高血压脑出血教学查房.ppt

教学查房教学查房2024/7/26高血压脑出血高血压脑出血高血压脑出血高血压脑出血神经外科神经外科2024/7/26概述概述.诱因诱因病理生理病理生理临床表现临床表现总纲总纲总纲总纲诊断诊断.治疗治疗病情简介病情简介护理诊断护理诊断措施措施.评价评价康复治疗康复治疗2024/7/26 概述概述☻高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血☻在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，☻多见于５０多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于６０岁的病人，男性发病率稍高于女性☻临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现失语甚至意识障碍为其主要表现 诱因诱因☻不按规律服用抗高血压药物不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素出血的一个重要危险因素☻疲劳疲劳如工作时间过长、如工作时间过长、睡眠不足睡眠不足、不规律、不规律 ,情绪激情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使都可使其血压升高其血压升高 ,尤其是患者尤其是患者情绪过于激动情绪过于激动时时 ,可使血可使血压在压在短时间内骤然上升短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血同样可诱发脑出血☻慢性呼吸道感染及便秘患者慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于由于咳嗽、用力咳嗽、用力 ,可可致使脑压一过性增高致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血也可能诱发脑出血☻换季换季2024/7/26 病理生理病理生理☻一方面，高血压既是一方面，高血压既是动脉粥样硬化动脉粥样硬化的原因之一，的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。

硬化的血管壁变又可加速动脉粥样硬化的过程硬化的血管壁变脆弱，易于破裂脆弱，易于破裂☻另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小微小动脉瘤动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血2024/7/26发病机制发病机制　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　高血压　高血压→→脑内脑内A硬化硬化→→微血管瘤微血管瘤―→―→破裂破裂　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　出血　　　　出血　　高血压　高血压→→血管痉挛血管痉挛―― ―― ―― →→坏死、破裂坏死、破裂BP ↑缺血缺氧缺血缺氧2024/7/26病理变化病理变化☻病理变化病理变化　　7070％脑出血发生于基底节区％脑出血发生于基底节区　的壳核及内囊区　的壳核及内囊区。

　　出血出血→→血肿血肿→→颅内容积颅内容积↑↑　　　　 　　 　　↓↓ 　　 ↓↓ 　　　　 ↓↓ 　　 脑疝脑疝―→―→脑干脑干→→死亡　脑组织水肿　脑组织水肿―→―→颅内压颅内压↑↑压迫压迫2024/7/26 出血部位出血部位☻出血的部位以出血的部位以壳核壳核区最常见，表现最为典型，约区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于以上，其出血是由于豆纹豆纹动脉动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血外囊出血和和内内囊出血囊出血两类；两类；☻高血高血压脑压脑出血的其他好出血的其他好发发部位部位为为：丘：丘脑脑出血，出血，脑脑叶出血，叶出血，脑脑干出血，小干出血，小脑脑出血，出血，脑脑室出血等等室出血等等2024/7/26临床表现临床表现☻多见于多见于50岁岁以上有高血压病史者；以上有高血压病史者；发病时血压明显高于发病时血压明显高于平时血压平时血压☻体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；☻突然的头痛或头晕，伴呕吐突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍多伴有不同程度的意识障碍，，出现不同程度的偏瘫出现不同程度的偏瘫，，甚至失语、甚至失语、大小便失禁大小便失禁；；☻出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状慢、脑强直等症状☻上述症状体征可在数小时内发展至高峰上述症状体征可在数小时内发展至高峰2024/7/26☻基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血　　　　　　　　壳核出血量壳核出血量 < 30ml或丘脑数毫升出血或丘脑数毫升出血 　　　　　　　　对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 　　轻型轻型　　双眼球不能向病灶对侧同向凝视双眼球不能向病灶对侧同向凝视　　　　　　　　失语失语 　　　　　　　　系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致临床表现临床表现双侧壳核出血双侧壳核出血2024/7/26☻基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血　　　　壳核出血达　　　壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血或丘脑较大量出血 　　　　　　　　对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 　　重型重型　　高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变　　　　呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）　　　　呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）　　　　丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致　　　　丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致☻外囊出血外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。

可以不出现偏瘫症状 临床表现临床表现2024/7/26☻脑桥出血脑桥出血　脑干出血最常见部位　脑干出血最常见部位　立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐　立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐　咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性　咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性　呼吸衰竭、四肢瘫痪　呼吸衰竭、四肢瘫痪　多于　多于48小时内死亡小时内死亡 临床表现临床表现临床表现临床表现桥脑出血桥脑出血2024/7/262024/7/26☻小脑出血小脑出血　　轻者轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平　衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）　衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）　　重者重者发病时或发病后发病时或发病后12－－24小时内出现颅小时内出现颅　内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而　内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而　死亡（血肿压迫脑干之故）　死亡（血肿压迫脑干之故） 临床表现临床表现临床表现临床表现小脑出血小脑出血2024/7/26☻脑室出血脑室出血　　轻者轻者头痛、呕吐、脑膜刺激头痛、呕吐、脑膜刺激　征，多无意识障碍及局灶症状　征，多无意识障碍及局灶症状。

　　重者重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩　小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性　小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性　瘫痪而迅速死亡　瘫痪而迅速死亡临床表现临床表现临床表现临床表现2024/7/26☻脑叶出血脑叶出血　　顶叶出血最常见顶叶出血最常见　头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出　头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出　血破入珠网膜下腔）　血破入珠网膜下腔）　偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症　偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症　状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）　状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）临床表现临床表现临床表现临床表现脑叶出血脑叶出血☻头颅头颅CTCT或或MRIMRI（首选检查项目）（首选检查项目）　　病后立即出现高密度影像病后立即出现高密度影像☻脑脊液（非常规检查）脑脊液（非常规检查）•外观呈血性（血液破入脑室）压力增高外观呈血性（血液破入脑室）压力增高☻脑血管造影脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）（动脉瘤、血管畸形征象）☻血常规、尿常规、血生化血常规、尿常规、血生化辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查2024/7/26左额颞叶脑内血肿2024/7/262024/7/26☻50岁岁以上高血压患者以上高血压患者☻体力活动或情绪激动时突然发病体力活动或情绪激动时突然发病☻迅速出现局灶定位症状和全脑症状迅速出现局灶定位症状和全脑症状☻头颅头颅CT或或MRI呈现高密度影像呈现高密度影像诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点2024/7/26控制脑水肿控制脑水肿常用的药物有：常用的药物有：20%甘露醇、甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用激素的应激性溃疡作用防止再出血防止再出血应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用凝血障碍性疾病所致必须应用降低颅内压降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露醇、常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。

甘油果糖、速尿手术开颅血肿清除术手术开颅血肿清除术.脑室引流脑室引流术等术等控制血压控制血压血压随颅内压下降亦降低，血压随颅内压下降亦降低，血压血压高于高于220/120mmHg时进行时进行降压处理常用的降压处理常用的硝普钠、尼莫硝普钠、尼莫地平、速尿地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重急性期血压骤降提示病情危重 治疗治疗要点要点治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症体功能，防止并发症2024/7/26 手术治疗手术治疗☻外科手外科手术术的目的主要在于清除血的目的主要在于清除血肿肿、降低、降低颅颅内内压压，，使受使受压压的神的神经经元有恢复的可能，防止和减元有恢复的可能，防止和减轻轻出血出血后一系列后一系列继发继发性病理性病理变变化，打破危及生命的化，打破危及生命的恶恶性性循循环环☻手术时机：手术时机：早期或超早期（早期或超早期（6小小时时内内）手）手术术，，对对于解除高于解除高颅压颅压，减，减轻轻血血肿对肿对周周围脑组织围脑组织的的压压迫，迫，提高治愈率及生存提高治愈率及生存质质量是非常重要的量是非常重要的2024/7/26 手术适应症手术适应症☻出血部位：出血部位：浅部出血要浅部出血要优优先考先考虑虑手手术术，如皮，如皮层层下、壳核（外囊）及小下、壳核（外囊）及小脑脑出血。

出血☻出血量：出血量：通常通常大大脑脑半球出血量半球出血量大于大于50ML，，小小脑脑出血出血大于大于10ML即有手即有手术术指征指征☻意意识识障碍：障碍：神志清醒的患者多不考神志清醒的患者多不考虑虑手手术术发发病后意病后意识识障碍障碍轻轻微，其后微，其后缓缓慢加深，就慢加深，就诊时诊时意意识识中度障碍者，中度障碍者，应积应积极手极手术术治治疗疗 ☻其他：其他：年年龄龄不不应应作作为为考考虑虑手手术术的因素发发病后血病后血压过压过高，高，≥200/120mmhg、、眼底出血、病前有心眼底出血、病前有心肺肺肾肾等等严严重疾患者，多重疾患者，多不适于手不适于手术术2024/7/26脑出血后意识状况的分级脑出血后意识状况的分级ⅠⅠ级级 清醒或嗜睡清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及伴不同程度偏瘫及/或失语或失语ⅡⅡ级级 嗜睡或朦胧嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及伴不同程度偏瘫及/或失语或失语ⅢⅢ级级 浅昏迷浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大偏瘫、瞳孔等大ⅣⅣ级级 昏迷偏瘫、昏迷偏瘫、 瞳孔等大或不等瞳孔等大或不等ⅤⅤ级级 深昏迷深昏迷 去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大孔散大分级分级 意识状态意识状态 主要体征主要体征术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。

术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况2024/7/26基于分级的手术指征基于分级的手术指征☻ⅠⅠ级级患者多患者多为为皮皮层层下或壳核出血，且血量不多，下或壳核出血，且血量不多，一般不需手一般不需手术术但当出血量但当出血量较较大（大（>30ml））时时也也可考可考虑虑血血肿肿清除，以加速或有利于恢复清除，以加速或有利于恢复☻ⅤⅤ级级患者由于已患者由于已处处于晚期，手于晚期，手术术很很难难奏效，故很奏效，故很少考少考虑虑☻ⅢⅢ级级患者最适宜手患者最适宜手术术治治疗疗☻ⅡⅡ级级 ⅣⅣ级级患者患者绝绝大多数也适于手大多数也适于手术术，， 但但ⅡⅡ级级如出如出血量不多也可先采取内科血量不多也可先采取内科疗疗法，根据病情法，根据病情变变化再化再定定☻ⅣⅣ级级如高如高龄龄、体弱、病情、体弱、病情进进展展较较快并已出快并已出现脑现脑疝，疝，估估计预计预后不佳者，也可考后不佳者，也可考虑虑手手术术2024/7/26 手术禁忌症手术禁忌症☻出血后病情出血后病情进进展迅猛，短展迅猛，短时间时间内即陷入深昏迷的内即陷入深昏迷的☻发发病后血病后血压过压过高，高，≥200/120mmHg、、眼底出血、眼底出血、病前有病前有严严重心、肺、重心、肺、肾肾功能障碍者功能障碍者☻脑脑疝晚期，双疝晚期，双侧侧瞳孔均散大者瞳孔均散大者☻脑脑干出血者干出血者2024/7/26 手术方法手术方法开颅血肿清除术开颅血肿清除术穿刺吸除血肿穿刺吸除血肿锁孔微创技术锁孔微创技术显微外科显微外科2024/7/26 病情简介病情简介☻患者，徐佩铭，男，患者，徐佩铭，男，67岁，系岁，系“高血压脑出血术高血压脑出血术后后2天天”入院，患者两天前无明显诱因下出现头痛入院，患者两天前无明显诱因下出现头痛半呕吐，在当地县医院就诊行头颅半呕吐，在当地县医院就诊行头颅CT示：示：左侧颞左侧颞顶枕出血伴脑内血肿顶枕出血伴脑内血肿”，，在当地医院给于脑内血在当地医院给于脑内血肿清除术，术后气管切开等处理；肿清除术，术后气管切开等处理；☻患者术后第二日，呼吸不平稳，转入我院患者术后第二日，呼吸不平稳，转入我院ICU行行对症支持治疗，对症支持治疗，☻查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径，对，对光反应灵敏，左侧头部引流管一根，气管切开，光反应灵敏，左侧头部引流管一根，气管切开，左侧肢体自主活动，右侧上下肢偏瘫，肌张力偏左侧肢体自主活动，右侧上下肢偏瘫，肌张力偏低，留置导尿。

低，留置导尿2024/7/262024/7/26 病情简介病情简介☻病情基本平稳后于病情基本平稳后于转入我科继续治疗转入我科继续治疗☻oC,P107次次/分，分，R28次次/分分,Bp140/93mmHg, SPO298%，左侧硬膜外引流管外接引流袋，引流通，左侧硬膜外引流管外接引流袋，引流通畅，未见明显液体引出，切口敷料外观干燥，气管畅，未见明显液体引出，切口敷料外观干燥，气管切开，留置胃管，保留导尿通畅，转入我科后予继切开，留置胃管，保留导尿通畅，转入我科后予继续抗感染、支持等补液治疗，体温高，予温水檫浴续抗感染、支持等补液治疗，体温高，予温水檫浴☻2010.09.20.8pm:测体温测体温oC，血糖，血糖遵医嘱予遵医嘱予0.9%NS50ml+RI50u静脉泵入，监测血糖静脉泵入，监测血糖 病情简介病情简介•：患者一般情况稳定，左测硬膜外引流管于日晨：患者一般情况稳定，左测硬膜外引流管于日晨拔除，生命体征基本平稳，对症治疗按时执行，拔除，生命体征基本平稳，对症治疗按时执行，胰岛素继续静脉泵入维持中，血糖在之间，保留胰岛素继续静脉泵入维持中，血糖在之间，保留导尿通畅，按时翻身、拍背，气切护理，雾化吸导尿通畅，按时翻身、拍背，气切护理，雾化吸入、等，按时给予鼻饲流质饮食，基础护理按时入、等，按时给予鼻饲流质饮食，基础护理按时执行，执行，2024/7/262024/7/26 护理诊断护理诊断2010/09/26清理清理呼吸道低效呼吸道低效有颅内压增高有颅内压增高的危险的危险躯体活动障碍躯体活动障碍护理诊断护理诊断体温过高体温过高血糖不稳定血糖不稳定有再出血有再出血的可能的可能有感染有感染的危险的危险有深静脉血栓有深静脉血栓形成的危险形成的危险营养低于营养低于机体需要量机体需要量有压疮有压疮的危险的危险2024/7/26护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:2024/7/26护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:2024/7/26护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:2024/7/26护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:2024/7/26护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:2024/7/26护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:2024/7/26护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:2024/7/26护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:2024/7/26护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:2024/7/26护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:2024/7/26 高血压脑出血的康复高血压脑出血的康复 急性急性脑脑出血所致的功能障碍主要出血所致的功能障碍主要为为运运动动障碍障碍及及语语言障碍言障碍。

运运动动障碍最常障碍最常见见的是病的是病变对侧变对侧肢体的肢体的中枢性偏中枢性偏瘫瘫语语言障碍可以表言障碍可以表现为现为：运：运动动性失性失语语，，感感觉觉性失性失语语，及混合性失，及混合性失语语而脑脑出血后的功能出血后的功能恢复，在其病后的前恢复，在其病后的前3个月内，特个月内，特别别是最初几周内是最初几周内变变化最快6个月个月时时基本达到最大恢复，其基本达到最大恢复，其发发病病2年后，不会有明年后，不会有明显变显变化所以早期的功能化所以早期的功能锻练锻练，，特特别别是急性期患者的康复是否得当是急性期患者的康复是否得当教学查房教学查房Thank You!Thank You!2024/7/26。