【最新word论文】一期交锁髓内钉内固定治疗双侧股骨干骨折【临床医学专业论文】.doc

1一期交锁髓内钉内固定治疗双侧股骨干骨折作者：张海波，张世清，王义生 '【关键词】 股骨干骨折摘 要：［目的］探讨一期交锁髓内钉(IIN)内固定治疗双侧股骨干骨折(FSF)的疗效和应用价值 ［方法］自 1998 年 3 月～2005 年 3 月，21 例双侧 FSF 采用一期IIN 治疗年龄 29～48 岁，平均 396 岁，闭合性骨折 35 肢，开放性骨折 7 肢其中股骨上 1／3 段 18 肢，中 1／3 段 11 肢，下 1／3 段 13 肢术后平均 5 d 开始 CPM 功能锻炼 ［结果］21 例均获得随访，随访时间 6～32 个月，平均 115 个月所有骨折均获得骨性愈合，平均愈合时间 155 周无脂肪栓塞综合征(FES)、肢体短缩、感染及断钉发生远期疗效按马元璋标准评定，肢体关节功能恢复优良率 905％(19／21) ［结论］应用一期 IIN 治疗双侧 FSF，具有创伤小、术中出血少、固定牢靠、骨折愈合时间短、允许双膝关节早期功能锻炼和术后并发症少等优点，可获得满意疗效，值得推广FES 的预防要予以重视关键词：股骨干骨折； 交锁髓内钉； 手术治疗Abstract：［Objective］To investigate the efficacy and the application value of interlocked intramedullary nailing (IIN) for bilateral femoral shaft fracture (FSF).［Method］Twentyone cases of bilateral FSF were treated by IIN between March 1998 and March 2005. Their average age was 39.6 (ranged 29～48). Thirtyfive limbs of them were closed fractures, and 7 limbs were opened.Among them,18 limbs had fractures in the upper third of the femoral shaft, 11 limbs in the middle third and 13 limbs in the lower third. The continuous passive motion began averaging 5 days after operation.［Result］The average followup period was 11.5 months (6 to 32 months).Clinical bone healing was achieved after 15.5 weeks (10~30 weeks).NO fat embolism syndrome(FES), shortening,infection or break of nail occurred in all patients.The long term effect was evaluated according to Ma Yuanzhang's evaluation standard, 90.5%(19/ 21) showed excellent function of joints and limbs.［Conclusion］IIN provides a satisfied approach to the treatment of bilateral FSF.It has the advantages of fewer invasions,less blood loss,steady fixation,short healing time, early function recovery and less complication. This kind of treatment is worth to be recommended for the bilateral FSF,prevention of FES should be emphasized on.Key words：Femoral fracture; Interlocking intramedullary nail; 2Surgical treatment现代股骨干骨折致伤因子能量大， 临床上多肢体骨关节损伤 (multiple extremity injury，MEI)常见，其中双侧股骨干同时骨折为 MEI 的重要类型之一，手术时机的把握、治疗方法的选择以及术后的康复方式等是综合治疗此类创伤的关键环节，忽视哪一个环节，均直接影响治疗效果。

本院自 1998 年 3 月～2005年 3 月采用一期交锁髓内钉(interlocked intramedullary nailing，IIN)固定技术治疗双侧股骨干骨折(femoral shaft fractute，FSF)21 例，取得了良好的临床效果，报道如下1 临床资料11 一般资料本组 21 例，男 19 例，女 2 例年龄 29～48 岁，平均 396 岁均为新鲜骨折闭合性骨折 35 肢；开放性骨折 7 肢， 其中双肢均为开放性骨折 2 例按Gustilo 和 Anderson 分类：Ⅰ型 4 肢，Ⅱ型 2 肢，Ⅲ A 型 1 肢致伤原因：交通伤 12 例，坠落伤 5 例，摔伤 2 例，重物砸伤 2 例骨折部位：股骨上 1／3段 18 肢，中 1／3 段 11 肢，下 1／3 段 13 肢骨折类型按 AO／ASIF 分类法分型：A 型 14 肢(A1 型 5 肢、A2 型 6 肢、A3 型 3 肢)，B 型 23 肢(B1 型 11 肢、B2 型 10肢、B3 型 2 肢)，C 型 5 肢(C1 型 3 肢、C2 型 2 肢)合并伤 8 例：脑外伤 4 例，胸部闭合伤 2 例，其它部位骨折 2 例。

12 治疗方法双侧或单侧为开放性骨折者均在伤后 65 h 内急诊清创、内固定；双侧为闭合性骨折者首先行双下肢皮牵引，积极治疗合并症，均于伤后 7 d 内生命体征已稳定时手术治疗术中情况：平均手术时间(按切开皮肤至缝合切口完毕，开放性骨折者再加上清创时间)210 min，平均输血量 600 ml骨折平面与内固定方法见表 129 肢采用闭合复位，13 肢采用小切口或有限切开辅助复位3 例 6 肢采用不扩髓固定，余 36 肢均采用扩髓固定全部应用静力固定顺行 IIN 的近端与梨状窝平齐，逆行 IIN 的钉尾距关节软骨下 2～5 mm表 1 骨折部位与内固定方法（略）13 术后处理 (1)术后严密观察病人是否出现呼吸衰竭症状和意识障碍，定期复查血常规，动态检测动脉血气分析和血红蛋白氧饱和度，通过补液、必要时输全血等预防低血容量的发生；(2)应用抗生素及抗凝药 5～7 d；(3)术后 1 d 行股四头肌及小腿三头肌等长舒缩活动，术后平均 5 d 行双下肢交替 CPM 屈髋屈膝被动功能锻炼；（4）做双上肢伸展扩胸运动，鼓励深吸气；（5）防止肩胛骨和骶尾部皮肤受压；（6）依据骨折愈合情况，决定主动活动膝关节和扶拐下地时间。

2 结 果3本组术后均未发生脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome，FES)术后 X线片显示解剖复位 8 肢，功能复位 34 肢(图 1、2)所有病例随访时间 6～32 个月，平均 115 个月42 肢骨折均获得骨性愈合，平均愈合时间 155(10～32)周本组未发生肢体短缩、感染及断钉等并发症远期疗效评定按马元璋的评定标准［1］ ，优 14 例，良 5 例，可 2 例，差 0 例，肢体关节功能恢复优良率达905％在使用逆形 IIN 的 13 肢中共有 9 肢在本院取出髓内钉，均发现髁间窝入钉口处由纤维组织覆盖图 1 双侧 FSF 术前 X 线片（略） 图 2 双侧 FSF 术后 X 线片（略） 3 讨 论31 双侧 FSF 的临床特点(1)因受伤机制的多样性和复杂性，双侧 FSF 的骨折类型可呈现多种不同的组合形式；(２)严重创伤、多发骨折的患者 FES 发生率高［2］ ，同时伴有低血容量性休克的 MEI 患者即处于 FES 高危状态［3～4］ ，双侧 FSF 发生 FES 的危险性不同程度存在于术前、术中和术后的各个阶段；（３）对内固定器材的力学性能要求更高，若选择应用不当，双下肢极易出现关节僵硬、骨折畸形愈合、延迟愈合和不愈合等并发症。

32 一期 IIN 内固定的优越性双侧 FSF 一期有效内固定可减少出血和组织的耗氧量，从而减轻伴随损伤，有利于骨折本身的恢复，减少 FES 的发生机率，给全身治疗和护理创造有利条件，有效预防肺炎、褥疮等并发症IIN 目前已成为治疗 FSF 的金标准［5］,尤其是闭合穿钉内固定符合骨折生物学愈合的要求［6］ ，对双侧 FSF 骨折断端血供干扰少，加速双侧骨折愈合，IIN 置入的位置处于骨干的力学中心，在冠状面和矢状面上同时具有与骨相同的力学行为，这点与接骨板固定截然不同［7］ ，其突出优点是即使是粉碎骨折活动时也相对不疼［8］ ，均有利于双侧髋膝同期行功能康复锻炼33 手术方式的选择(1)顺行与逆行 IIN 的选择一组 60 例四肢长管骨骨不连中因选用内固定器械不当或操作失误占 816％［9］ ，内固定器械选择的恰当与否直接关系到愈后股骨上、中 1／3 段骨折应选用顺行 IIN，股骨下 1／3 段骨折应选用逆行 IIN 即倒打钉对于股骨下 1／3 段骨折，若应用顺行 IIN，主钉跨越骨折线距离较短，且远端近侧锁钉过于接近骨折线，局部不稳可致延迟愈合或髓内钉断裂；(2)闭合与开放复位的选择。

生物接骨术的概念是不剥离骨折端部位骨膜和软组织，不强求骨折片解剖复位，提倡闭合复位和功能复位，但对大碎骨块翻转或刺入周围肌肉无法利用牵引和手法复位者，可采用有限切口加以手法复位［10］ ，应特别4注意保留碎骨块上的软组织；（３）扩髓与不扩髓固定的选择当患者存在血容量不足、休克、肺挫伤等合并症时，肺部负荷的增加可能造成肺功能障碍［11］ ，本组双侧均为开放性骨折者 2 例和单侧为开放性骨折者 1 例共 6 肢，因急诊手术时伴有血容量不足症状，故采用不扩髓固定，以降低对肺功能的进一步损害，余病例因手术时不伴有血容量不足，均行扩髓固定，扩髓后因插入直径较粗髓内钉，增加了髓内钉抗弯强度；（4）静力与动力固定的选择正确使用瞄准器，使静力固定简便确切，能有效维持肢体长度、抗旋转等34 注意事项(1)几乎所有长骨干骨折患者均合并有脂肪栓塞，但并非所有患者均发展为FES，术前对伤情进行正确评估，及时纠正血容量不足和休克，是预防 FES 的根本所在［１２］ ，对 FES 的防治应贯穿于双侧 FSF 的整个救治过程Ten Duis 报道双侧 FSF 的 FES 发生率为 33％［3］ ，本组未发生 FES 与对此病的预防高度重视和尽早手术固定有关；(2)手术组人员具备完善的 IIN 手术技能且配合默契，尽量缩短手术时间；(3)根据病人的实际情况制定出具有个性化的术后功能锻炼计划，兼顾双膝，实现骨折愈合与功能康复同步进行。

参考文献：［1］ 马元璋，陈正中，王亦璁，等.加压髓内针内固定的动物实验与临床应用［J］.中华外科杂志，1987，25(8)：477-480.［2］ 梁再跃，徐云钦，陈才平，等.脂肪栓塞综合征早期诊断与救治中有关问题探讨［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(18)：1247-1249.［3］ 宁志杰．骨科临床新进展［M］ ．北京：人民军医出版社，2003：53-58.［4］ 郑晓勇，侯树勋，杨润功，等.多发性骨与关节损伤病例回顾分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(12)：902-905.［5］ Debrauwer 。