深静脉置管术二.ppt

深静脉置管术(二)深静脉置管深静脉置管术 内容内容 适适应症及禁忌症症及禁忌症1 选择路径路径2 操作方法操作方法 3 并并发症症处理理4适适应症症v有透析指征的急性有透析指征的急性肾损伤（急性（急性肾衰竭）衰竭）v急性急性药物或毒物中毒物或毒物中毒v有可逆因素的慢性有可逆因素的慢性肾衰竭基衰竭基础上的急性加重上的急性加重v内瘘成熟前需要透析的患者内瘘成熟前需要透析的患者v临时血液血液净化治化治疗（血液灌流、血（血液灌流、血浆置置换、、连续性性肾脏替代治替代治疗等）等）v内瘘栓塞或感染需内瘘栓塞或感染需临时通路通路过渡渡v腹膜透析、腹膜透析、肾移植患者因病情需要的移植患者因病情需要的临时血液透血液透析析禁忌症禁忌症 v 无无绝对禁忌症，相禁忌症，相对禁忌症禁忌症为：：v 广泛上腔静脉系广泛上腔静脉系统血栓形成血栓形成v 穿刺局部有感染、穿刺局部有感染、肿瘤、破瘤、破损v 凝血功能障碍凝血功能障碍v 不合作，燥不合作，燥动不安病人不安病人v 在在预定插管部位血管有明定插管部位血管有明显狭窄、或明确血栓形狭窄、或明确血栓形 成史、或可能引起血管畸形的外成史、或可能引起血管畸形的外伤、手、手术史史v 穿刺部位血管有心穿刺部位血管有心脏起搏器植入起搏器植入 临时临时性中心静脉置管性中心静脉置管123股静脉穿刺置管股静脉穿刺置管术3 颈内静脉穿刺置管内静脉穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管骨下静脉穿刺置管术 如何如何选择置管路径置管路径首选因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管次选首选血管不能利用者，次选左颈内静脉，（右）股静脉，锁骨下静脉。

慎重锁骨下途径应仅用于无其他上肢或胸壁血管可选择的情况下因锁骨下静脉置管并发症多且严重，尤其是中心静脉狭窄发生率很高右颈内静脉与上腔静脉几乎成一直线左颈内静脉与上腔静脉成一角度颈总动脉特殊情况下的穿刺路径特殊情况下的穿刺路径选择选择 严重心衰、呼吸困重心衰、呼吸困难者；者；颈部畸形部畸形或不能配合体位者或不能配合体位者上腔静脉、上腔静脉、锁骨下静脉狭窄或栓塞者骨下静脉狭窄或栓塞者颈部部较大大肿瘤或感染者瘤或感染者选择选择（右）（右）（右）（右）股静脉插管股静脉插管股静脉插管股静脉插管置管步置管步骤step1step1Step2Step2Step3Step3术前前评估估手手术操作操作术后后处理理术前前评估估v患者能否配合患者能否配合v是否有可以供置管的中心静脉：是否有可以供置管的中心静脉：颈内静脉、内静脉、 股静脉及股静脉及锁骨下静脉骨下静脉v根据条件根据条件选择患者的体位和穿刺部位患者的体位和穿刺部位v必要必要时可采用超声定位或超声引可采用超声定位或超声引导穿刺穿刺v操作可在手操作可在手术室或治室或治疗室内室内进行行评估目的估目的 在手术室还是治疗 室进行？超声，X 光，心电监护、抢 救设施等 是否能配合体位？ 是否有身体畸形？ 是否有血管问题？ 判断是否有深静脉 血栓？是否凝血功 能异常？是否处于 严重感染期？是否 能耐受插管操作？是否可以插管是否可以插管选择哪个路径哪个路径是否需要是否需要辅助助颈内静脉穿刺置管内静脉穿刺置管术v颈颈内静脉的解剖：内静脉的解剖：v颈颈内静脉上部位于胸内静脉上部位于胸锁锁乳突肌前乳突肌前缘缘内内侧侧；中部位；中部位于胸于胸锁锁乳突肌乳突肌锁锁骨骨头头前前缘缘的下部，的下部，颈总动颈总动脉的前脉的前外方；下部在胸外方；下部在胸锁锁乳突肌乳突肌锁锁骨骨头头的后的后侧侧，在胸，在胸锁锁关关节处节处与与锁锁骨下静脉骨下静脉汇汇合成无名静脉。

合成无名静脉v成人成人颈颈内静脉内静脉扩张时扩张时直径直径约约2cm2cmv右右颈颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线线，，同同时时胸胸导导管在左管在左侧侧，右，右侧侧胸膜胸膜顶较顶较低，因此多低，因此多选选择择右右侧侧穿刺优优缺点缺点（（1 1））优优点点 1 1））颈颈部易保部易保护护，不易感染，使用，不易感染，使用时间时间相相对较长对较长 2 2））颈颈内静脉内静脉压压力力较较低，容易低，容易压压迫止血 3 3）血栓形成和血管狭窄）血栓形成和血管狭窄发发生的机会少生的机会少2 2）缺点）缺点 1 1）穿刺）穿刺时对时对体位要求体位要求较较高 2 2）不）不够够美美观观、影响、影响头头部活部活动动穿刺方法穿刺方法—前路法前路法v定位：胸定位：胸锁锁乳突肌前乳突肌前缘缘向内推开向内推开颈总动颈总动脉，胸脉，胸锁锁乳突肌前乳突肌前缘缘中点（即喉中点（即喉结结/ / 甲状甲状软软骨上骨上缘缘水平）水平）. .触及触及颈总动颈总动脉，旁开脉，旁开0.5 0.5 ～～ 1.0 cm 1.0 cmv进针进针：：针针干与皮肤冠状面成干与皮肤冠状面成30°30°～～ 45° 45°，，针针尖指尖指向同向同侧侧乳乳头头，胸，胸锁锁乳突肌中段后面乳突肌中段后面进进入入颈颈内静脉。

内静脉此路径位置高，此路径位置高，颈颈内静脉深，合并气胸机会少，内静脉深，合并气胸机会少，但易但易误误入入颈总动颈总动脉穿刺方法穿刺方法—中路法中路法v定位：胸定位：胸锁锁乳突肌三角（以胸乳突肌三角（以胸锁锁乳突肌的乳突肌的锁锁骨骨头头、、胸骨胸骨头头和和锁锁骨形成的三角区）的骨形成的三角区）的顶顶端作端作为为穿刺点，穿刺点，距距锁锁骨上骨上缘缘3 3 ～～ 5 cm 5 cm颈总动颈总动脉前外脉前外侧侧v进针进针：：锁锁骨内骨内侧侧端上端上缘缘切迹作切迹作为为骨性骨性标标志，志，颈颈内内静脉正好静脉正好经经此而下行与此而下行与锁锁骨下静脉骨下静脉汇汇合穿刺时时左拇指按左拇指按压压此切迹，在其上方此切迹，在其上方3 3 ～～ 5 cm 5 cm 进针进针，，针针干与皮肤成干与皮肤成30°30°～～ 45° 45°，，针针尖略偏外尖略偏外v 此路径此路径颈颈内静脉内静脉较较浅，穿刺成功机会大浅，穿刺成功机会大穿刺方法穿刺方法—后路法后路法v定位：胸定位：胸锁锁乳突肌外乳突肌外侧缘侧缘中、下中、下1/3 1/3 交点作交点作为进为进针针点（点（锁锁骨上骨上缘缘3 3 ～～ 5cm 5cm）。

v进针进针：：针针干呈水平位，在胸干呈水平位，在胸锁锁乳突肌的深部，指乳突肌的深部，指向胸骨柄上向胸骨柄上窝窝喉结水平右颈内静脉前路法穿刺点右颈内静脉中路法穿刺点距锁骨上缘3～5cm水平右颈内静脉后路法穿刺点 IJV中路穿刺示意图 胸锁乳头肌三角在病人头部过伸向对侧时比较明显，进针方向指向同侧乳头见示意图：肺尖高出肺尖高出锁锁骨之上，其最高点延伸至骨之上，其最高点延伸至锁锁骨内骨内1／／3向上向上2—3cm穿刺穿刺时时需注意避开肺尖，尤其是需注意避开肺尖，尤其是锁锁骨下静脉穿刺，骨下静脉穿刺，颈颈内静脉穿内静脉穿刺后路法的刺后路法的时时候也需注意候也需注意 观察察颈内静脉周内静脉周围器官：器官：颈内静脉穿刺点附近有内静脉穿刺点附近有颈总动脉、气管、甲状脉、气管、甲状腺、神腺、神经等等组织操作方法操作方法v1）器材准备，浓度为25-50U/ ml的肝素盐水冲洗穿刺针、扩皮器及双腔管v2）体位：患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°v3）穿刺点选择中路进针部位v4）常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，0.5--1%利多卡因于穿刺点局麻5）用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面成30°～ 45°，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。

有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内，如不能确定是否为静脉，可拔出注射器，保留针头，观察血液流出速度如血液喷射状，或呈鲜红色，可能误穿动脉v6）保持穿刺针固定，由导引口送入导丝v7）导丝进入15-20cm后拔出穿刺针，将导丝留在血管内v8）顺着导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀侧切小口v9）拔出扩皮器，将已预冲肝素盐水的导管顺着导引钢丝插入颈内静脉，导管进入后即拔出导引钢丝，关闭静脉夹v10）分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别以生理盐水3-5ml冲净残血后，注入导管上标志的容量的浓度为2500-6250U/ ml的肝素盐水封管，肝素帽封管v11）用缝皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎 术术后后处处理理123病人教育病人教育3 观察察导管和管和伤口口 必要必要时行行X线检查定穿刺点关定穿刺点关键准确定位准确定位穿刺点穿刺点扪动脉脉摆体位体位找三角找三角定平面定平面进针要点要点角度和深度角度和深度角度和深度角度和深度针干与皮肤成30－45度角；进针深度1.5-3.0 cm，肥胖者深0.5 cm。

注意防止进针过深伤及其他组织方向方向方向方向前路进针针尖指向同侧乳头；中路沿胸锁乳头肌锁骨头内侧缘进针，针尖指向同侧乳头；后路针干水平，在胸锁乳头肌深部指向胸骨柄上窝试试穿刺穿刺穿刺穿刺利用局麻的小针头，吸少许生理盐水后试穿，入皮后边回抽形成负压，边逐渐进针直至吸出大量暗红色血液试穿不成功时可针尖梢偏外再穿刺，避免同一部位反复穿刺辨辨别动别动静脉静脉反复抽吸，感受推注压力压力高、颜色鲜者多为动脉，静脉反之必要时取下试穿针筒，观察血液滴流速度（缓慢还是快速，或喷射）来判断压力心衰病人静脉血压力较高，需注意静脉血颜色暗红，动脉血鲜红色但因针管里有生理盐水稀释及部分有低氧血症，需仔细分别，或借助压力来辨别如判定为误穿或难以确定，均应拔出针头压迫止血，穿入动脉应压迫20min确认无出血后再穿刺，建议换其他部位颜色色压力力误穿或不穿或不确定确定入入导丝要点要点正常情况下，导丝能很顺利进入，遇到阻力可旋转针头和导丝再试，切忌用力过大如感觉阻力大，应拔出导丝重新穿刺切忌强行推进导丝！导丝不宜进入太深，保证在静脉内不滑出、体外端能伸出导管，一般深度15－20cm过深会触及三尖瓣，引起窦速或房颤，有心律失常基础者可能引起严重心率紊乱。

对心脏基础病变、严重高钾者尤其注意！取下针筒时应旋转用力，轻轻取下针筒，保证穿刺针固定；导丝进入后，后续操作中需注意固定导丝，防止滑出甚至滑入血管深度深度力度力度固定固定插入插入导管要点管要点管尖位置管尖位置抽吸抽吸冲洗冲洗预充充肝素肝素封管封管短期导管管尖的最佳位置是上腔静脉体表标志为胸骨旁第3、4肋间需在插入前预测位置导管插入前务必用生理盐水预充满管腔，防止吸入空气导致空气栓塞沿导丝推进导管时，及时打开静脉阀导管植入后立即反复抽吸，感受血流进出无阻力，确认血流通畅并冲净管腔内血液；确认通畅后，应立刻用肝素生理盐水冲净残血，充满管腔，肝素帽封管缝线和包扎和包扎v v 1缝线时需注意缝针不要伤及导管，不熟练者有缝线针勾到导管使导管报废的情况2导管入口无菌纱布覆盖,导管动静脉端无菌纱布包裹导管入口处可使用抗生素软膏以防止感染3导管因材料不同，对消毒灭菌药品可能有所限制，请注意使用说明，防止使用不当的药剂造成导管损伤并并发症及症及处理理（（1）穿刺部位出血或血）穿刺部位出血或血肿肿，局部，局部压压迫即可2））误误穿穿动动脉：常脉：常见见于于颈动颈动脉及脉及锁锁骨下骨下动动脉脉 处处理：立即拔出穿刺理：立即拔出穿刺针针，指，指压压10～～20 min，，否否则则易易发发生血生血肿肿。

并并发症及症及处理理（（3 3）气胸及血气胸：）气胸及血气胸：较锁较锁骨下静脉穿刺少骨下静脉穿刺少见见，大多，大多发发生生经经锁锁骨下或骨下或锁锁骨下凹切迹穿刺患者骨下凹切迹穿刺患者 1 1）原因）原因 ① ①患者不配合患者不配合 ② ②胸廓畸形，胸膜有粘胸廓畸形，胸膜有粘连连 ③ ③穿刺点穿刺点过过低 2 2））临临床表床表现现 ① ①一般一般发发生局限气胸，患者可无症状，自行生局限气胸，患者可无症状，自行闭闭合 ② ②呼吸困呼吸困难难，同，同侧侧呼吸音减低，胸片确呼吸音减低，胸片确诊诊 3 3））预预防及防及处处理：防止穿刺点理：防止穿刺点过过低，避免低，避免扩扩皮器皮器进进入太深，入太深，发发生后可按一般气胸生后可按一般气胸处处理并并发症及症及处理理（（4 4）空气栓塞：少）空气栓塞：少见见，但可致命但可致命 1 1））临临床表床表现现：突：突发发呼吸困呼吸困难难、缺氧 2 2））诊诊断断 ① ①心尖部可心尖部可闻闻及水及水轮样杂轮样杂音 ② ②超声波超声波检查检查有助于有助于诊诊断。

断 ③ ③应应与心律失常、大面与心律失常、大面积积肺栓塞、急性心肌梗死肺栓塞、急性心肌梗死鉴别鉴别 3 3））处处理理 ① ①左左侧头侧头低位 ② ②经经皮行右心房或右心室穿刺抽气皮行右心房或右心室穿刺抽气 ③ ③呼吸循呼吸循环环支持，高支持，高浓浓度吸氧并并发症及症及处理理（（5 5）感染：）感染：远较远较股静脉股静脉导导管感染率低，但管感染率低，但长长期留置期留置可增加感染的机会可增加感染的机会 1 1））临临床表床表现现 ① ①出出现现不能解不能解释释的寒的寒战战、、发热发热，尤其是透析，尤其是透析过过程程中 ② ②局部局部压压痛和炎症反痛和炎症反应应 ③ ③白白细细胞数增高，血培养确胞数增高，血培养确诊诊 2 2））处处理：理：严严格无菌操作；确格无菌操作；确诊诊后即后即应应拔除拔除导导管，管，并做并做细细菌培养，菌培养，应应用抗生素治用抗生素治疗疗并并发症及症及处理理（（6 6）心律失常）心律失常 1 1）原因：）原因：导丝导丝插入插入过过深或深或导导管管过长过长 2 2））临临床表床表现现：多：多为窦为窦性心性心动过动过速或房速或房颤颤，且，且为为一一过过性；存在性；存在严严重心重心脏脏疾病的患者，有疾病的患者，有时时可引起可引起致命的室性心律失常。

致命的室性心律失常 3 3））预预防：防：对对于有于有严严重心重心脏脏疾病的患者，疾病的患者，应应避免避免颈颈内静脉或内静脉或锁锁骨下静脉插管；操作可在心骨下静脉插管；操作可在心电监护电监护下下进进行并并发症及症及处理理（（7 7）窒息）窒息 1 1）原因：穿刺）原因：穿刺过过程中程中损伤颈损伤颈内静脉后内静脉后压压迫不准迫不准确，或者确，或者误误刺刺动动脉后脉后继续继续操作造成大出血操作造成大出血压压迫气迫气管 2 2））临临床表床表现现：皮下血：皮下血肿进肿进行性或急行性或急骤骤增大，短增大，短时间时间内内压压迫气管，造成窒息甚至死亡迫气管，造成窒息甚至死亡 3 3））处处理：理：对对持持续续性增大的血性增大的血肿肿切开皮肤减切开皮肤减压压并并压压迫或迫或缝缝合出血点，如患者已出合出血点，如患者已出现严现严重的窒息症重的窒息症状，状，应应及及时时做气管插管，必要做气管插管，必要时时立即行气管切开立即行气管切开避免当日透析，如确避免当日透析，如确实实需要，需要，应应采用无肝素透析采用无肝素透析并并发症及症及处理理（（8 8））导丝导丝断裂或断裂或导丝导丝留在血管内留在血管内 1 1）原因：操作不当，或患者配合不当。

原因：操作不当，或患者配合不当 2 2））处处理：理：请请血管介入科或血管外科血管介入科或血管外科协协助解决并并发症及症及处理理（（9 9）神）神经损伤经损伤 1 1））原原因因：：颈颈内内静静脉脉穿穿刺刺进进针针太太偏偏外外侧侧, , 损损伤伤臂臂丛丛神神经经 2 2）表）表现现：上臂触：上臂触电样电样麻木感或酸麻木感或酸胀胀或上臂抽或上臂抽动动 3 3））处处理理：：退退出出穿穿刺刺针针，，调调整整后后重重新新穿穿刺刺或或重重新新选选择择穿刺部位穿刺部位并并发症及症及处理理（（1010））导导管血栓形成管血栓形成 分管内血栓、分管内血栓、导导管表面管表面纤维纤维素膜和管壁血栓几种形式素膜和管壁血栓几种形式 处处理：理： 1 1）管腔内溶栓（尿激）管腔内溶栓（尿激酶酶5000u/ml5000u/ml或或链链激激酶酶2500u /ml2500u /ml）） 2 2））纤维纤维素膜：通素膜：通过过造影明确部位后，可溶栓治造影明确部位后，可溶栓治疗疗，持，持续续24h,24h,尿激尿激酶酶5000u/h5000u/h管腔内，或管腔内，或链链激激酶酶3000u /h3000u /h管腔内滴管腔内滴注注 3 3））换换管管并并发症及症及处理理（（1010））导导管血栓形成管血栓形成 分管内血栓、分管内血栓、导导管表面管表面纤维纤维素膜和管壁血栓几种形式。

素膜和管壁血栓几种形式 处处理：理： 1 1）管腔内溶栓）管腔内溶栓 ①①尽量吸出尽量吸出导导管内肝素，尿激管内肝素，尿激酶酶5000-25000u/ml5000-25000u/ml注入管腔内，封管注入管腔内，封管3030分分钟钟后后试试抽，成功抽，成功后予尿激后予尿激酶酶封管，不成功可重复以上操作封管，不成功可重复以上操作1-21-2次 举举例：例：NS5ml+NS5ml+尿激尿激酶酶1010万万U U 浓浓度是度是20000U/ml 20000U/ml 溶栓溶栓 以上以上浓浓度抽度抽2ml2ml再加入再加入2ml2ml肝素肝素 浓浓度是度是10000U/ml 10000U/ml 封管封管 ②②NS100ml+NS100ml+尿激尿激酶酶10-2510-25万万U U，，经导经导管内静滴，持管内静滴，持续续4-6h4-6h，每天，每天1 1次，可持次，可持续续3-53-5天，注天，注意意监测监测血常血常规规、凝血指、凝血指标标，，D-D-二聚体 2 2））纤维纤维素膜：通素膜：通过过造影明确部位后，可溶栓治造影明确部位后，可溶栓治疗疗，持，持续续24h,24h,尿激尿激酶酶5000u/h5000u/h管腔内滴注管腔内滴注 3 3））换换管管股静脉穿刺置管股静脉穿刺置管术v股静脉的解剖：股静脉位于股鞘内，股静脉的解剖：股静脉位于股鞘内，紧紧靠靠股股动动脉内脉内侧侧。

股静脉的体表投影位置股静脉的体表投影位置为为腹腹股沟股沟韧带韧带中、内中、内1/31/3交点下方交点下方约约2.5cm2.5cm处处优缺点缺点v优优点：点：v1 1）操作）操作简单简单、安全v2 2）适用于需）适用于需紧紧急急抢抢救，神志不清、不能主救，神志不清、不能主动动配合及不能搬配合及不能搬动动的患者v缺点：缺点：v1 1））邻邻近外阴、肛近外阴、肛门门，易，易污污染，感染率染，感染率较较高，保留高，保留时间时间短v2 2）易）易误误穿入股穿入股动动脉v3 3））导导管易折，且不易固定管易折，且不易固定v4 4）下肢活）下肢活动动相相对对受限操作方法操作方法（（1）双腔管，）双腔管，导导管管长长度度19 ～～ 20 cm2）腹股沟穿刺）腹股沟穿刺处处常常规备规备皮3）体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展）体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平卧可采用半坐位完，特殊患者如心衰，不能平卧可采用半坐位完全坐位或前全坐位或前倾倾位位则则不宜行股静脉置管不宜行股静脉置管4）穿刺点）穿刺点选择选择腹股沟腹股沟韧带韧带下下2 ～～ 3 cm，股，股动动脉脉内内侧侧0.5 ～～ 1 cm 处处。

5）其余操作步）其余操作步骤骤同同颈颈内静脉穿刺操作方法内静脉穿刺操作方法 股静脉在股动脉内侧0.5～1.0 cm. 定位需扪及股动脉搏动和扪及腹股沟韧带中点病人平卧，穿刺侧下肢屈膝、外展，对侧下肢伸直并并发症及症及处理理 穿刺部位出血或血穿刺部位出血或血肿肿（包括腹膜后），局部血（包括腹膜后），局部血肿肿压压迫迫处处理即可，腹膜后大血理即可，腹膜后大血肿肿需要外科需要外科处处理 其余同其余同颈颈内静脉置管内静脉置管术术。