腹部的局部解剖ppt课件.ppt

腹腹 部部概概 述述腹前外侧壁腹前外侧壁结肠上区结肠上区结肠下区结肠下区腹膜后隙腹膜后隙第一节第一节 概概 述述境境 界界腹部分区腹部分区表面解剖表面解剖腹膜腔、腹膜与腹腔器官的关系腹膜腔、腹膜与腹腔器官的关系腹部的境界腹部的境界• 上界上界• 下界下界• 两侧两侧 上横线上横线上横线上横线————过肋弓最低点的连线过肋弓最低点的连线过肋弓最低点的连线过肋弓最低点的连线 下横线下横线下横线下横线————过髂结节的连线过髂结节的连线过髂结节的连线过髂结节的连线 垂直线垂直线垂直线垂直线————过腹股沟韧带中点过腹股沟韧带中点过腹股沟韧带中点过腹股沟韧带中点 （半月线、锁骨中线）（半月线、锁骨中线）（半月线、锁骨中线）（半月线、锁骨中线） 九分区：九分区：九分区：九分区： 右季肋区右季肋区右季肋区右季肋区 腹上区腹上区腹上区腹上区 左季肋区左季肋区左季肋区左季肋区 右外侧区右外侧区右外侧区右外侧区 脐脐脐脐 区区区区 左外侧区左外侧区左外侧区左外侧区 右腹股沟区右腹股沟区右腹股沟区右腹股沟区 腹下区腹下区腹下区腹下区 左腹股沟区左腹股沟区左腹股沟区左腹股沟区腹部的分区腹部的分区表面解剖表面解剖体表标志体表标志体表投影体表投影体表标志体表标志• 耻骨联合耻骨联合• 耻骨结节耻骨结节• 髂嵴髂嵴• 脐脐• 半月线半月线• 幽门平面幽门平面 经幽门平面经幽门平面体表投影体表投影腹膜腔腹膜腔、、、、腹膜与腹腹膜与腹、、、、盆腔脏器的关系盆腔脏器的关系n n腹膜腔腹膜腔的概念：的概念：n n腹、盆腔脏器与腹膜的关系：腹、盆腔脏器与腹膜的关系： 腹膜内位器官腹膜内位器官 腹膜外位器官腹膜外位器官 腹膜间位器官腹膜间位器官第二节第二节 腹前外侧壁腹前外侧壁n n皮肤皮肤皮肤皮肤n n浅筋膜浅筋膜浅筋膜浅筋膜n n肌层肌层肌层肌层n n腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜n n腹膜外筋膜腹膜外筋膜腹膜外筋膜腹膜外筋膜n n壁腹膜壁腹膜壁腹膜壁腹膜☆ ☆ ☆ ☆ 局部结构局部结构局部结构局部结构腹壁层次腹壁层次特点：特点： 前外侧皮肤薄而有弹性，前外侧皮肤薄而有弹性，前外侧皮肤薄而有弹性，前外侧皮肤薄而有弹性， 皮下组织松弛，皮下组织松弛，皮下组织松弛，皮下组织松弛，两层组织易分离。

两层组织易分离两层组织易分离两层组织易分离皮神经分布：皮神经分布： 剑突平面剑突平面剑突平面剑突平面 第第第第7 7 7 7肋间神经前支肋间神经前支肋间神经前支肋间神经前支 脐平面脐平面脐平面脐平面 第第第第10101010肋间神经前支肋间神经前支肋间神经前支肋间神经前支 髂前上棘平面髂前上棘平面髂前上棘平面髂前上棘平面 第第第第12121212肋间神经前支肋间神经前支肋间神经前支肋间神经前支 腹股沟平面腹股沟平面腹股沟平面腹股沟平面 第第第第1 1 1 1腰神经前支腰神经前支腰神经前支腰神经前支皮皮 肤肤脐平面以下：脐平面以下：脐平面以下：脐平面以下：浅层（脂肪层）浅层（脂肪层）浅层（脂肪层）浅层（脂肪层）CamperCamperCamperCamper筋膜筋膜筋膜筋膜（向下（向下（向下（向下——大腿脂肪层）。

大腿脂肪层）大腿脂肪层）大腿脂肪层）深层（膜性层）深层（膜性层）深层（膜性层）深层（膜性层）ScarpaScarpaScarpaScarpa筋膜筋膜筋膜筋膜（在中线处附于白线）在中线处附于白线）在中线处附于白线）在中线处附于白线）n n两侧向下两侧向下两侧向下两侧向下——腹股沟韧带下方腹股沟韧带下方腹股沟韧带下方腹股沟韧带下方约约约约1 1 1 1横指处横指处横指处横指处——大腿阔筋膜相大腿阔筋膜相大腿阔筋膜相大腿阔筋膜相愈着n n浅、深两层之间还有丰富的浅、深两层之间还有丰富的浅、深两层之间还有丰富的浅、深两层之间还有丰富的淋巴管和小血管：淋巴管和小血管：淋巴管和小血管：淋巴管和小血管：腹壁浅动腹壁浅动腹壁浅动腹壁浅动脉脉脉脉、、、、旋髂浅动脉旋髂浅动脉旋髂浅动脉旋髂浅动脉和和和和腹壁浅静腹壁浅静腹壁浅静腹壁浅静脉脉脉脉、、、、旋髂浅静脉旋髂浅静脉旋髂浅静脉旋髂浅静脉，以及，以及，以及，以及脐周脐周脐周脐周静脉网静脉网静脉网静脉网浅浅 筋筋 膜膜腹壁下A中线中线中线中线 —— 附于白线附于白线附于白线附于白线两侧向下两侧向下两侧向下两侧向下——腹股沟韧带下腹股沟韧带下腹股沟韧带下腹股沟韧带下方约一横指处方约一横指处方约一横指处方约一横指处——大腿阔大腿阔大腿阔大腿阔筋膜筋膜筋膜筋膜 耻骨联合与耻骨结节之耻骨联合与耻骨结节之耻骨联合与耻骨结节之耻骨联合与耻骨结节之间间间间——向下向下向下向下——会阴浅筋膜会阴浅筋膜会阴浅筋膜会阴浅筋膜和阴茎浅筋膜（腹部浅和阴茎浅筋膜（腹部浅和阴茎浅筋膜（腹部浅和阴茎浅筋膜（腹部浅筋膜的深面与会阴浅隙筋膜的深面与会阴浅隙筋膜的深面与会阴浅隙筋膜的深面与会阴浅隙相通）。

相通）浅筋膜深层浅筋膜深层腹直肌腹直肌腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌腹横肌腹横肌肌肌 层层后层后层——腹内斜肌腱膜的腹内斜肌腱膜的 后层腹横肌腱膜后层腹横肌腱膜※ ※ 弓状线弓状线 白线白线腹直肌及腹直肌鞘腹直肌及腹直肌鞘前层前层——腹外斜肌腱膜腹腹外斜肌腱膜腹 内斜肌腱膜的前层内斜肌腱膜的前层脐上弓状线以下腹外斜肌腹外斜肌内侧脚内侧脚外侧脚外侧脚锥状肌锥状肌腹内斜肌腹内斜肌腹横肌腹横肌腹横筋膜腹横筋膜形成结构：形成结构： 腹直肌筋膜腹直肌筋膜 腹股沟管后壁腹股沟管后壁 腹股沟管深环腹股沟管深环 窝间韧带窝间韧带 精索内筋膜精索内筋膜腹膜外筋膜腹膜外筋膜壁腹膜壁腹膜壁腹膜壁腹膜凹间韧带凹间韧带腹前外侧壁深层的血管和神经腹前外侧壁深层的血管和神经髂腹下髂腹下N髂腹股沟髂腹股沟N生殖股生殖股N生殖支生殖支精索精索腹直肌鞘腹直肌鞘腹白线和脐环腹白线和脐环腹股沟管腹股沟管腹股沟三角腹股沟三角☆☆ 睾丸下降与斜疝的关系睾丸下降与斜疝的关系 二、局部结构二、局部结构后层后层——腹内斜肌腱膜的腹内斜肌腱膜的 后层腹横肌腱膜。

后层腹横肌腱膜※ ※ 弓状线弓状线 白线白线前层前层——腹外斜肌腱膜腹腹外斜肌腱膜腹 内斜肌腱膜的前层内斜肌腱膜的前层腹直肌鞘腹直肌鞘※ ※ 弓状线弓状线腹白线和脐环腹白线和脐环腹股沟管腹股沟管位置位置: :长度长度:4:4——5cm5cm四壁和两口四壁和两口: :内容内容: :斜疝斜疝: :又称海氏三角又称海氏三角 围成围成: : 此区层次此区层次: : 直疝直疝: :腹股沟三角腹股沟三角三、睾丸下降与斜疝三、睾丸下降与斜疝及交通性鞘膜积液的关系及交通性鞘膜积液的关系 胚胎胚胎胚胎胚胎3 3 3 3个月个月个月个月 7 7 7 7个月个月个月个月 出生时出生时出生时出生时睾丸位于腹后壁睾丸位于腹后壁睾丸位于腹后壁睾丸位于腹后壁→→→→下降下降下降下降→→→→髂窝髂窝髂窝髂窝→→→→腹股沟管深环腹股沟管深环腹股沟管深环腹股沟管深环→→→→→→→→→→→→阴囊阴囊阴囊阴囊 睾丸鞘膜睾丸鞘膜——腹膜形成的腹膜鞘突包绕睾丸腹膜形成的腹膜鞘突包绕睾丸“ 隐睾症隐睾症 ” —— 下降途中下降途中皮皮肤肤皮皮肤肤浅浅筋筋膜膜肉肉膜膜深深筋筋膜膜精精索索外外筋筋膜膜肌肌层层提提睾睾肌肌腹腹横横筋筋膜膜精精索索内内筋筋膜膜壁壁腹腹膜膜腹腹膜膜鞘鞘突突鞘鞘韧韧带带壁层壁层睾睾丸丸鞘鞘膜膜脏层脏层鞘膜腔鞘膜腔阴阴囊囊壁壁精索被膜精索被膜皮皮肤肤皮皮肤肤浅浅筋筋膜膜肉肉膜膜深深筋筋膜膜精精索索外外筋筋膜膜肌肌层层提提睾睾肌肌腹腹横横筋筋膜膜精精索索内内筋筋膜膜壁壁腹腹膜膜腹腹膜膜鞘鞘突突睾睾丸丸鞘鞘膜膜鞘膜腔鞘膜腔阴阴囊囊壁壁精索被膜精索被膜结肠上区n n一、食管腹部一、食管腹部n n二、胃二、胃n n三、十二指肠三、十二指肠n n四、肝四、肝n n五、肝外胆道五、肝外胆道n n六、胰腺六、胰腺n n七、脾七、脾n n八、肝门静脉八、肝门静脉食管腹段食管腹段n n高度：高度：高度：高度：第第1010胸椎高度胸椎高度、正、正中矢状面左侧中矢状面左侧长度：长度：长度：长度： 2 2～～3cm3cm。

n n毗邻：毗邻：毗邻：毗邻：肝左叶、膈、小网膜、肝左叶、膈、小网膜、胃的贲门、网膜囊胃的贲门、网膜囊n n食管第食管第食管第食管第3 3处狭窄：处狭窄：处狭窄：处狭窄：n n血供：血供：血供：血供：膈下动脉和胃左动脉膈下动脉和胃左动脉胃胃位位 置置毗毗 邻邻网膜、韧带网膜、韧带血血 管管淋巴回流淋巴回流神神 经经n n胃贲门：在第胃贲门：在第1111胸椎胸椎左侧；左侧；n n胃幽门：在第胃幽门：在第1 1腰椎腰椎下缘下缘右侧胃的位置胃的位置 “胃床”：由胃后壁隔网膜囊与胰、左肾、左肾上腺、膈脚、脾、横结肠及其系膜共同构成胃的毗邻 网膜和韧带网膜和韧带网膜网膜• 大网膜• 小网膜韧带韧带• 胃结肠韧带• 肝胃韧带 • 胃脾韧带• 胃膈韧带• 胃胰韧带• 胃胰襞胃的血管胃的血管胃左胃左A胃右胃右A胃十二指肠胃十二指肠A肝总肝总A肝固有肝固有A胆囊胆囊A脾脾A胃网膜胃网膜左左A右右A胃短胃短A•胃短静脉、胃后静脉• 胃左、右静脉• 胃网膜左、右静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉肠系膜上肠系膜上静脉静脉脾静脉脾静脉胃的淋巴引流n n胃左、右淋巴结胃左、右淋巴结n n胃网膜左、右淋巴结胃网膜左、右淋巴结n n幽门上、下淋巴结幽门上、下淋巴结n n脾淋巴结脾淋巴结胃的神经n n交感神经交感神经交感神经交感神经 n n副交感神经副交感神经副交感神经副交感神经胰腺和十二指肠脾脾 spleen胰腺胰腺 pancreas十二指肠十二指肠 duodenum脾脾 spleen脾动脉脾动脉 splenic artery腹主动脉腹主动脉下腔静脉下腔静脉腹腔干腹腔干胃左动脉胃左动脉肝总动脉肝总动脉胰十二指肠胰十二指肠上后动脉上后动脉肝固有动脉肝固有动脉胃十二指胃十二指肠动脉肠动脉胰十二指肠胰十二指肠上前动脉上前动脉胃右动脉胃右动脉胃左动脉胃左动脉前支前支胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉胰十二指肠胰十二指肠上后动脉上后动脉胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉肝总动脉肝总动脉肝固有动脉肝固有动脉胰十二指肠胰十二指肠上前动脉上前动脉后支后支脾动脉脾动脉腹腔干腹腔干胰尾动脉胰尾动脉肠系膜肠系膜上动脉上动脉胰大动脉胰大动脉胰背动脉胰背动脉左支（胰左支（胰下动脉）下动脉）右支右支胰支胰支胃后动脉胃后动脉胃短动脉胃短动脉十二指肠上部十二指肠上部十二指肠升部十二指肠升部十二指肠水平部十二指肠水平部十二指肠降部十二指肠降部十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲十二指肠下曲十二指肠下曲十二指肠上曲十二指肠上曲十二指肠上部十二指肠上部十二指肠升部十二指肠升部十二指肠水平部十二指肠水平部十二指肠降部十二指肠降部十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲十二指肠上曲十二指肠上曲十二指肠下曲十二指肠下曲十二指肠上部近侧段粘十二指肠上部近侧段粘膜平坦无皱襞，在钡剂膜平坦无皱襞，在钡剂X线下呈三角形，称为线下呈三角形，称为十二指肠球，也有称为十二指肠球，也有称为十二指肠壶腹十二指肠壶腹 十二指肠球部十二指肠球部十二指肠球部十二指肠球部十二指肠大乳头十二指肠大乳头十二指肠小乳头十二指肠小乳头十二指肠纵襞十二指肠纵襞十二指肠大乳头十二指肠大乳头Oddi氏括约肌氏括约肌Treitz韧带韧带十二指肠空十二指肠空肠曲左缘肠曲左缘横结肠系膜根横结肠系膜根 十二指肠空肠曲恰在胰的下方，其左缘与横结肠十二指肠空肠曲恰在胰的下方，其左缘与横结肠系膜根之间有一腹膜皱襞，称十二指肠上襞，或十二系膜根之间有一腹膜皱襞，称十二指肠上襞，或十二指肠空肠襞。

手术时以此确认空肠起始部指肠空肠襞手术时以此确认空肠起始部十二指肠十二指肠腹主动脉腹主动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉十十二二指指肠肠上上动动脉脉综综合合征征 Wilkie 综综合合征征复习题复习题n填空：十二指肠分四部填空：十二指肠分四部( ( ) )、、( )( )、、( )( )、、( ( ),),三个弯曲三个弯曲( )( )、、( ( ) )、、( )( ) n十二指肠分四部十二指肠分四部( (十二指肠上部十二指肠上部 ) )、、( (十二指肠降部十二指肠降部 ) )、、( (十二指十二指肠水平部肠水平部 ) )、、( (十二指肠升部十二指肠升部 ),),三个弯曲三个弯曲( (十二指肠上曲十二指肠上曲 ) )、、( (十十二指肠下曲二指肠下曲 ) )、、( (十二指肠空肠十二指肠空肠曲曲 ) )n十二指肠的动脉血供主要来自十二指肠的动脉血供主要来自( ( ) )、、( )( )、、( )( )。

n十二指肠的动脉血供主要来自十二指肠的动脉血供主要来自( ( 胰胰十二指肠上前动脉十二指肠上前动脉 ) )、、( ( 胰十二指胰十二指肠上后动脉肠上后动脉 ) )、、( ( 胰十二指肠下动胰十二指肠下动脉脉 ) )n通常手术中确认空肠起始部通常手术中确认空肠起始部依据的结构是依据的结构是( ),( ),又叫又叫( ). ( ). n通常手术中确认空肠起始部依据的通常手术中确认空肠起始部依据的结构是结构是( ( 十二指肠悬肌十二指肠悬肌 ),),又叫又叫( ( Treitz Treitz 韧带韧带 ).).n名词解释：名词解释：Treitz Treitz 韧带韧带 n十十二二指指肠肠空空肠肠曲曲左左缘缘至至横横结结肠肠系系膜膜根根下下方方的的半半月月形形皱皱襞襞，，即即十十二二指指肠肠悬悬韧韧带带，，称称为为T Tr re ei it tz z 韧韧带带，，手手术术时时常常用用它它 来来 确确 认认 空空 肠肠 的的 起起 始始 部部 胰腺的位置胰腺的位置n胰位于腹上区和左季肋区胰位于腹上区和左季肋区, ,在网膜囊在网膜囊后面，横过于第１、２腰椎前方。

后面，横过于第１、２腰椎前方n位置深在，位于腹后壁的壁层腹膜之位置深在，位于腹后壁的壁层腹膜之后，属腹膜外位器官后，属腹膜外位器官n右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧端，较高靠近脾门端，较高靠近脾门位于第２腰椎的右侧，是胰最宽大位于第２腰椎的右侧，是胰最宽大的部分胰头的上、右、下三面被的部分胰头的上、右、下三面被十二指肠所环绕，因此胰头部肿瘤十二指肠所环绕，因此胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻，Ｘ线可压迫十二指肠而引起梗阻，Ｘ线检查时，可见到十二指肠窗开大或检查时，可见到十二指肠窗开大或变形胰头的下份有向左侧突出的钩突，胰头的下份有向左侧突出的钩突，其一部分位于肠系膜上静脉的右后其一部分位于肠系膜上静脉的右后方此处有数条（方此处有数条（2-5条）小静脉条）小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁，胰汇入肠系膜上静脉的右后侧壁，胰十二指肠切除术时要仔细处理，以十二指肠切除术时要仔细处理，以免导致难以控制的出血免导致难以控制的出血胰头前面有横结肠系膜根越过胰头后面胰头前面有横结肠系膜根越过胰头后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等正常情况下，胰头部与上述组织之间隔有正常情况下，胰头部与上述组织之间隔有疏松结缔组织，当胰头部有炎症或癌瘤时，疏松结缔组织，当胰头部有炎症或癌瘤时，上述组织可能受累，故对胰头癌欲做胰十上述组织可能受累，故对胰头癌欲做胰十二指肠切除术时，应重点检查胰头肿物侵二指肠切除术时，应重点检查胰头肿物侵及门静脉、下腔静脉及肠系膜上静脉的情及门静脉、下腔静脉及肠系膜上静脉的情况。

况位于胰头的左侧，是胰头与胰体位于胰头的左侧，是胰头与胰体之间狭窄的部分，长约之间狭窄的部分，长约2～～2.5cm胰颈部的背面有一凹沟，沟内有胰颈部的背面有一凹沟，沟内有肠系膜上静脉经过该静脉向上肠系膜上静脉经过该静脉向上走行不久即与脾静脉汇合成门静走行不久即与脾静脉汇合成门静脉主干肠系膜上静脉及门静脉干下部在胰颈肠系膜上静脉及门静脉干下部在胰颈背面经过时，没有胰腺小静脉汇入，背面经过时，没有胰腺小静脉汇入，因此，在行胰十二指肠切除术分离胰因此，在行胰十二指肠切除术分离胰颈背面与肠系膜上静脉时，可从胰的颈背面与肠系膜上静脉时，可从胰的上、下缘沿肠系膜上静脉与胰颈之间上、下缘沿肠系膜上静脉与胰颈之间进行钝性分离进行钝性分离 位于第１腰椎体平面位于第１腰椎体平面前面隔网膜囊与胃后壁为邻后面有腹前面隔网膜囊与胃后壁为邻后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉胰体上缘紧靠腹腔干、腹腔神经丛，因胰体上缘紧靠腹腔干、腹腔神经丛，因此，胰腺炎时极易波及神经丛，而出现此，胰腺炎时极易波及神经丛，而出现腰部剧痛如果胰腺癌病人有腰部剧痛，腰部剧痛如果胰腺癌病人有腰部剧痛，可提示癌瘤已侵及腹腔神经丛。

可提示癌瘤已侵及腹腔神经丛胰体上缘有脾动、静脉走行，脾静胰体上缘有脾动、静脉走行，脾静脉有时甚至埋在胰上缘的沟内脾脉有时甚至埋在胰上缘的沟内脾动脉发出数条胰支进入胰内，胰内动脉发出数条胰支进入胰内，胰内又有多条小静脉直接汇入脾静脉又有多条小静脉直接汇入脾静脉由于脾静脉及其属支与胰腺紧密相由于脾静脉及其属支与胰腺紧密相连，不易分离时，行胰体尾切除术连，不易分离时，行胰体尾切除术时需将脾一并切除时需将脾一并切除是胰的左端狭细的部分，其末端钝是胰的左端狭细的部分，其末端钝尖，伸向左上，抵达脾门后下方尖，伸向左上，抵达脾门后下方因胰尾部紧靠脾门，在脾肾韧带的因胰尾部紧靠脾门，在脾肾韧带的两层腹膜之中，脾切除时需防止损两层腹膜之中，脾切除时需防止损伤胰尾，以免发生胰瘘伤胰尾，以免发生胰瘘胰尾部有４～６支小静脉注入胰尾部有４～６支小静脉注入脾静脉，门静脉高压症时，这脾静脉，门静脉高压症时，这些小静脉变粗，其管壁变薄，些小静脉变粗，其管壁变薄，在行脾肾静脉吻合术时，为游在行脾肾静脉吻合术时，为游离出足够长度的脾静脉（一般离出足够长度的脾静脉（一般需需3～～4cm），须仔细分离、），须仔细分离、结扎、切断这些小静脉支。

若结扎、切断这些小静脉支若处理不当，可因出血或撕裂脾处理不当，可因出血或撕裂脾静脉而增加手术的困难静脉而增加手术的困难网膜孔网膜孔胰胰腺腺的的毗毗邻邻 n胰管是胰的主要排泄管胰管自胰尾部沿胰的胰管是胰的主要排泄管胰管自胰尾部沿胰的长轴右行，横贯胰的全长胰管沿途汇集各小长轴右行，横贯胰的全长胰管沿途汇集各小叶的导管（约叶的导管（约100100个左右），这些导管几乎呈个左右），这些导管几乎呈垂直方向汇入胰管，引流胰的大部分胰液约垂直方向汇入胰管，引流胰的大部分胰液约在胰头颈交界处胰管弯向下后方，然后在胆总在胰头颈交界处胰管弯向下后方，然后在胆总管的左侧与胆总管汇合，最后斜行穿入十二指管的左侧与胆总管汇合，最后斜行穿入十二指肠壁，共同开口于十二指肠大乳头肠壁，共同开口于十二指肠大乳头n副胰管在胰头上部，一般较短小，走行于胰管副胰管在胰头上部，一般较短小，走行于胰管的上前方，主要引流胰头上前部的胰液副胰的上前方，主要引流胰头上前部的胰液副胰管的左端多与胰管汇合，右端多直接开口于十管的左端多与胰管汇合，右端多直接开口于十二指肠小乳头小乳头位于十二指肠大乳头的二指肠小乳头小乳头位于十二指肠大乳头的上方（稍偏内侧）约上方（稍偏内侧）约2cm2cm处。

胰管末端发生梗处胰管末端发生梗阻时，胰液可转经副胰管进入十二指肠阻时，胰液可转经副胰管进入十二指肠Ｉ型：胰管与胆总管汇Ｉ型：胰管与胆总管汇合开口于大乳头，有较合开口于大乳头，有较细的副胰管连通于主胰细的副胰管连通于主胰管，开口于小乳头管，开口于小乳头Ⅵ型：主胰管在胰头部呈一型：主胰管在胰头部呈一圆圈形，副胰管连通于圆圈形圆圈形，副胰管连通于圆圈形上方尾侧的主胰管，而钩突小上方尾侧的主胰管，而钩突小胰管连通于圆圈上胰管连通于圆圈上Ｖ型：有一较细的副胰管Ｖ型：有一较细的副胰管在胰头下部与主胰管相连在胰头下部与主胰管相连通，经主胰管浅面斜向右通，经主胰管浅面斜向右上方，开口于小乳头上方，开口于小乳头Ⅳ型：副胰管较细，与主胰管型：副胰管较细，与主胰管相连通，开口于小乳头钩突相连通，开口于小乳头钩突小胰管相连通于副胰管小胰管相连通于副胰管Ⅲ型：副胰管粗大，贯通整个胰型：副胰管粗大，贯通整个胰腺，开口于小乳头，而主胰管细腺，开口于小乳头，而主胰管细短，并与副胰管不相通，与胆总短，并与副胰管不相通，与胆总管共同开口于大乳头管共同开口于大乳头II型：无副胰管胰型：无副胰管胰头上部有一小胰管与头上部有一小胰管与主胰管相连通。

主胰管相连通n填空：胰头的后面与填空：胰头的后面与( ( ) )、、( )( )及及( )( )毗邻毗邻 n胰头的后面与胰头的后面与( ( 下腔静脉下腔静脉 ) )、、( ( 右右肾静脉肾静脉 ) )及及( ( 胆总管胆总管 ) )毗邻毗邻 n胰和十二指肠有共同的动胰和十二指肠有共同的动脉血供主要来自脉血供主要来自( ( ) )、、( )( )和和( ( ).). n胰和十二指肠有共同的动脉血供胰和十二指肠有共同的动脉血供主要来自主要来自( ( 胰十二指肠上前动脉胰十二指肠上前动脉 ) )、、( ( 胰十二指肠上后动脉胰十二指肠上后动脉 ) )和和( ( 胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉 ) )n问问答答题题：：为为什什么么胰胰头头部部或或十十二二指指肠肠壶壶腹腹癌癌根根治治术术需需同同时时切切除除胰胰头头、、十十二指肠及一段胆总管？二指肠及一段胆总管？ n由于胰头部与十二指肠紧密相邻，血液由于胰头部与十二指肠紧密相邻，血液供应主要来自胰十二指肠上、下动脉构供应主要来自胰十二指肠上、下动脉构成的动脉环，淋巴引流也密切相关，均成的动脉环，淋巴引流也密切相关，均汇入沿胰十二指肠上、下动脉排列的淋汇入沿胰十二指肠上、下动脉排列的淋巴结，加上胆总管与胰头部、十二指肠巴结，加上胆总管与胰头部、十二指肠降部的密切关系，所以胰头部或十二指降部的密切关系，所以胰头部或十二指肠壶腹癌根治术需同时切除胰头、十二肠壶腹癌根治术需同时切除胰头、十二指肠及一段胆总管。

指肠及一段胆总管 肝及肝内管道解剖位置与毗邻：大部分位于右季肋区小部分位于左季肋区体表投影：第一点: 右锁骨中线与第五肋相交处；第二点: 右腋中线与第十肋下1、5cm相交处；第三点： 左第六肋软骨距正中线处左侧5cm；其中，二、三点连线是临床触诊肝下缘的部位，约在剑突下2－3厘米肝的韧带肝的韧带l l肝胃韧带肝胃韧带l l肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带l l镰状韧带镰状韧带l l冠状韧带冠状韧带 肝肾韧带肝肾韧带 肝裸区肝裸区l l右三角韧带右三角韧带l l左三角韧带左三角韧带第二肝门第一肝门肝外管道及对应位置肝外管道及对应位置左内叶（Ⅳ）肝左半肝右半肝尾状叶（Ⅰ）左外叶右前叶右后叶左外下段（Ⅲ）右前下段（Ⅴ）右前上段（Ⅷ）右后下段（Ⅵ）右后上段（Ⅶ）左外上段（Ⅱ）肝的分叶与分段：Glisson系统肝裂： 在Glisson系统或肝门静脉系统腐蚀铸型中，肝的叶间和段间存在的缺少Glisson系统分布的裂隙肝门静脉：左支一般分为横部、角部、矢状部和囊部； 右支比较粗，比较短 左支右支左外上支左外下支左内支右前支右后支肝固有动脉肝固有动脉和和肝管肝管与与肝门静脉肝门静脉伴行，共同被血管周围的纤维囊伴行，共同被血管周围的纤维囊所包裹，但因所包裹，但因GlissonGlisson系统中门静脉管径粗，位置恒定，成为系统中门静脉管径粗，位置恒定，成为分叶和分段的基础。

分叶和分段的基础右前叶动脉肝固有动脉（肝管）左支右支左内叶动脉左外叶动脉左外段上动脉左外段下动脉右后叶动脉上支下支上支下支肝固有动脉和肝管肝静脉：分为左、中、右静脉和肝右后静脉及尾状叶静脉，注入下腔静脉特点：1、无静脉瓣，壁薄，且被固定与肝实质内，不易收缩，故在肝切面或肝破裂时 出血较多，易造成空气栓塞； 2、变异多，致使肝段的大小亦多有变化，其变异是肝非规则性切除的解剖学 基础肝的淋巴及神经： 淋巴分为浅组与深组：前者位于肝实质表面的浆膜下，形成淋巴管网，可分为膈面和脏面两部分；后者在肝内形成升降两干 无论浅深组淋巴管，均有注入纵隔后淋巴结者，因此，肝炎或膈下感染常可引起纵隔炎或脓胸 神经来自左右迷走神经，腹腔神经丛和右膈神经前两者形成肝丛围绕肝固有动脉和肝门静脉，经肝门入肝；后者为肝的传入神经，其作用还不十分清楚，但肝疾患常能引起右肩放射性疼痛胆道系统的解剖胆道系统的解剖biliary system anatomybiliary system anatomy胆道系统的胚胎学胆道系统的胚胎学n n胆道系统的起始于胚胎胆道系统的起始于胚胎胆道系统的起始于胚胎胆道系统的起始于胚胎3cm3cm长时由前肠腹侧的膨长时由前肠腹侧的膨长时由前肠腹侧的膨长时由前肠腹侧的膨囊构成；囊构成；囊构成；囊构成；n n头侧演变成肝，尾芽演变头侧演变成肝，尾芽演变头侧演变成肝，尾芽演变头侧演变成肝，尾芽演变成腹侧胰腺，中间部分发成腹侧胰腺，中间部分发成腹侧胰腺，中间部分发成腹侧胰腺，中间部分发展成为胆囊；展成为胆囊；展成为胆囊；展成为胆囊；n n中空的肝膨囊逐渐发展成中空的肝膨囊逐渐发展成中空的肝膨囊逐渐发展成中空的肝膨囊逐渐发展成为一个实质性的细胞团块，为一个实质性的细胞团块，为一个实质性的细胞团块，为一个实质性的细胞团块，其中原始肝细胞相互再通其中原始肝细胞相互再通其中原始肝细胞相互再通其中原始肝细胞相互再通形成毛细胆管，最终逐步形成毛细胆管，最终逐步形成毛细胆管，最终逐步形成毛细胆管，最终逐步形成肝内网状的肝内胆道形成肝内网状的肝内胆道形成肝内网状的肝内胆道形成肝内网状的肝内胆道系统。

系统胆道系统胆道系统（（（（Biliary systemBiliary system））））毛细胆管毛细胆管毛细胆管毛细胆管 肝小叶的赫令管肝小叶的赫令管肝小叶的赫令管肝小叶的赫令管 小叶间胆管小叶间胆管小叶间胆管小叶间胆管 肝段肝段肝段肝段 肝叶肝叶肝叶肝叶 左肝管左肝管左肝管左肝管 肝总管肝总管肝总管肝总管 胆总管胆总管胆总管胆总管 右肝管右肝管右肝管右肝管 十二指肠乳十二指肠乳十二指肠乳十二指肠乳头头头头 胆囊胆囊胆囊胆囊 胆囊管胆囊管胆囊管胆囊管 胰管胰管胰管胰管胆道体系：胆道体系：胆道体系：胆道体系： 临床划分为：临床划分为：临床划分为：临床划分为： 肝内（肝管分叉部以上）肝内（肝管分叉部以上）肝内（肝管分叉部以上）肝内（肝管分叉部以上） 肝内肝内肝内肝内 肝外（分叉以下的，包括胆囊）肝外（分叉以下的，包括胆囊）肝外（分叉以下的，包括胆囊）肝外（分叉以下的，包括胆囊） 肝门肝门肝门肝门 胆总管中部以上至肝门横沟内右，左肝管胆总管中部以上至肝门横沟内右，左肝管胆总管中部以上至肝门横沟内右，左肝管胆总管中部以上至肝门横沟内右，左肝管 肝外肝外肝外肝外 （临床高位的胆管狭窄，肝内胆管结石，肝管分叉部肿瘤）（临床高位的胆管狭窄，肝内胆管结石，肝管分叉部肿瘤）（临床高位的胆管狭窄，肝内胆管结石，肝管分叉部肿瘤）（临床高位的胆管狭窄，肝内胆管结石，肝管分叉部肿瘤）肝细胞血供的超微结构肝细胞血供的超微结构肝细胞血供的超微结构肝细胞血供的超微结构n n血液由肝动脉及血液由肝动脉及门静脉供应进入门静脉供应进入各级小动脉后，各级小动脉后，通过肝血窦的滤通过肝血窦的滤过作用将蛋白输过作用将蛋白输送到肝细胞中，送到肝细胞中，随后血液再流经随后血液再流经各级小静脉到达各级小静脉到达中央经脉回到肝中央经脉回到肝静脉和下腔静脉静脉和下腔静脉进入体循环中。

进入体循环中n n胆汁排泌渠道：胆汁排泌渠道： 肝细胞分泌进入胆肝细胞分泌进入胆小管然后再进入小小管然后再进入小叶内胆小管随后逐叶内胆小管随后逐步汇合成较大的各步汇合成较大的各级胆管（级胆管（1 1、、2 2级胆级胆管），胆管和肝动管），胆管和肝动脉及门静脉伴行出脉及门静脉伴行出肝脏，进入胆囊进肝脏，进入胆囊进行浓缩 肝内微观肝内微观 胆道系统胆道系统 肝内胆管肝内胆管肝内胆管肝内胆管（（Intrahepatic bile ductIntrahepatic bile duct））n nGlissonGlisson系统：系统：系统：系统：肝肝肝肝内胆管、肝动脉、门内胆管、肝动脉、门内胆管、肝动脉、门内胆管、肝动脉、门静脉分支走行一致，静脉分支走行一致，静脉分支走行一致，静脉分支走行一致，被包围在被包围在被包围在被包围在GlissonGlisson鞘鞘鞘鞘鞘鞘鞘鞘内n n肝内胆管分级分支：肝内胆管分级分支：肝内胆管分级分支：肝内胆管分级分支： 第第第第1 1级级级级 左右肝管左右肝管左右肝管左右肝管 第第第第2 2级级级级 分叶胆管分叶胆管分叶胆管分叶胆管 第第第第3 3级级级级 分段胆管分段胆管分段胆管分段胆管 尾状叶同样分左右肝尾状叶同样分左右肝尾状叶同样分左右肝尾状叶同样分左右肝段胆管段胆管段胆管段胆管n n左侧胆管左侧胆管左侧胆管左侧胆管 长长长长 粗粗粗粗 右侧胆管右侧胆管右侧胆管右侧胆管 肝外胆道系统肝外胆道系统（（extrahepatic bile duct extrahepatic bile duct ））n n肝总管：左右汇合，长约肝总管：左右汇合，长约肝总管：左右汇合，长约肝总管：左右汇合，长约3cm3cm，直，直，直，直径径径径5mm5mm（粘膜，粘膜下层，肌肉（粘膜，粘膜下层，肌肉（粘膜，粘膜下层，肌肉（粘膜，粘膜下层，肌肉层，浆膜层）层，浆膜层）层，浆膜层）层，浆膜层）n n胆总管：胆总管：胆总管：胆总管： 肝总管与胆囊管汇合，肝总管与胆囊管汇合，肝总管与胆囊管汇合，肝总管与胆囊管汇合，7 7－－－－8cm8cm，直径，直径，直径，直径6 6－－－－8mm 8mm （缺乏肌（缺乏肌（缺乏肌（缺乏肌层）层）层）层）n n胆总管分段：胆总管分段：胆总管分段：胆总管分段： 1 1、、、、 十二指肠上段十二指肠上段十二指肠上段十二指肠上段 3cm 3cm 肝十二指肝十二指肝十二指肝十二指肠韧带内肠韧带内肠韧带内肠韧带内 手术暴露区手术暴露区手术暴露区手术暴露区 2 2、、、、 十二指肠后段十二指肠后段十二指肠后段十二指肠后段 1 1－－－－2cm 2cm 门静脉下门静脉下门静脉下门静脉下腔静脉相邻腔静脉相邻腔静脉相邻腔静脉相邻 3 3、十二指肠下段（胰段、十二指肠下段（胰段、十二指肠下段（胰段、十二指肠下段（胰段)3cm )3cm 变细变细变细变细 管腔黏膜有瓣状皱襞，管腔黏膜有瓣状皱襞，管腔黏膜有瓣状皱襞，管腔黏膜有瓣状皱襞，易发生结石嵌顿易发生结石嵌顿易发生结石嵌顿易发生结石嵌顿 4 4、十二指肠内段（壁内段）该段为、十二指肠内段（壁内段）该段为、十二指肠内段（壁内段）该段为、十二指肠内段（壁内段）该段为一狭窄管腔，总管开口之前内腔会有一一狭窄管腔，总管开口之前内腔会有一一狭窄管腔，总管开口之前内腔会有一一狭窄管腔，总管开口之前内腔会有一轻度扩大，称之为轻度扩大，称之为轻度扩大，称之为轻度扩大，称之为VaterVater壶腹壶腹壶腹壶腹，开口于，开口于，开口于，开口于十二指肠乳头十二指肠乳头十二指肠乳头十二指肠乳头胆囊三角（胆囊三角（Calot三角）三角）概念：胆囊管肝总管胆概念：胆囊管肝总管胆概念：胆囊管肝总管胆概念：胆囊管肝总管胆囊动脉形成的三角区囊动脉形成的三角区囊动脉形成的三角区囊动脉形成的三角区域。

域临床：上界肝脏下缘内临床：上界肝脏下缘内临床：上界肝脏下缘内临床：上界肝脏下缘内侧为胆管外侧为胆囊侧为胆管外侧为胆囊侧为胆管外侧为胆囊侧为胆管外侧为胆囊管管管管★★★★外科手术中该区是肝外科手术中该区是肝外科手术中该区是肝外科手术中该区是肝胆手术的关键部位胆手术的关键部位胆手术的关键部位胆手术的关键部位（肝右（肝右（肝右（肝右A A，，，， 胆囊胆囊胆囊胆囊A A，副肝，副肝，副肝，副肝管，肝总管）管，肝总管）管，肝总管）管，肝总管）副肝管副肝管（（（（accessory hepatic accessory hepatic ductsducts））））n n来自右侧的肝段来自右侧的肝段来自右侧的肝段来自右侧的肝段胆管与胆道的任胆管与胆道的任胆管与胆道的任胆管与胆道的任何部位汇合形成何部位汇合形成何部位汇合形成何部位汇合形成的异位结合肝管的异位结合肝管的异位结合肝管的异位结合肝管n n9090％位于胆囊三％位于胆囊三％位于胆囊三％位于胆囊三角；角；角；角；n n开口：肝总管、开口：肝总管、开口：肝总管、开口：肝总管、右肝管、胆囊管、右肝管、胆囊管、右肝管、胆囊管、右肝管、胆囊管、左侧左侧左侧左侧n n重要性：胆囊切重要性：胆囊切重要性：胆囊切重要性：胆囊切除手术中可能误除手术中可能误除手术中可能误除手术中可能误切。

切胆总管末端括约肌胆总管末端括约肌(胆汁胰液排泄调节） 胆总管括约肌胆总管括约肌胆总管括约肌胆总管括约肌 : :上下两部，控制胆汁上下两部，控制胆汁上下两部，控制胆汁上下两部，控制胆汁排泄排泄排泄排泄 胰管括约肌胰管括约肌胰管括约肌胰管括约肌: :一肌一肌一肌一肌环带，控制胰液环带，控制胰液环带，控制胰液环带，控制胰液 壶腹括约肌壶腹括约肌壶腹括约肌壶腹括约肌/ / OddiOddi· ·s s括约肌：纵括约肌：纵括约肌：纵括约肌：纵行肌纤维环形肌纤维行肌纤维环形肌纤维行肌纤维环形肌纤维行肌纤维环形肌纤维 ，控制胆汁胰液的排，控制胆汁胰液的排，控制胆汁胰液的排，控制胆汁胰液的排泄泄泄泄胆囊与胆囊管胆囊与胆囊管 （（（（gallbladder and cystic ductgallbladder and cystic duct））））n n胆囊胆囊胆囊胆囊 （（（（gallbladdergallbladder）））） 1 1、梨形囊腔，长、梨形囊腔，长、梨形囊腔，长、梨形囊腔，长5 5－－－－8cm8cm，宽，宽，宽，宽2 2－－－－3cm3cm，容积，容积，容积，容积3030－－－－50ml50ml，附着于肝，附着于肝，附着于肝，附着于肝右右右右叶底部的胆囊窝内；叶底部的胆囊窝内；叶底部的胆囊窝内；叶底部的胆囊窝内； 2 2、体表投影为右侧锁骨中线与右、体表投影为右侧锁骨中线与右、体表投影为右侧锁骨中线与右、体表投影为右侧锁骨中线与右侧第侧第侧第侧第9 9或或或或1010肋软骨的交界处，相当于肋软骨的交界处，相当于肋软骨的交界处，相当于肋软骨的交界处，相当于右右右右侧腹直肌外缘交界处；侧腹直肌外缘交界处；侧腹直肌外缘交界处；侧腹直肌外缘交界处； 3 3、胆囊分为底、体、颈、胆囊分为底、体、颈、胆囊分为底、体、颈、胆囊分为底、体、颈3 3部分；部分；部分；部分； 4 4、储存胆汁；、储存胆汁；、储存胆汁；、储存胆汁； HartmannHartmann袋袋袋袋：体颈部相连处：体颈部相连处：体颈部相连处：体颈部相连处 漏漏漏漏斗状斗状斗状斗状 囊带状囊带状囊带状囊带状 胆囊结石易嵌顿处胆囊结石易嵌顿处胆囊结石易嵌顿处胆囊结石易嵌顿处n n胆囊管（胆囊管（胆囊管（胆囊管（cystic ductcystic duct）））） 1 1、长、长、长、长2 2－－－－4cm 4cm ，内径，内径，内径，内径2 2－－－－4mm4mm 2 2、、、、HeisterHeister瓣瓣瓣瓣：黏膜呈螺旋样皱：黏膜呈螺旋样皱：黏膜呈螺旋样皱：黏膜呈螺旋样皱襞襞襞襞 3 3、胆囊颈括约肌：肌纤维形成环、胆囊颈括约肌：肌纤维形成环、胆囊颈括约肌：肌纤维形成环、胆囊颈括约肌：肌纤维形成环状带，控制胆汁流通合。

状带，控制胆汁流通合状带，控制胆汁流通合状带，控制胆汁流通合胆囊及胆囊管及其变异胆囊及胆囊管及其变异n n胆囊通过胆囊管和肝胆囊通过胆囊管和肝胆囊通过胆囊管和肝胆囊通过胆囊管和肝总管汇合成为胆总管总管汇合成为胆总管总管汇合成为胆总管总管汇合成为胆总管n n汇合分类：汇合分类：汇合分类：汇合分类： 角型角型角型角型 2/32/3 平行型平行型平行型平行型 螺旋型螺旋型螺旋型螺旋型★★★★手术中后两种易于造成肝总管手术中后两种易于造成肝总管手术中后两种易于造成肝总管手术中后两种易于造成肝总管或胆总管的损伤或胆总管的损伤或胆总管的损伤或胆总管的损伤 胆道血供胆道血供胆道血供：胆道血供：胆道血供：胆道血供： 肝动脉肝动脉肝动脉肝动脉 胆囊动脉胆囊动脉胆囊动脉胆囊动脉 胆囊床胆囊床胆囊床胆囊床胆囊动脉来源：胆囊动脉来源：胆囊动脉来源：胆囊动脉来源：肝右肝右肝右肝右A/A/肝总肝总肝总肝总A/A/肝左肝左肝左肝左A/A/胃十二胃十二胃十二胃十二指肠指肠指肠指肠A/A/迷走肝迷走肝迷走肝迷走肝A A 走行：走行：走行：走行： 前（浅）支前（浅）支前（浅）支前（浅）支 后（深）支后（深）支后（深）支后（深）支 动脉分支：一支动脉分支：一支动脉分支：一支动脉分支：一支/ /二支二支二支二支/ /三支三支三支三支（术中必须注意结扎胆囊动脉并不意（术中必须注意结扎胆囊动脉并不意（术中必须注意结扎胆囊动脉并不意（术中必须注意结扎胆囊动脉并不意味着不会再出血）味着不会再出血）味着不会再出血）味着不会再出血）胆道静脉走行胆道静脉走行胆道静脉走行胆道静脉走行: : 与胆道动脉伴行与胆道动脉伴行与胆道动脉伴行与胆道动脉伴行 汇合于胆囊颈部汇合于胆囊颈部汇合于胆囊颈部汇合于胆囊颈部 肠系膜上静脉肠系膜上静脉肠系膜上静脉肠系膜上静脉 门静脉门静脉门静脉门静脉 淋巴及神经系统淋巴及神经系统淋巴系统：淋巴系统：淋巴系统：淋巴系统：n n胆囊：胆囊：胆囊：胆囊： 肝脏肝脏肝脏肝脏 胆囊颈部（胆囊颈部（胆囊颈部（胆囊颈部（哨兵结哨兵结哨兵结哨兵结）））） 胆囊管部的淋巴结淋巴管胆囊管部的淋巴结淋巴管胆囊管部的淋巴结淋巴管胆囊管部的淋巴结淋巴管n n胆管：胆管：胆管：胆管： 胆管上段胆管上段胆管上段胆管上段 肝门肝门肝门肝门 淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结 腹腔淋巴结腹腔淋巴结腹腔淋巴结腹腔淋巴结 肠淋巴干肠淋巴干肠淋巴干肠淋巴干 乳糜池乳糜池乳糜池乳糜池 胸胸胸胸导管导管导管导管 胆总管下段胆总管下段胆总管下段胆总管下段 胰头淋巴胰头淋巴胰头淋巴胰头淋巴 腹腔淋巴腹腔淋巴腹腔淋巴腹腔淋巴 神经系统：神经系统：神经系统：神经系统：n n神经支配：神经支配：神经支配：神经支配： 交感神经交感神经交感神经交感神经 （腹腔神经丛）（腹腔神经丛）（腹腔神经丛）（腹腔神经丛） 副交感神经副交感神经副交感神经副交感神经 （（（（ 迷走神经分支腹腔及肝神经）迷走神经分支腹腔及肝神经）迷走神经分支腹腔及肝神经）迷走神经分支腹腔及肝神经） 膈神经膈神经膈神经膈神经 （脊髓神经）（脊髓神经）（脊髓神经）（脊髓神经）第六章第六章 腹腹 部部(Abdomen)(Abdomen) 结肠下区结肠下区掌握胃的位置、分部和血液供应、各部的主要毗邻。

掌握十二指肠悬韧带的位掌握胃的位置、分部和血液供应、各部的主要毗邻掌握十二指肠悬韧带的位掌握胃的位置、分部和血液供应、各部的主要毗邻掌握十二指肠悬韧带的位掌握胃的位置、分部和血液供应、各部的主要毗邻掌握十二指肠悬韧带的位置和临床意义掌握肝的位置、形态毗邻，体表投影，血液供应，肝蒂的组成置和临床意义掌握肝的位置、形态毗邻，体表投影，血液供应，肝蒂的组成置和临床意义掌握肝的位置、形态毗邻，体表投影，血液供应，肝蒂的组成置和临床意义掌握肝的位置、形态毗邻，体表投影，血液供应，肝蒂的组成和各结构的位置关系熟悉肝门的概念，肝的分叶及分段掌握胆囊的位置、和各结构的位置关系熟悉肝门的概念，肝的分叶及分段掌握胆囊的位置、和各结构的位置关系熟悉肝门的概念，肝的分叶及分段掌握胆囊的位置、和各结构的位置关系熟悉肝门的概念，肝的分叶及分段掌握胆囊的位置、形态毗邻，血液供应和功能，胆囊底的体表投影掌握肝外胆道的组成，胆总形态毗邻，血液供应和功能，胆囊底的体表投影掌握肝外胆道的组成，胆总形态毗邻，血液供应和功能，胆囊底的体表投影掌握肝外胆道的组成，胆总形态毗邻，血液供应和功能，胆囊底的体表投影掌握肝外胆道的组成，胆总管的分段、毗邻和开口、胆囊三角的境界和胆囊动脉的行径，掌握胰的位置、管的分段、毗邻和开口、胆囊三角的境界和胆囊动脉的行径，掌握胰的位置、管的分段、毗邻和开口、胆囊三角的境界和胆囊动脉的行径，掌握胰的位置、管的分段、毗邻和开口、胆囊三角的境界和胆囊动脉的行径，掌握胰的位置、毗邻、血液供应、胰管和副胰管的开口，掌握脾的位置、毗邻、体表投影和血毗邻、血液供应、胰管和副胰管的开口，掌握脾的位置、毗邻、体表投影和血毗邻、血液供应、胰管和副胰管的开口，掌握脾的位置、毗邻、体表投影和血毗邻、血液供应、胰管和副胰管的开口，掌握脾的位置、毗邻、体表投影和血液供应。

掌握空、回肠的位置、形态和血液供应特点掌握液供应掌握空、回肠的位置、形态和血液供应特点掌握液供应掌握空、回肠的位置、形态和血液供应特点掌握液供应掌握空、回肠的位置、形态和血液供应特点掌握meckelmeckel憩室的位憩室的位憩室的位憩室的位置及临床意义掌握盲肠的位置和形态特征掌握阑尾的形态、位置，血液供置及临床意义掌握盲肠的位置和形态特征掌握阑尾的形态、位置，血液供置及临床意义掌握盲肠的位置和形态特征掌握阑尾的形态、位置，血液供置及临床意义掌握盲肠的位置和形态特征掌握阑尾的形态、位置，血液供应，阑尾根部的体表投影掌握结肠的形态特征掌握肝门静脉的组成、位置、应，阑尾根部的体表投影掌握结肠的形态特征掌握肝门静脉的组成、位置、应，阑尾根部的体表投影掌握结肠的形态特征掌握肝门静脉的组成、位置、应，阑尾根部的体表投影掌握结肠的形态特征掌握肝门静脉的组成、位置、毗邻和属支掌握肾的位置、毗邻、被膜和血液供应，肾蒂的组成和各结构的毗邻和属支掌握肾的位置、毗邻、被膜和血液供应，肾蒂的组成和各结构的毗邻和属支掌握肾的位置、毗邻、被膜和血液供应，肾蒂的组成和各结构的毗邻和属支掌握肾的位置、毗邻、被膜和血液供应，肾蒂的组成和各结构的位置关系。

了解肾的血管与肾段掌握输尿管腹部的行径、狭窄和毗邻掌握位置关系了解肾的血管与肾段掌握输尿管腹部的行径、狭窄和毗邻掌握位置关系了解肾的血管与肾段掌握输尿管腹部的行径、狭窄和毗邻掌握位置关系了解肾的血管与肾段掌握输尿管腹部的行径、狭窄和毗邻掌握肾上腺的位置、毗邻和血液供应掌握腹主动脉的位置和毗邻及其分支的名称肾上腺的位置、毗邻和血液供应掌握腹主动脉的位置和毗邻及其分支的名称肾上腺的位置、毗邻和血液供应掌握腹主动脉的位置和毗邻及其分支的名称肾上腺的位置、毗邻和血液供应掌握腹主动脉的位置和毗邻及其分支的名称掌握下腔静脉的位置掌握腰交感干的位置和组成及其阻滞定位，掌握腰丛的掌握下腔静脉的位置掌握腰交感干的位置和组成及其阻滞定位，掌握腰丛的掌握下腔静脉的位置掌握腰交感干的位置和组成及其阻滞定位，掌握腰丛的掌握下腔静脉的位置掌握腰交感干的位置和组成及其阻滞定位，掌握腰丛的组成、分支及分布，腰丛的阻滞定位组成、分支及分布，腰丛的阻滞定位组成、分支及分布，腰丛的阻滞定位组成、分支及分布，腰丛的阻滞定位主主 讲讲 人：邓人：邓 兆兆 宏宏 境界境界内容内容七、空肠与回肠七、空肠与回肠 jejunum and ileumjejunum and ileum( (一一) )形态结构与位置形态结构与位置肠系膜肠系膜mesenterymesentery肠系膜特点肠系膜特点肠系膜根位置肠系膜根位置左右肠系膜窦位置及交通左右肠系膜窦位置及交通( (二二) )血管与淋巴血管与淋巴 肠系膜上动脉肠系膜上动脉n n空、回肠动脉空、回肠动脉n n( (三三) )神经神经八、盲肠与阑尾八、盲肠与阑尾( (一一) )盲肠盲肠 cecumcecum 结肠带结肠带 回盲瓣回盲瓣 回盲部回盲部( (二二) )阑尾阑尾 vermiform appendixvermiform appendix1.1.1.1.形态与形态与形态与形态与位置位置位置位置 根部体表投影根部体表投影根部体表投影根部体表投影 McburneyMcburneyMcburneyMcburney点及点及点及点及LanzLanzLanzLanz点点点点 阑尾常见的位置阑尾常见的位置阑尾常见的位置阑尾常见的位置2.2.2.2.血管血管血管血管 阑尾动脉阑尾动脉阑尾动脉阑尾动脉 阑尾系膜阑尾系膜阑尾系膜阑尾系膜 阑尾静脉阑尾静脉阑尾静脉阑尾静脉3.3.3.3.神经神经神经神经九、结肠九、结肠colon( (一一) )各部位置与毗邻各部位置与毗邻 升结肠升结肠 右结肠旁沟右结肠旁沟 横结肠横结肠 降结肠降结肠 左结肠旁沟左结肠旁沟 乙状结肠乙状结肠( (二二) )血管与淋巴血管与淋巴动脉动脉 回结肠动脉回结肠动脉 右结肠动脉右结肠动脉 中结肠动脉中结肠动脉 左结肠动脉左结肠动脉 乙状结肠动脉乙状结肠动脉边缘动脉边缘动脉静脉静脉( (三三) )神经神经腹膜后隙腹膜后隙 腹膜后隙腹膜后隙内容：一、概述内容：一、概述 二、肾二、肾 三、输尿管三、输尿管 四、血管、神经四、血管、神经 重点内容：重点内容：1.肾的位置、肾的位置、毗邻。

毗邻2.肾蒂结构的排列及肾动脉的行肾蒂结构的排列及肾动脉的行程3.3.肾上腺的动脉供应及来源肾上腺的动脉供应及来源  概概 述述 腹膜后隙位置腹膜后隙位置：： 腹后壁腹膜腹后壁腹膜后方 腹膜后隙范围：腹膜后隙范围： 上自膈，下至上自膈，下至骶岬，两侧续腹膜骶岬，两侧续腹膜外筋膜向下续盆外筋膜向下续盆部的腹膜后间隙部的腹膜后间隙腹膜后隙内容：腹膜后隙内容： 腹膜后隙有胰、腹膜后隙有胰、十二指肠大部、肾、十二指肠大部、肾、肾上腺、输尿管腹肾上腺、输尿管腹部、大血管淋巴结部、大血管淋巴结和神经等和神经等  肾肾 kidneykidney 内容：内容： * *（一）（一）肾的位置和肾的位置和毗邻毗邻 * *（二）肾蒂（二）肾蒂 （三）（三）肾的血管及肾段肾的血管及肾段 （四）肾的被膜（四）肾的被膜 （一）肾的位置及（一）肾的位置及毗邻毗邻 肾位于脊柱两肾位于脊柱两侧，腹膜后方，紧侧，腹膜后方，紧贴腹后壁的上部。

贴腹后壁的上部左肾高于右肾左肾高于右肾 左肾位置：左肾位置： 上端上端平第平第1111胸椎下缘胸椎下缘 下端下端平第平第2 2腰椎下缘腰椎下缘右肾位置右肾位置：：上端上端平第平第1212胸椎上缘胸椎上缘 下端下端平第平第3 3腰椎上缘腰椎上缘 第第1212肋跨过左肾的肋跨过左肾的中部，右肾的上部中部，右肾的上部 肾的位置肾的位置 左左 肾肾 右右 肾肾上端上端 平第平第1111胸椎下缘胸椎下缘 平第平第1212胸椎上缘胸椎上缘 下端下端 平第平第2 2腰椎下缘腰椎下缘 平第平第3 3腰椎上缘腰椎上缘 肾门位置肾门位置： 肾门约平第肾门约平第一腰椎平面，一腰椎平面，距正中线约距正中线约5cm5cm肾区：肾区： 竖脊肌外侧缘与竖脊肌外侧缘与第第1212肋之间的部位称肋之间的部位称肾肾区区（（肋脊角肋脊角））。

在某些在某些肾疾病患者，叩击或触肾疾病患者，叩击或触压该区可引起疼痛压该区可引起疼痛 *肾的毗邻：肾的毗邻： 两肾上端两肾上端: 肾上腺肾上腺两肾后面：两肾后面： 膈膈 腰大肌腰大肌 腰方肌腰方肌 腹横肌腹横肌两肾内下方两肾内下方: 肾盂、输尿管肾盂、输尿管两肾内后方：两肾内后方： 腰交感干腰交感干*两肾前面两肾前面的毗邻不同：的毗邻不同： 右肾前面邻：右肾前面邻： 肝右叶肝右叶 结肠右曲结肠右曲 十二指肠降部十二指肠降部 内侧内侧邻邻: 下腔静脉下腔静脉左肾前面邻：左肾前面邻： 胃胃 胰胰 空肠袢空肠袢 结肠左曲结肠左曲内侧内侧邻邻：：腹主动脉腹主动脉（二）（二）肾门、肾门、肾蒂肾蒂 肾门：肾门： 肾的内侧缘肾的内侧缘中部凹陷，是肾的中部凹陷，是肾的血管、神经、淋巴血管、神经、淋巴管和肾盂出入肾的管和肾盂出入肾的部位，称部位，称肾门肾门。

*肾蒂 renal pediclerenal pedicle：： 出入肾门的结出入肾门的结构合称构合称肾蒂肾蒂，主要，主要结构为：结构为： 肾动脉肾动脉 肾静脉肾静脉 肾盂肾盂 右侧肾蒂较左侧短右侧肾蒂较左侧短 由前向后依次为：由前向后依次为： 肾肾V V 肾肾A A 肾盂肾盂 从上向下依次为：从上向下依次为： 肾动脉肾动脉 肾静脉肾静脉 肾盂肾盂 * *肾蒂主要结构的排列关系肾蒂主要结构的排列关系: :（三）（三）肾的被膜肾的被膜 肾表面包有三层被膜，由内向外为：肾表面包有三层被膜，由内向外为：纤维囊纤维囊脂肪囊脂肪囊肾筋膜肾筋膜1.1.肾筋膜肾筋膜renal fasciarenal fascia 分前、后两层包裹肾及肾上腺，分前、后两层包裹肾及肾上腺，在在肾下方两层分开，其间有输尿管通过肾下方两层分开，其间有输尿管通过2.脂肪囊脂肪囊 adiposeadipose 为包在纤维囊外周的囊状脂肪组织层，为包在纤维囊外周的囊状脂肪组织层，并通过肾门与肾窦内的脂肪组织相连续。

并通过肾门与肾窦内的脂肪组织相连续脂肪囊对肾起弹性垫样的保护作用脂肪囊对肾起弹性垫样的保护作用 为紧贴肾表为紧贴肾表面的薄层致密坚面的薄层致密坚韧的结缔组织膜，韧的结缔组织膜，内含少量弹性纤内含少量弹性纤维 3.3.纤维囊纤维囊fibrous capsulefibrous capsule 肾动脉在进人肾门之肾动脉在进人肾门之前，多分为前、后两干，前，多分为前、后两干，分别走行在肾盂的前、后分别走行在肾盂的前、后方由前、后干再分出段方由前、后干再分出段动脉每一肾段动脉分布每一肾段动脉分布区的肾实质为一个区的肾实质为一个肾段肾段 （四）肾段（四）肾段 renal segment renal segment  每个肾分为每个肾分为5 5个段个段，即：，即： 上段上段 上前段上前段 下前段下前段 下段下段 后段后段  位位于于肾肾上上方方，，与与肾肾共共同同包包在在肾肾筋筋膜内 肾上腺肾上腺suprarenal gland  膈下动脉膈下动脉发出发出: 肾上腺上动脉肾上腺上动脉 腹主动脉腹主动脉发出发出: 肾上腺中动脉肾上腺中动脉 肾动脉肾动脉发出发出: 肾上腺下动脉肾上腺下动脉*肾上腺的动脉肾上腺的动脉 3对对 输尿管输尿管ureterureter 起于肾盂，终起于肾盂，终于膀胱，长约于膀胱，长约2525～～30cm30cm。

输尿管行程分部输尿管行程分部: : 分三部分三部: : 腹腹部部盆盆部部壁壁内内部部输尿管腹部：输尿管腹部： 位于腹膜后方，位于腹膜后方，沿腰大肌前面下降至沿腰大肌前面下降至小骨盆上口处，左右小骨盆上口处，左右输尿管分别输尿管分别跨过髂血跨过髂血管的前面管的前面，进入盆腔，进入盆腔移行于盆段移行于盆段 输尿管腹部在腰输尿管腹部在腰大肌前面中点处与大肌前面中点处与睾丸血管（男）或睾丸血管（男）或卵巢血管（女）相卵巢血管（女）相交叉（血管位于输交叉（血管位于输尿管前面）尿管前面） 输尿管全长有输尿管全长有三处狭窄，在腹三处狭窄，在腹部有二处狭窄，部有二处狭窄，即：即：起始处起始处 和和与与髂血管交叉处，髂血管交叉处， 第三处狭窄第三处狭窄在穿膀胱壁处在穿膀胱壁处 腹部的血管、神经腹部的血管、神经 动脉：动脉： 腹主动脉腹主动脉  腹腹主主动动脉脉从从膈膈的的主主动动脉脉裂裂孔孔沿沿脊脊柱柱左左前前方方下下降降，，至至第第四四腰腰椎椎平平面面分分为左、右髂总动脉。

为左、右髂总动脉 其其右右侧侧邻邻下下腔腔静静脉  腹主动脉的分支有：腹主动脉的分支有： 壁壁 支支脏脏 支支1.壁支壁支 主要有：主要有： 膈下动脉膈下动脉 4对腰动脉对腰动脉 骶正中动脉骶正中动脉2. 脏支脏支 有有成成对对的的脏脏支支和和不不成成对对的脏支 （（1）成对的脏支）成对的脏支 有有3对对: 肾动脉肾动脉 肾上腺中动脉肾上腺中动脉 睾丸睾丸A(精索内精索内A) (在女性则称在女性则称卵巢卵巢A) *肾动脉肾动脉: 多多在在第第1、、2腰腰椎椎平平面面起起于于腹腹主主动动脉脉，，位位于于肾肾静脉的后上方，静脉的后上方，  右右侧侧肾肾动动脉脉较较左左侧侧的的长长右右肾肾动动脉脉经经下下腔腔静静脉脉后后面面右右行入肾 （（2）不成对的脏支）不成对的脏支 有有3支：支： 腹腔干腹腔干 肠系膜上动脉肠系膜上动脉 肠系膜下动脉肠系膜下动脉 腹腹 部部 的的 静静 脉脉 主干为主干为下腔静脉。

下腔静脉下腔静脉下腔静脉inferior vena cava 组成：组成： 左左 、、 右右 髂髂总总静静脉脉在在第第5 5腰腰椎椎右侧汇合而成右侧汇合而成  下下腔腔静静脉脉收收集集下下肢肢、、盆盆部部和和腹腹部的静脉部的静脉下腔静脉的属支有：下腔静脉的属支有：壁支壁支脏支脏支1. 壁支壁支 膈下静脉膈下静脉 4对对 腰腰 静静脉脉 2. 脏支脏支 成成对对脏脏器器和和肝肝的的静静脉脉注注入入下下腔腔静静脉脉, 不不成成对对脏脏器器的的静静脉脉先先汇汇合合成成肝肝门门静静脉脉, 入入肝肝后后再再经经肝肝静静脉脉入入下下腔腔静静脉 3对：对： *(1)肾静脉肾静脉 *(2)肾上腺静脉肾上腺静脉 *(3)生殖腺静脉生殖腺静脉 成对脏器成对脏器 的静脉：的静脉：(1)肾静脉肾静脉 renal V 左侧长于右侧左侧长于右侧2)肾上腺静脉肾上腺静脉 右侧注入下腔静脉右侧注入下腔静脉, , 左侧注入肾静脉左侧注入肾静脉3)生殖腺静脉生殖腺静脉右侧注入下腔静脉右侧注入下腔静脉, ,左侧注入肾静脉。

左侧注入肾静脉*肝静脉肝静脉hepatic V. 一一般般有有左左、、中中、、右右3条条, 包包埋埋在在肝肝实实质质内内, 在在腔腔静静脉脉沟沟上上份份（（裸裸区区））注入下腔静脉注入下腔静脉腰腰腰交感干腰交感干 位于腰椎体与位于腰椎体与腰大肌内侧缘之腰大肌内侧缘之间，间，有有4~5对腰对腰交感神经节交感神经节 左左腰交感干腰交感干距腹主动脉左缘距腹主动脉左缘约约1cm，，右右腰交腰交感干前面有下腔感干前面有下腔静脉覆盖静脉覆盖 小结：小结：1. 肾的位置、肾的位置、毗邻2. 肾蒂结构的排列及肾动脉的行程肾蒂结构的排列及肾动脉的行程 。