老年人营养支持治疗-病例分享课件.ppt

老年人营养支持治疗－病例分享￿南京总医院干部消化内科　￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿李敏利一般情况Ø患者郭某某，男，95岁，已婚Ø军队离休干部，山东莱芜人Ø身高168cm，体重50Kg ØBMI＝17.7一般情况Ø主诉：反复腹胀伴反酸半年Ø放置胃管，鼻饲流质饮食3月Ø反复出现吸入性肺炎Ø放置鼻肠管Ø入院前腹胀、反酸明显，体重下降约3kgØ2017-9-22入院治疗既往史ØAECOPD 30余年；冠心病、糖尿病、前列腺增生20余年；2003年曾患脑出血、脑梗塞；老年痴呆10余年；2006年“右股骨粗隆间骨折”，2010年“右侧胫骨骨折”均予保守治疗；胆囊结石6年Ø 否认高血压病史Ø“左氧氟沙星”过敏史Ø无手术史，无输血史；预防接种史不详体格检查Ø神志清楚，精神差，痴呆面容，长期卧床，全身浅表淋巴结未及肿大Ø心律齐，双肺呼吸音粗，无干、湿啰音Ø腹部平坦，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃辅助检查Ø血常规：血红蛋白106g/L、红细胞计数3.50x10^12/LØ血生化：白蛋白26.5g/L、前白蛋白120mg/L,总蛋白55.5g/L,葡萄糖9.0mmol/LØ肿瘤标志物：CA125 84.00U/ml↑、CA15-3 30.60U/mL↑、Cyfra21-1 3.90ng/ml↑、SCC 3.40ng/ml↑痰培养提示：生长革兰阴性杆菌；辅助检查Ø心电图：窦性心律，S-T改变Ø胸部CT：1、慢性支气管炎、肺气肿，伴两肺感染；2、双肺散在钙化灶；3、双侧胸膜增厚、粘连，双侧少量胸腔积液；5、主动脉及冠状动脉粥样硬化；6、胸8椎体压缩性骨折Ø腹部CT提示：1、肝脏及左肾多发囊肿；2、胆囊结石；3、肠系膜脂膜炎；前列腺增生、钙化。

4、膀胱右后壁憩室可能；5、腹主动脉粥样硬化，局部瘤样扩张；6、右股骨粗隆畸形，请结合临床入院诊断1.慢性胃炎 2.AECOPD 3.肺部感染 4.冠心病5.2型糖尿病 6.缺血性脑血管病7.胆囊结石 8.老年痴呆 9.右股骨粗隆间、胫骨骨折后 10.前列腺增生营养风险筛查表NRS2002是指南推荐评估方法 <3 定期重复营养评估 ≥3：存在营养风险入院后营养筛查NRS2002优点 简单易行 医患有沟通 有临床RCT支持营养风险筛查表营养风险筛查表——NRS2002评估表评估表疾病状态实际得分/分数骨盆骨折或合并一下疾病：肝硬化、ACOPD、血透、糖尿病、肿瘤0/1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系肿瘤0/2颅脑损伤、骨髓移植、加护患者（APACHE>10分）3/3入院后营养筛查营养风险筛查表营养风险筛查表——NRS2002评估表评估表营养状态实际得分/分数正常营养0/13个月内体重下降>5%or近1周进食量（与需要量比）减少20%-50%0/11月内体重下降>5%（or3月内下级>15%）orBMI<18.5（or白蛋白<35g/L）or近1周进食量减少70%-100%3/3年龄≥70岁加算1分1/1入院后营养筛查疾病评分（疾病评分（3 3分）分）营养评分（营养评分（3 3分）分）￿￿ ￿￿年龄评分（年龄评分（1 1分）分）￿￿￿￿￿￿￿￿总分：总分：7 7分分￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿≥3￿≥3：存在营养风险：存在营养风险患患者存在营养者存在营养不良不良需要营养支持治疗需要营养支持治疗入院后营养筛查只要胃肠道解剖与功能允许，只要胃肠道解剖与功能允许，肠内营养是首选，可降肠内营养是首选，可降低死亡率，改善脏器功能、提高生活质量低死亡率，改善脏器功能、提高生活质量￿￿￿￿￿￿长期长期TPNTPN胃肠粘膜萎缩，屏障功能受损，细菌毒素胃肠粘膜萎缩，屏障功能受损，细菌毒素异位－全身炎症反应综合征异位－全身炎症反应综合征SIRS-SIRS-多器官功能衰竭多器官功能衰竭MODSMODS危重病人在条件允许是应尽早恢复肠内营养危重病人在条件允许是应尽早恢复肠内营养营养支持方式选择ENEN单用合并消化不良、反流、腹泻、腹胀等情况时，单用合并消化不良、反流、腹泻、腹胀等情况时，EN+PNEN+PN联合应用可优化营养支持疗效联合应用可优化营养支持疗效EN+PNEN+PN联合应用是老年常用临床营养重要手段联合应用是老年常用临床营养重要手段 对于有营养支持适应征且对于有营养支持适应征且60%60%以上能量需求不能以上能量需求不能通过胃肠道解决时，应采用通过胃肠道解决时，应采用EN+PNEN+PN营养支持方式选择营养干预 TPN￿￿￿￿￿￿￿氨基酸￿￿￿￿￿￿￿葡萄糖￿￿￿￿￿￿微量元素￿￿￿￿￿￿￿电解质 EN 康全甘咽炎？咽炎？营养支持策略营养途径选择营养途径选择￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿EN途径经皮内镜下空肠置管（PEJPEJ）鼻空肠管鼻十二指肠管置管时间>6>6周鼻胃管经皮内镜下胃造口（PEGPEG） 有误吸风险 无营养途径选择营养途径选择肠内营养制剂选择标准制剂适合多数病人胃肠功能受损，采用短肽糖尿病选用DM专用配方有高蛋白需求、减少肝脏负担者选MCT配方腹泻、便秘－含混合膳食纤维配方￿￿￿￿￿￿￿￿￿康全甘，1000-1250ml/日（1250Kcal）十八种氨基酸￿500ml/日（200Kcal）10%葡萄糖250ml/日（100Kcal）热卡摄取量目标设定热卡摄取量目标设定12351235KcalKcal-1650Kcal-1650Kcal营养支持策略患者肠内营养泵入情况第一天第五天第七天第十天第十四天速度（ml/h）507080100120营养支持评估抬高床头30-45度，预防误吸评估指标临床表现营养相关指标炎症、免疫指标肝肾功能情绪精神状态生命体征胃肠道耐受情况血红蛋白总蛋白白蛋白前白蛋白C－反应蛋白降钙素原淋巴细胞转氨酶胆红素胆汁酸尿素氮肌酐营养支持评估入院后营养支持治疗期间相关指标监测情况营养支持评估入院后营养支持治疗期间相关指标监测情况营养支持评估入院后营养支持治疗期间相关指标监测情况营养支持评估 老年人机体组织改变，对疾病的易感性增加老年人患有全身性或消化系统疾病时，易出现消化功能紊乱及营养不良消化系统随增龄发生了一系列变化,这些变化对营养物质的摄取、消化及吸收有￿一定影响。

老年病人特点老年病人特点住院病人营养不良发生率老年病人体重减轻4%，死亡危险性增加3-4倍，13%老年病人因体重下降面临更大死亡危险合理营养治疗降低住院患者死亡率合理营养治疗能进一步降低死亡危险性营养状况良好的老年患者死亡风险较低￿脑袋不听使唤牙不好，咬不动、咽不下肚子胀、心慌、气短、排便难腿痛、腰痛、不能走特点和现状特点和现状高高难难杂杂多多治疗个体化差异大处理原则处理原则营养筛查营养评估营养计划热卡热卡热卡热卡 25-30kcal/kg/24h 25-30kcal/kg/24h 25-30kcal/kg/24h 25-30kcal/kg/24h蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 1-1.5g/kg/24h 1-1.5g/kg/24h 1-1.5g/kg/24h 1-1.5g/kg/24h液体液体液体液体 30ml/kg/24h 30ml/kg/24h 30ml/kg/24h 30ml/kg/24h简易营养评估（简易营养评估（简易营养评估（简易营养评估（MNAMNAMNAMNA））））营养风险筛查（营养风险筛查（营养风险筛查（营养风险筛查（NRSNRSNRSNRS））））主观整体评估（主观整体评估（主观整体评估（主观整体评估（SGASGASGASGA））））疾病相关因素疾病相关因素疾病相关因素疾病相关因素脏器功能脏器功能脏器功能脏器功能文化、精神、心理因素文化、精神、心理因素文化、精神、心理因素文化、精神、心理因素先筛查后应用个体化支持方案肠内营养优先倡导EN+TN联合治疗严密监测，预防并发症老年人营养支持原则老年人营养支持原则管￿饲尽量选择营养泵匀速滴注，先慢后快原则室温过低时采用加热器输注前后温水冲管，输注期间定期冲管定期检查相关指标观察患者腹部体征和排便情况堵管处理温水冲管5％碳酸氢钠溶管导丝通管出院病人指导要求详细记录每日摄入量和种类观察呛咳、腹胀、排便、排尿情况记录体重或小腿围变化情况2-3月复诊我科营养筛查初步结果。