内科护理文件书写.pptx

护理文件书写规范 内6科：郭小春,,,,01,护理文件书写的要求,02,护理文件书写的内容,03,护理文件书写常见问题及分析,,01,护理文件书写基本要求,,护理文件书写原则,1,,01及时、准确,03简要,02完整,04清晰,,02,护理文件书写内容,体温单 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱,出入液量记录单,特别护理记录单,病区交班报告,,护理文件书写要求,2,,,,除体温和脉搏曲线外，其他全都用蓝黑墨水或碳素墨水填写,02 总体要求,眉栏等书写要求,,2,住院天数的填写用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字“1 2 3……”自住院当日起连续填写至出院当日止,手术（或分娩）天数的填写如在手术后7天内分娩时，则要停写手术天数，以分娩的次日为分娩后第1日，以阿拉伯数字“1 2 3……”表示，依次填写至分娩后第7天为止手术（或分娩）天数的填写用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字“1 2 3……”表示，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，依次填写至第7日为止。

若在7日内进行第2次手术，则将第一次手术天数为分母，第二次手术为分子（有疑问当日还是次日）填写日期栏的填写方法每页第1日应填写年、月、日，其余6天不写年、月，只填日如在6天中遇到新的月份和年度形如时则应填写月、日或年、月、日,,点击添加文字点击添加文字,体温单书写要求,,2,,,,,,,,,体温曲线的绘制要求,体温用蓝色笔绘制，相邻2次体温之间用蓝线相连患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时相邻2点之间不连线，与下次体温相连，不需在体温单上做任何描述,口温用“· ”表示 腋温用“x”表示 肛温用“o”表示,体温单,,2,,,,,,,01 物理降温的绘制方法,02 物理降温后体温下降则向下连线,03 物理降温后体温上升则向上连线,,体温书写要求,,2,,,,,体温 40~42℃之间特殊情况的填写 病人入院时间：在体温单上规定时间以外的原则上填写在比较靠近的时间栏内 出院时间原则上应以病人离院时间为准，但目前病人离院时间常常与医嘱出院时间不符，体温单上如何记录“出院时间”同各医院自行确定,体温单40~42℃之间的填写要求 在此用红色墨水或专用印章填写下列项目，纵向顶格。

时间应具体到分钟手术不写时间 入 手 分 转 出 死 院 术 娩 科 院 亡 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜十 十 九 十 于 时 一 时 二 五 三 时 三 时 时 十 三 十 四 分 十 分 十 分 五 分,体温不升的表示方法当患者体温不升出现体温符号中断时，相邻2点之间不连线，需要在体温单上用蓝笔在35度处顶格做向下小箭头占2——3小格，可用时在“护理记录单”上注明“体温不升”,40~42℃之间特殊情况的填写新病人入院时体温＞40℃者就会与入院时间重叠，此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主，入院时间则整体向前移动1格 转科病人同接受科室填写转科时间，不需要换新体温单 剖宫产者只需填写手术时间,01,02,03,04,,,,脉搏曲线的绘制要求 脉率用红点“· ”表示，相邻2次脉搏之间用红线“—”相连,,脉搏,,体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在体温符号外划一圆圈，肛温则在圆内划红点,,患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的2点之间不连线，与下次脉搏符号相连,,,,11,脉搏短绌的表示方法心率用红圆“o”表示，相邻的2次心率之间用红线“—”相连。

同一纵格内的脉搏与心率之间用红色竖线“｜”相连填满，脉搏用红点表示脉搏书写要求,呼吸书写要求,,2,,,,,,在体温单呼吸栏内用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字表示，如果每日记录呼吸2次以上，则相邻2次之间上下交错记录，先上后下每天普查1次要求相同，呼吸机以圆圈内一个大写R表示在呼吸栏呼吸,要求,,,次数,填写,大便次数的填写 外科手术前的清洁灌肠不宜在体温单的“大便栏”内用“E”表示，只需如实记录大便次数，灌肠则记录在“护理记录单”上使用“开塞露”者，记录要求同上,大便次数的填写 每24小时记录一次前1日的大便次数 大便未解记录符号为“O” 大便失禁、肠瘘记录符号为“※”,灌肠记录符号为“E” 灌肠后大便一次记录符号为1/E灌肠后未排大便记录符号为0/E 自行排便一次，灌肠后又排便一次用1¹/E 灌肠后多次大便※/E,大便书写要求,,2,2,血压记录要求,,2,,,,,,,,,,,患者入院时，护士应为患者测量血压并以mmHg的数字记录在体温单的相应栏内以后每周至少记录血压一次，或根据医嘱和病情而定出入液量,,,,出入液量的填写 医嘱要求记录24h出入液量者，由当天的夜班护士于7：00进行总结，并及时填写在体温单的前1天相应的入量和出量栏内,尿量的填写 每天普查体温时需询问病人小便次数，在体温单的尿量栏内记录小便情况。

特殊病人医嘱要求记录尿量时，由当天夜班护士于7：00进行总结并及时填写在体温单的前1天的尿量栏内，24小时为时间段已解+、未解O、失禁*,,2,特殊情况,,2,,,,A,B,C,,,新病人和高热病人的测量次数要求同以前 绘制T、P曲线时，可用红、蓝铅笔或红色油印笔，不能用圆珠笔,特殊用药、药物降温等不用在体温单上做记录 不能用口温符号代替腋温符号 同一张体温单直不宜用不同的体温符号,小儿的P、BP测定要求同以前 药物过敏相应栏内红笔记录药名（2种情况）,体重的记录要求,,2,A,B,D,C,患者入院时，护士应为患者测量体重并记录在体温单的相应栏内，以阿拉伯数字记录公斤体重每周至少需要测量体重1次，或根据医嘱和病情而定因病情不允许测量时，在体温单和护理记录单上做特殊记录（平车、卧床）,医嘱单书写要求,,2,A,B,C,医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前后有医嘱自动停止的，有医嘱由护士核对确认后签名长期备用医嘱PRN：先抄写在执行单上（服药单、治疗单……），注明每次用药的间隔时间、护士每次执行前须查看前次用药时间，执行后在临时医嘱栏内记录，供下次执行时参照本书没有提及此条，了解。

临时医嘱有效时间为24小时 输血及血液制品，需两人携带病历至病人床头核对，两名核对者均需在签名栏签字 医嘱取消须由医师按要求执行D,E,F,临时备用医嘱SOS：可暂不处理，仅12小时内有效待病人需要时执行后签字，如在12小时内未用，则由护士在该医嘱执行时间栏内用红笔写“未执行”，并在签名栏签字要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行今晚、明晨禁食等医嘱执行时间为护士通知患者的时间，并由通知的护士签名因故未执行的医嘱，则由护士在该医嘱执行时间栏内用红笔写“未执行”，并在签名栏签字其原因在护理记录中注明医嘱单,,2,,,,长期医嘱内容包括医嘱起始日期和时间长期医嘱内容、停止日期、时间医师签名、执行时间、执行护士等 长期医嘱原则上不分页书写特殊情况例外,临时医嘱包括临时医嘱时间，临时医嘱内容，医师签名，电脑录入者，执行时间，执行护士签名等 临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂术前用药、特殊治疗检查和皮试等,医嘱应用蓝黑、碳素墨水书写，字迹清楚准确无误，严禁随意涂改每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟）。

对完全未执行之医嘱可以使用红笔“取消”医嘱“取消”时，应当在原医嘱栏用红色墨水标注“取消“字样覆盖在原医嘱上或在原医嘱后面的空白处并签名，注明取消的时间如执行护士已签名，护士也应用红色墨水在相应格内签全名医嘱单,,2,对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新变更和开具的医嘱书写实际日期和时间，执行医师栏均由重整医嘱医师签名原医嘱单上的医嘱在重整 医嘱生效后自动废止变更成停用的医嘱不再书写停止日期、时间和签名,术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处置不再使用红笔，打双红线或蓝线， 一律不再采用红笔，双红、蓝线.,重整医嘱：在医嘱栏第一行使用蓝黑（碳素）墨水书写“重整医嘱”字样，在其下如划单红线，重整医嘱的日期和时间据时书写，在医师栏由重整医师签名入院(时间、方式、原因) 初步诊断,主诉症状 生命体征,护理级别 过敏史,身体健康评估,护理相关阳性体征及表现,首次护理评估单,,2,首次护理记录内容,,,首次护理记录在入院24小时内完成,,根据专科特点，病情变化及时记录,,每周至少记录1——2次,首次护理记录单,,2,,,,,,,,,表格样式适用范围病重、病危患者病情发生变化、需要监护的患者医嘱有具体监测的项目、血压、出 入量等.,填写内容 （一）病情、体温、脉搏、呼吸、血压。

（二）血氧饱和度 （三）意识 清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态” （四）瞳孔大小及对光反射，记录以患者解剖学位置为准与以往有差异，重点讲解五）出入量 记录需规范，重点讲解 （六）皮肤情况 （七）管路情况 重点讲解 （八）病情观察及措施楣栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断A,B,C,D,护理记录单,2,,,病危病重者，除进行精神科护理记录外，应按危重患者护理记录要求观察书写精神科护理记录单表格样式（略）,表格式、频次遵医嘱或至少每周一次，病情变化随时记录，入院、出院、转科有记录病情观察 重点讲解（8小条） 护理措施及其他情况,精神科护理记录单填写说明,,护理记录单,,2,,,,,,,4,1 、书写时间各班下班前完成,3、交班内容,2、书写要求（蓝黑墨水、不涂改、签全名）,护理交班报告,,护理交班志填写说明,续写格式,2,,,书写要求：1,在经常巡视病室和了解病情的基础上书写。

内容全面、客观、真空、简明扼要、重点突出字迹清楚、端正、不随意涂改2,交班志填写时间应在各班（白、晚、夜）下班前完成一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名3,,,4,书写病人动态时依项目顺序并按床号排列，其 项目顺序如下：1出院；2转出；3死亡；4入院；5转入；6手术；7分娩；8病危；9病重；10其他若同一病人在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写护理交班报告,,准确填写交班日期、本班病人动态，特殊情况在“特殊交班”栏说明续页书写时，应在前面的日期上注明“转下页”，并在续页上填写日期。