消化系统X线诊断.ppt

消化系统的消化系统的X X线诊断线诊断(Digestive￿system)(Digestive￿system)第二军医大学长海医院放射科第二军医大学长海医院放射科消化系统 消化腺与消化道 天然对比差—造影检查 观察内腔和功能 胃肠道：口服/灌注硫酸钡 肝胆胰：CT. MRI. B-US. Angiography ERCP. MRCP价价 值值b 观察形态和功能，发现器观察形态和功能，发现器 质性病变质性病变b 根据移位情况，病变定位根据移位情况，病变定位b 术前估计术前估计b 评价疗效评价疗效限 制U 早期小病灶难发现 小溃疡 炎症早期 肿瘤早期U 技术因素 钡、技术、体位、角度、时机检查方法检查方法m透视与平片 外伤、急腹症、结石等m造影检查 口服法、灌注法钡餐钡餐(barium meal)准备工作¬ 受检部位空虚 禁食12小时­ 停服影响胃肠的药物® 停用重金属药物¯ 幽门梗阻病人，必要时抽空胃液检查步骤检查步骤先透视先透视少量服钡少量服钡(15-30ml)食管、胃粘膜再服中等至全量再服中等至全量(150-200ml) 充盈 压迫 粘膜 双重 观察形态 粘膜 蠕动 动力 轮廓 位置 张力等多次复查多次复查 升结肠气钡双重造影气钡双重造影(double contrast)洗胃 冲洗胃粘膜表面粘液造影剂 空气 钡剂平滑肌松弛药物 654-2 10-20mg 肌注均匀涂布 显示胃小区 胃小沟 胃小凹目的 发现早期小病变钡灌肠(barium enema)k 大肠双重造影 清洁肠道 钡 气 低张k 小肠双重造影 气钡法 甲基纤维素法消化道显示方法 粘膜法 压迫法 充盈法 双重法相应形成的图像 粘膜相 压迫相 充盈相 双重相3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。

长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关[1] 临床表现临床表现疾病症状疾病症状　　肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视以下症状可供参考： 　　1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 　　2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 　　3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 　　4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 　　5、常常表现为鼻出血、皮下出血等 　　肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。

[1-2] 诊断鉴别诊断鉴别　　检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用我国60%以上肝癌病例的血清AFP>400 μg/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP> 400 μg/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗 　　现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据 　　1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访 　　2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。

　　3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充 　　4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查 最好的专业文档，免费浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏食管食管(esophagus)m分段 颈 胸 腹m二个生理狭窄 入口 膈食管裂孔处m三个生理压迹 主动脉弓 左主支气管 左心房m 轮廓光滑 管壁柔软 粘膜皱襞光整m 蠕动 原发 继发 三期收缩胃胃(stomach)m分区 胃底（泡） 胃体 胃窦 胃小弯 胃大弯 贲门 幽门m形态 高张型（牛角型） 低张型（无力型） 等张型（鱼钩型） 瀑布型m 胃的粘膜皱襞或粘膜纹 形态可变，纵、横、斜三种;体部平行，小弯整齐，底及大弯网格状或锯齿状; 胃窦部纵行，体部粘膜的延续m 轮廓、柔软度及移动度m蠕动与动力 蠕动波（20-30”），1-5分开始排出，2-4小时排空，6小时—滞留十二指肠(duodenum) C形，球、降、横、升四部，球呈三角形，粘膜呈羽毛状，环绕胰头空、回肠(jejunum,ileum) 分界不清，空肠左上腹，粘膜羽毛状；回肠右下腹，粘膜扁平大 肠盲肠，升、横、降、乙状结肠及直肠肝、脾曲结肠袋、结肠带双重造影：腔壁线，无名沟，无名小区阑 尾光滑易移动F形态、功能F粘膜、管腔、管壁及功能粘膜皱襞改变À肥厚或萎缩 炎症性改变Á破坏中断 恶性肿瘤、慢性炎症Â粘膜纠集 溃疡瘢痕收缩管腔改变À 龛影Á 充盈缺损Â 管腔狭窄Ã 管腔扩张管壁的改变À肿瘤 管壁破坏、僵硬Á炎症 器官变形，肠管缩短， 略可变功能改变À 分泌增加 空腹液增多，雪花状钡剂Á 张力改变 高—腔窄 低—扩张Â 蠕动改变 强—深而快 弱—浅而慢Ã 动力改变 排空速度 炎症早期加快， 梗阻后减慢先定位 后定性 Functional change Organic change食管病变p 食管憩室p 食管静脉曲张p 贲门痉挛p 食管癌食管憩室(diverticulum)l 管腔向外突出的囊状腔隙。

外牵或内压 发炎时可疼痛l X线表现 圆形、乳头状或三角形的钡影 突出，边缘光滑，其粘膜或管腔粘膜相连食管静脉曲张(esophageal varices)l 门脉高压—侧支循坏—静脉曲张l X线表现 方便、有效的方法 早期 粘膜皱襞略增宽或迂曲 晚期 蚯蚓状/串珠状充盈缺损贲门痉挛(cardiospasm)l 下食管扩约肌失去正常的弛缓功能l X线表现 平片—增宽的纵隔内发现有液平 钡餐—光滑整齐的圆锥状或漏斗状 对称性狭窄，上方扩张，形 似大萝卜吸亚硝酸异戊酯 后扩张（与贲门癌鉴别）食管癌l常见的恶性肿瘤，中、下段，40以 上男性，进行性吞咽困难l早期：平坦、轻微凹陷、轻微隆起 双重造影或纤维食管镜X线表现l 早期 粘膜增粗、中断、迂曲 管腔局限性充盈缺损或小龛影 管壁局限性僵硬，扩张性差l 中晚期 粘膜破坏、中断、消失 管腔狭窄 管壁僵硬 蠕动减弱/消失，钡剂通过障碍 肿块X线表现l 增生型---充盈缺损为主l 浸润型---环形狭窄l 溃疡型---不规则龛影l 混合型---具以上两种特征X线表现l 病变近端扩张l 破入纵隔形成纵隔炎症、脓肿l 与支气管相通，形成瘘，继发肺炎胃及十二指肠球部溃疡(ulcer)l 慢性病，规律性的上腹部痛l X线能明确溃疡部位、数目、大小 并发症及发展情况l 好发部位 胃小弯、近小弯前后壁 十二指肠球后壁X线表现直接征象(direct sign)m龛影 (Niche)m龛影周围改变] 粘膜水肿 月晕征、狭颈征、颈圈征] 粘膜纠集 放射状，到达溃疡口部] 器官变形 十二指肠球部变形 胃腔呈“砂钟状”、 “葫芦状”间接征象(indirect sign) 功能性改变m 痉挛 幽门痉挛、大弯侧切迹、球部激惹m 张力和蠕动 早期增高；幽门梗阻，减低m 分泌功能改变 胃分泌增加，胃液增多m 动力改变 排空快 幽门梗阻，排空减慢m 压痛 龛影部位局限性压痛并发症m胃窦炎m慢性穿孔 穿破胃壁，龛影大而深（1cm） 立位分层现象（气、液、钡）m幽门梗阻 水肿、痉挛、疤痕m溃疡癌变 龛影周围结节、粘膜中断消失 出现缺盈缺损k 消化道常见肿瘤消化道常见肿瘤k 好发于胃窦、贲门及小弯好发于胃窦、贲门及小弯k 40岁以上多见，男多于女岁以上多见，男多于女k 多为腺癌多为腺癌胃胃 癌癌 carcinoma of stomach早期胃癌的早期胃癌的X X线表现线表现[  2cm 不易发现，不易发现， 3cm 发现机会逐渐增加发现机会逐渐增加, 早癌于气钡双重造影易诊断早癌于气钡双重造影易诊断[ 隆起型胃癌表现为局限性增生，高出粘膜面隆起型胃癌表现为局限性增生，高出粘膜面。

[ 表浅型表浅型 粘膜表面浸润，皱襞呈颗粒状，粘膜表面浸润，皱襞呈颗粒状， 胃小区破坏，并有小糜烂胃小区破坏，并有小糜烂[ 凹陷型凹陷型 浅而不规则龛影，粘膜皱襞颗粒状浅而不规则龛影，粘膜皱襞颗粒状中、晚期胃癌的中、晚期胃癌的X X线表现线表现]蕈伞型蕈伞型 腔内，腔内，菜花状菜花状, 充盈缺损充盈缺损 粘膜破坏，胃壁僵硬，蠕动消失粘膜破坏，胃壁僵硬，蠕动消失 贲门癌立位时，胃泡可见癌肿块影贲门癌立位时，胃泡可见癌肿块影] 浸润型浸润型 浸润性生长浸润性生长 胃腔环形狭窄胃腔环形狭窄 胃壁变硬，粘膜消失，蠕动消失胃壁变硬，粘膜消失，蠕动消失 “皮革胃皮革胃”或或“革袋胃革袋胃”]溃疡型溃疡型 癌癌肿肿盘盘状状隆隆起起，，中中央央不不规规则则溃溃疡疡，，周围因癌结节增生形成周围因癌结节增生形成“环堤环堤”m 半月征半月征  龛影位于腔内龛影位于腔内  边缘有一圈环状透亮带（环堤）边缘有一圈环状透亮带（环堤）  龛影大而浅，常呈半月状龛影大而浅，常呈半月状m指压迹征，裂隙征指压迹征，裂隙征m粘膜中断，粘膜纠集不能抵达口部粘膜中断，粘膜纠集不能抵达口部] 混合型混合型前三型两种以上混存者前三型两种以上混存者大大 肠肠 癌癌e直、乙状结肠直、乙状结肠 70%，盲肠、升结肠，盲肠、升结肠e常继发于血吸虫或肠息肉常继发于血吸虫或肠息肉e气钡双重造影可发现早期癌肿气钡双重造影可发现早期癌肿e晚期左半结肠癌肿者，忌用钡餐晚期左半结肠癌肿者，忌用钡餐e多为腺癌多为腺癌X线表现线表现]增生型 充盈缺损，菜花状，小溃疡， 粘膜破坏]浸润型 向心性环形狭窄，分界截然， 早期引起肠梗阻。

粘膜破坏， 肠壁僵硬]溃疡型 龛影，类似胃癌的“半月征”肠肠 结结 核核 90 %发生于回盲部，累及回肠末端、盲肠及升结肠；回盲部梗阻，近端回肠扩大，排空延迟，多为不完全性梗阻]溃疡型 病变较长，痉挛刺激，跳跃现象，小肠动力加速]增生型 病变局限，盲肠为主，肠腔狭窄或充盈缺损，形成包块胃肠穿孔胃肠穿孔]平时—溃疡病，战时—火器伤]立位时膈下新月形气体影， 左膈下要与胃泡鉴别注注 意意a 穿孔不一定有膈下游离气体a 膈下游离气体不仅见于胃肠 道穿孔肠梗阻肠梗阻 Intestinal obstruction]机械性—炎症、手术后粘连、肿瘤梗阻、纤维增殖、蛔虫、肠扭转等]动力性—腹膜炎等 肠梗阻引起肠腔积气积液而扩张]气体来源 吞咽下的气体，肠道内发酵产生]液体来源 消化道分泌的液体^是否有肠梗阻^梗阻的部位^梗阻的原因^梗阻的程度是否有肠梗阻是否有肠梗阻]成常人小肠内见不到气体，婴儿除外，肠管不扩张]主要表现为肠腔胀气和积液]立位观：气液平面，液平之上呈半圆形，倒“U”形，或阶梯状液平]密切结合临床，除外胃肠炎、灌肠后、服泻药等情况梗阻的部位梗阻的部位根据粘膜皱襞及胀气肠曲的部位:空肠上段--------------------左上腹空肠下段，回肠上段-----左腹回肠下段--------------------盆腔及右下腹结肠--------------------------环绕腹部空肠—鱼肋状，手风琴样 回肠—管壁平坦 结肠—呈交指状排列肠曲粘膜皱臂的特点肠曲粘膜皱臂的特点　5、选择性肝动脉造影是侵入性检查，因肝癌富含血供，以肝动脉供血为主，因此选择肝动脉造影可以明确显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况，在明确诊断后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养血管达到治疗目的，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。

有乙肝、丙肝的病人应定期复查，如有可能应每年查体，肝脏B超是最基础的检查[1-2] 疾病治疗疾病治疗　　很多人闻癌色变，认为肝癌是不治之症，其实大可不必如此惊慌目前，我国对于肝癌的防控取得了一定的成果当确诊为肝癌时，首先要端正心态，正确客观对待因为目前针对肝癌的治疗方法较多，涉及到多个学科的共同协作，如果能够得到正确合理的治疗，肝癌远期疗效还是比较理想的肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断，强调实施规范化的综合治疗 手术治疗手术治疗　　是肝癌首选的治疗方法，通过完整的清除肿瘤组织，达到治愈的目的现代肝脏外科手术技术日益进步，肿瘤大小并不是制约手术的关键因素能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系行手术切除的患者一般要求其一般情况良好，即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器质性病变，肝功能正常或接近正常，具体需要客观的肝功能储备评估指标，如黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标，同时没有肝外肿瘤转移灶，肿瘤部位局限，而不是多发或弥漫性分布早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上，五年生存率达50%以上。

如在术后辅以综合性治疗，可以获得更好的效果 　　外科治疗手段除了肝切除还可以选择肝移植手术，尤其对于那些合并肝硬化，肝功能失代偿的小肝癌患者，肝移植手术是最佳的选择目前，我国每年大约开展4000 例肝移植手术，其中肝癌患者比例高达40%关于肝癌肝移植的适应证有很多标准，主要关注肿瘤的大小、数目和有无血管侵润及淋巴结转移综合来说，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同我国标准与国际的肝癌肝移植标准相比扩大了肝癌肝移植的适应证范围，超出标准的肝癌患者在接受肝移植治疗后虽然最终可能会发生复发和转移，但是其生活质量和生存时间要明显优于其他治疗方式，所以应根据供受体的需求比例做出综合判断来选择适应证 其它治疗其它治疗　　包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等，主要用于由于各种原因不能接受手术治疗的患者 　　其中，肝癌射频消融或微波消融治疗原理是利用微波或射频的热效应，通过组织中极性分子尤其是水分子的振荡加热肝组织，从而在靶区内引起热凝固，通俗点说就是烧死肿瘤，能达到与肝癌切除、肝移植相媲美的根治效果。

适用于较小的单发肝癌，并远离重要血管，肝癌手术切除术后复发或肝功能储备功能差不能耐受手术切除的肝癌患者 　　肝动脉介入栓塞化疗即通过动脉置管的方法到达肝动脉，注入栓塞剂或抗癌药，常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，能够达到控制疾病延长生存的目的对于不宜作肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者，可采用联合或序贯化疗，但是肝癌对化疗效果不佳，常达不到好的治疗效果 　　最近几年问世的新的分子靶向药物索拉非尼可以延缓肿瘤进展，能一定程度上延长生存期，此次通过国内外的临床试验结果表明，索拉菲尼可以延长患者生存时间达2-3个月，延缓疾病发展时间为73%，但该药物价格较为昂贵，同时可能会伴有腹泻、皮疹、高血压、手足综合征等较严重不良反应，效果还需进一步评价[1-3] 疾病预防疾病预防　　迄今尚缺乏一种能够适用于所有肝癌患者统一固定的治疗方案，所以肝癌的治疗应该个体化，在每一例肝癌患者的治疗中，都需要外科、影像科、介入科、肿瘤内科等多学科相互补充和有机结合早期治疗方案的选择将极大影响肝癌患者的预后因此，早期发现、早期诊断、早期治疗和预防工作显得尤为重要 　　对于≥35岁的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。

对AFP>400 μg/L而超声检查未发现肝脏占位者，在排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤后应进行CT和（或）磁共振成像（MRI）等检查如AFP出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至1～2个月，需要时进行CT和（或）MRI检查若高度怀疑肝癌，则建议进行数字减影血管造影（DSA）肝动脉碘油造影检查应高度警惕厌食、乏力、精神差、长时间低热、水肿、肝区疼痛等症状，做到早发现 　　在日常生活中要注意以下几点： 　　1 避免情绪波动，保持乐观的精神状态，应尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动； 　　2 避免过度劳累：过度的脑力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低，促使癌症的复发或转移，而且可加重肝功损害，导致病情恶化； 最好的专业文档，免费浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏梗阻的原因梗阻的原因机械性机械性 如上所述如上所述动力性动力性 胃至大肠均有胀气胃至大肠均有胀气 小肠胀气程度不如机械性多小肠胀气程度不如机械性多 肠壁水肿，间距增宽肠壁水肿，间距增宽 盆腔积液，密度增高盆腔积液，密度增高 腹壁线消失腹壁线消失梗阻的程度梗阻的程度根据结肠内积气情况来定e 多次检查结肠内无气体，小肠梗多次检查结肠内无气体，小肠梗 阻阻 加重加重—多为完全性多为完全性e 多次检查结肠内均有少量气体多次检查结肠内均有少量气体— 不完全性不完全性e 结肠内气体时有时无结肠内气体时有时无—不完全性不完全性肠套叠肠套叠 intussusceptionb小儿机械性肠梗阻常见原因b75% 2岁以下b肠循环障碍，出血、坏死b局部扪及包块b最常见的类型为回套入结肠b钡灌肠呈杯口状或线团状b气体灌肠可以诊断，还能治疗b梗阻顶端呈圆柱形块影b梗阻部位逐渐回移b复位后大量气体进入小肠X线表现线表现b发病超过24小时应慎重b压力不能过高，以防穿孔注注 意意肠套叠肠套叠慢性肠套叠多由肠道肿瘤慢性肠套叠多由肠道肿瘤所引起所引起肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。

原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视[1] 发病原因发病原因　　总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关： 　　1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见 　　2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。

这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生 最好的专业文档，免费浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。