科医疗质量管理指标；查阅产科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病程和护理记录。

纳入医疗质量管理体系：2分，剖宫产率纳入产科1分，纯母乳喂养率纳入产科和儿科，各0.5分纳入岗位责任目标体系：2分，产科医、护各0.5，儿科医、护各0.5.二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训10分）（一）每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次6分）1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训2分）查阅培训方案、培训材料和培训记录了解掌握母乳喂养知识情况 1.每年0.5分、全体医护人员0.5分、政策和知识培训1分2. 全体新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养培训1分；产、儿科新参加工作的医护人员不少于18小时母乳喂养培训1分2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训2分）3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时2分） 列举的4个职能科室：1分，时间不少于3小时：1分二）80%以上的产科、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题4分）1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的知识和技能2分）抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能进行考核 从产儿科全体医护人员名单中随机抽10人（产科医生2人、儿科医生2人、儿科护士2人、助产士1人、母婴同室护士3人，共10人）。

每人完成1份医生（护士）问卷和1项技能考核2人成绩不足8分，-4分2、母乳代用品销售管理办法1分）3、促进母乳喂养成功的十项措施1分）三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇10分）（一）通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能6分）1、通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，对产妇进行母乳喂养知识和技能教育2分）询问医护人员如何开展母乳喂养宣教工作 1.产科门诊医、护各1人；产科病房医、护各1人；孕妇学校负责人1人，0.4分/人2. 考核护士、助产士各1人，每人1项宣教技能，1分/人2、住院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教2分）3、孕妇学校有固定场地，具备必要的设施设备、宣传资料、培训教材和课程安排2分）查看孕妇学校现场，应有场地、有设施、有专人负责，课表公布于众；查阅年度授课记录 固定场地0.5分、具备必要的设施设备0.5分、宣传资料0.5分、培训教材和课程安排0.5分二）100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教，80%以上的孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个4分）1、母乳喂养宣教知识要点：（1）母乳喂养的好处；（2）什么是纯母乳喂养，6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性；（3）分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性；（4）24小时母婴同室的重要性；（5）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保证产妇有充足的乳汁；（8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养；（9）产妇上班后如何坚持母乳喂养。

现场询问和回访一定数量的孕产妇（各占50%）在产科门诊、孕妇学校、产科病房等处获得母乳喂养知识和技能情况 1.询问产科门诊＞32周孕妇和产妇病房产妇各5人：10人全部接受宣教，2分；1人未接受过宣教，-1分，扣完为止2.询问10名孕产妇母乳喂养宣教知识点，根据答案酌情给分8个人答对9个中的7个知识点，2分四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养10分）（一）90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟2分）1、正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮在皮肤接触时，母婴应有目光交流，并注意新生儿保暖1分）询问产妇（包括剖宫产产妇）是否在产后1小时内进行过母婴皮肤接触、早吸吮及持续时间 0.5分5名产妇（含剖宫产2名），1人为进行皮肤接触，或1小时后接触，或持续＜30分钟，不得分随机抽查一定数量的医疗文书，查看早接触和早吸吮情况 0.5分随机抽10份病例，其中1份无早接触或早吸吮记录、或记录内容不和要求，不得分2、留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起1分）询问产妇有关情况 5名产妇（剖宫产2名）：留产房观察期间分离5分钟以上且原因不合理的-0.5分/人，扣完为止。

二）促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低8分）1、做好宣教，促进自然分娩，降低非医学需要剖宫产6分）查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，近3年非医学需要剖宫产率是否实现逐年降低 1、宣教：2分，询问2名剖宫产妇是否有医护人员进行自然分娩宣教1人未接受，-2分2、 非医学指征剖宫产：2分从剖宫产登记记录或分娩登记本中抽取3份病历，任1份非必须剖宫产，不得分3、 剖宫产率趋势:2分，查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，近3年内不呈上升趋势，可得分2、制订降低剖宫产制度和措施2分）查看相关文件，询问医护人员和产妇制度落实情况 相关文件：1分有0.5分，内容0.5分询问产科病房医、护各1人：1分1人不了解相应制度和措施，不得分五、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳10分）（一）产科、儿科/新生儿科、保健科的全体医护人员具备指导哺乳的能力6分）1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导2分）查阅工作规范或制度 有无，1分；内容1分2、医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法2分）观看医护人员指导产妇哺乳体位和挤奶的实际操作 5名医护人员（产儿科门诊、病房医护各1人，助产士1人）：每人1题，0.4分/人。

3、母婴分离的产妇，分娩6小时后开始挤奶，每3小时挤一次奶，每次挤奶持续20～30分钟，每天不少于8次，注意夜间挤奶2分）询问母婴分离的产妇是否掌握保持泌乳知识及挤奶方法 询问2名母婴分离产妇，答对4点以上通过，1人不通过-1分二）80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法4分）1、产妇掌握正确的哺乳技能，如哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法4分）询问产妇接受哺乳知识宣教情况；检查产妇的哺乳体位及含接姿势，检查产妇是否有乳头皲裂或乳房肿胀 5名产妇（剖宫产2名）：每人检查1项技能，1分/人，扣完为止六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征10分）（一）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养10分）1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导2分）询问母亲产后是否接受过母乳喂养指导，是否给新生儿吃过母乳外的食品或饮料 5名产妇（剖宫产2名）：如添加食品、饮料，-0.4分/人维生素、矿物质、药品不包含在内）2、有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱在医疗文书中要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数2分）检查有医学指征添加奶粉的新生儿医疗文书是否有医生医嘱及病程记录。

新生儿科/NICU查3份病例，医学指征或配奶医嘱不符合要求-1分/份，扣完为止没有新生儿科的医院在产科进行医学指证新生儿加奶检查3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶2分）询问混合喂养的产妇如何加奶 混合喂养产妇2人，1分/人4、制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制4分）查阅相关制度；查看配奶区是否干净整洁，是否做到现配现用，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求 制度1分，配奶区干净整洁1分，现用现配（产科）1分，用具复合要求（清洗、消毒各0.5分）检查地点：产科配奶区、新生儿儿科/NICU配奶室5、医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助一票否决）查看医院购买奶粉的购物小票和发票 医院未通过零售或招标等正规渠道购买、无购买奶粉单据或证明、或接受了母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，一票否决儿科/新生儿科不在一票否决范围内）七、实行24小时母婴同室10分）（一）除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时10分）1、取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床，减少母婴分离时间。

3分）查看产科病房设置，并询问产妇与新生儿分离的时间在24小时内是否超过一小时 医院内发现有婴儿室、或产妇床边无婴儿床，-3分2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时1分） 问5名产妇（含2剖），1人分离时间超过1小时/天，-1分3、母婴分离要有医学指征1分）查阅一定数量的母婴分离医疗文书记录 新生儿科/NICU、产科病房：母婴分离病例各2份，分离指征不符合要求或没有记录为不合格，-0.5分/科4、产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力5分）询问产科。