梗阻性无精症的诊断和治疗.doc

梗阻性无精症的诊断和治疗梗阻性无精子症是由于输精管道的梗阻使精子的运输发生障碍而产生的无精子症梗阻性无精子症在男性不育中的发生率约为 1% 在无精子症病人中，梗阻性原因所占的比例也较多，为 42.4% － 48%     病因及分类   （一）先天性输精管梗阻     输精管道先天性梗阻可发生在输精管道的任何部位，从睾丸内管道系统到射精管都有可能发生据报道睾丸内梗阻约占梗阻型无精症的 15% ，常常是由于炎症后造成睾丸网梗阻附睾梗阻是造成梗阻型无精症最常见的病因而输精管 - 附睾体分离，附睾局限性发育不全或者闭锁等先天性梗阻比较少见Young's 综合征以附睾近端梗阻和慢性附睾腔感染为特征，是由于近端附睾管内炎症性碎屑造成的机械性梗阻造成     先天性双侧输精管缺如（ CBAVD ）在男性中的发病率约为 1:1600 约 85%CBVAD 患者存在囊性纤维化病基因突变因此， CBVAD 可以被认为是一种生殖器型的囊性纤维化病     （二）后天性输精管梗阻     在后天性附睾梗阻中，由于急性附睾炎（例如琳球菌感染）和亚临床性附睾炎（例如衣原体感染）造成的继发性梗阻被认为最为常见双侧附睾囊肿切除术常可造成术后继发性无精症。

    后天性输精管梗阻的最常见原因是输精管结扎术约 2%-6% 实行该绝育术的男性要求输精管复通在 5%-10% 施行输精管吻合术的患者中，由于合并附睾管阻塞必须进行附睾输精管吻合术腹股沟区的手术，如斜疝修补术、精索静脉曲张切除术、隐睾固定术以及阴囊内手术如鞘膜积液翻转术，都有可能损伤输精管或附睾，也可以是损伤它们的血管、神经或手术后感染引起继发性损害，这种手术损伤很难通过再次手术修复     射精管梗阻约占梗阻性无精症患者的 1%-3% 该梗阻可以分为囊性梗阻以及炎症后梗阻囊性梗阻是先天性梗阻，表现为苗勒氏管囊肿、泌尿生殖窦 / 射精管囊肿；囊肿位置多位于前列腺和射精管之间在泌尿生殖窦异常中，单侧或者双侧射精管可以排空到囊腔中；而在苗勒氏管异常中，射精管被囊腔挤压位于靠外的异常位置炎症后射精管梗阻通常是尿道 - 前列腺炎症后的并发症     先天性或者后天性射精管的完全梗阻主要表现为射精量减少，精浆果糖阴性以及 pH 值呈酸性经直肠超声检查往往发现精囊扩张（前后径大于 15mm ）     梗阻性无精症的典型临床表现是：睾丸体积正常（大于 15 毫升），附睾增大和质地变硬，附睾或者输精管结节，尿道炎或者前列腺炎的临床表现，前列腺直肠指诊异常。

在睾丸体积和内分泌正常的无精症或者重度少精症患者中，应当怀疑射精管道的梗阻     梗阻性无精子症的诊断     梗阻性少精症的主要特点是睾丸大小正常， FSH 值正常，但精子数量减少或无精触诊时可发现附睾硬化肥厚，输精管道萎缩阴囊内容物超声可显示附睾的直接征象直肠超声能发现前列腺和精囊的一些变化，如感染、畸形及囊肿等部分精浆生化指标对梗阻性无精症有一定的鉴别诊断价值，如附睾液中的 α - 糖苷酶、精囊分泌的果糖和前列腺分泌的锌离子等     双侧梗阻发生时，精液中缺乏梗阻以上部位的分泌物，而梗阻部位以下的分泌物维持正常当发生单侧梗阻或部分梗阻时，鉴别诊断较为困难输精管道的造影对确认梗阻部位有一定的帮助，进行造影的常用方法或者途径包括：经皮穿刺输精管造影、 B 超引导下精囊穿刺造影、经射精管逆行插管造影等方法，各种方法对于不同部位的梗阻的诊断灵敏性不同，但是都应当注意造影造成的医源性梗阻有文献报道，输精管穿刺造影不仅可以造成输精管的机械损伤，而且，高浓度的部分造影剂对输精管黏膜有损伤     在采取治疗之前，需进行双侧睾丸活检评价生精功能，这将有助于鉴别生精功能障碍的种类，从而避免输精管复通术的失败。

但显微外科医生多在手术中探察输精管道的通畅性，避免二次手术带来的损伤     输精管道阻塞病变的治疗     输精管道梗阻的患者，组织学证实生精功能正常时，可行附睾 - 输精管吻合术（附睾梗阻时），或在输精管结扎术后行输精管吻合术 Belker 等认为手术成功与否关键取决于梗阻的基本病因、持续时间长短及操作者的手术技巧对于梗阻性少精症患者，显微外科手术相对于辅助生殖技术（如胞浆内精子注射， ICSI ）而言，具有费用低，受孕过程接近自然，可反复受孕，对女方无健康隐患等优点但是，必须告诉病人，即使输精管道复通，因为二次狭窄发生和抗精子抗体的产生，也有可能使患者的生育能力大大降低显微技术应该在附睾 - 输精管吻合术、输精管吻合术之中得以运用 Meacham 等研究发现，经尿道切除射精管梗阻或囊肿能极大改善各项精液指标，提高妊娠率     在明确输精管道阻塞后，可根据阻塞部位不同进行不同的治疗     (一)输精管、精囊先天性缺如     目前无特效治疗方法替代输精管、精囊     (二)射精管开口不通     如前列腺小囊积液，可用手术冷刀切开积液的小囊；如系射精管开口狭窄或闭锁，则在尿道嵴两侧皱褶内切开；如系精阜肥大或射精管开口闭锁，可用圈形电刀切除尿道嵴及其两侧部分。

    (三)输精管一段不发育、医源性损伤及输精管结扎术后      对于局限性输精管阻塞或不发育，可进行输精管吻合术     输精管吻合术的适应证是：输精管结扎后需要再生育者；输精管意外损伤需要吻合术应在术前 2 日每日洗涤会阴部 1 次给予局麻或腰麻切开伤口后，分离输精管，将输精管结扎术的皮肤瘢痕切除，扩大切口至 2 ～ 3cm ，将输精管远、近两端分离清楚，用缝线将两端提起再沿输精管向两端分离，以切除残端后的吻合口无张力为度切除远、近残端瘢痕可采用全层缝合、逐层缝合等方法进行端端吻合手术应当注意分离输精管时，不宜分离过长或过短，过长有碍输精管血运，过短则受张力影响不利于愈合在分离输精管时，应注意避免损伤睾丸动脉若采用支架线插入输精管后，应及时用丝线缝合固定在皮肤上，以免术中不慎再被拉出     (四)附睾- 输精管吻合术     男性不育症患者中，一部分病人是由于附睾部位的梗阻性病变或先天性附睾与输精管不连接以及少数由于睾丸输出管与附睾管不融合所致如能证实输精管通畅，则在行附睾 - 输精管吻合术后，有可能恢复生育能力     经过多年的发展，附睾 - 输精管吻合术的手术适应证是：证实睾丸具有正常生精功能，并且在附睾水平发生的梗阻。

从传统的三针法附睾 - 输精管吻合术、横向两针套入法附睾 - 输精管吻合术到纵向两针套入法附睾 - 输精管吻合术，附睾 - 输精管吻合术的复通率逐步提高，报道美国康奈尔大学可以达到 90% 以上但是受到梗阻时间长短、术后自身抗精子抗体形成、造成梗阻的原发病因再次出现（如感染因素）等因素影响，受孕率目前仍不十分满意但是对于 ICSI 等辅助生殖技术而言，利用显微外科技术治疗梗阻性无精症，费用较低、受孕过程更合乎自然、可重复受孕，并且没有辅助生殖可能对孕妇和胎儿造成的潜在危害     如果输精管道复通不理想，可采取附睾显微针吸活检（ MESA ）、睾丸穿刺活检（ TESE ）联合辅助生育技术（如胞浆内精子注射， ICSI ）来治疗同时，精子冷冻保存技术将为二次 ICSI 或将来的二次受孕提供可能再次使用的精子     (五)卵子胞浆内单精子显微注射（ ICSI ）     当生殖道梗阻的男性病人手术重建困难和不可恢复或拒绝手术重建时，可采用外科取精术其目的有： ① 尽可能获取最高质量的精子； ② 获取足够数量的精子可供立即使用和冷冻保存； ③ 减小对生殖道的损伤而不至于影响以后的取精或手术重建。

    (六)梗阻性无精子症的外科取精术     睾丸细针抽吸术 (testicular fine needle aspiration， TFNA) 最初仅作为无精子症病人的一种诊断方法经验表明： ① 对梗阻性病人进行常规 TFNA 取精是可行的； ② 偶尔也会产生积血和血肿经皮抽吸术的优点在于可在局部麻醉后操作?无需作开放式阴囊探查?不必考虑手术后不适，也不需要有显微外科经验     经皮附睾精子抽吸术 (percutaneous epididymal sperm aspiration ， PESA) 可在不需对阴囊行手术探查的情况下操作，费用低，可多次重复；也不需要使用手术显微镜或具有显微外科经验此方法可在局部麻醉或全身麻醉下进行，首先将睾丸固定，用拇指和示指夹住附睾，将连接在 20ml 注射器上的 21 号蝶形针头插入附睾头，轻轻回吸，直至见到有液体进入蝶形针管重复上述步骤直到获得足够数量精子 PESA 收获的附睾液很少，常被血细胞污染?用 PESA 取精时，有 10% － 12% 的次数取不到精子，所以，可能要切开睾丸取精或行经皮睾丸穿刺抽吸     经皮睾丸活检 (percutaneous biopsy of the testis ， PercBiopsy) 经验表明，经皮睾丸活检法取精是一种有效的技术，梗阻性无精子症病人使用此项技术时可得到高产率的精子。

可使用 14 号自动活检枪在局部麻醉下采集小块的睾丸实质     显微外科附睾精子抽吸术 (microsurgical epididymal sperm aspiration ， MESA) MESA 是在手术显微镜下像开放式手术那样进行，分离出单个附睾管后进行显微抽吸这一方法的优点是可确保吸取到大量的附睾精子，易于冻融，用于以后的授精由于 MESA 直接从附睾管中吸取精子，减少了附睾液被血细胞污染的机会（血细胞的污染可直接影响 IVF 时精子的授精能力）。