牙周病病理与检查2.ppt

牙周病的临床病理和检 查益阳卫校益阳市口腔疾病防治中心 张清•牙龈炎症和出血•牙周袋的形成•牙槽骨的吸收•牙松动和移位临床病理临床病理牙龈的炎症和出血• 正常龈• 少量中性粒细胞出入结 合 上皮 上皮 冠部和龈沟• 初期• 菌斑沉积24h内• 健康龈•微生物定植•单核/巨噬细胞 Lc Nc •侵润结缔组织 • 早期牙龈炎 病损• 4~7天• 牙龈发红 探诊出血• Nc 移出增加,Nc Lc单核 巨噬细胞炎症侵润增加• 血管扩张 胶原丧失确立期•3~4周•龈色暗红,龈沟加深不与牙面紧贴•N移出大量增加,白细胞侵润大量 增加 •浆细胞数目增加约占10%~30%•结合上皮明显增生牙周炎•牙周袋形成•浆细胞约占50%以上•骨吸收临床表现 组织病理 变化• 探诊疼痛 袋内壁溃疡 • 暗红色 局部血循环阻滞 质地松软 龈纤维和胶原破 坏 • 龈色粉红且致密 外侧壁纤维性修 复 •表面光亮，点彩消失 上皮萎缩，组织水 肿 • 探诊后出血 毛细血管增生充 血 • 袋内溢脓 袋内壁有化脓性 炎症 •软组织壁•根面壁•袋内容物软组织壁浆细胞（约80%）,大量的 Lc Nc 侵润血管数目增加，扩张，充血.偶见坏死，同时可伴有新生 的内皮细胞，成纤维细胞 和胶原纤维的增生。

•牙周袋底的结合上皮不规 则地向根方及结缔组织内 增殖•其退行性变的严重性与深 度不一定一致 根面壁•结构改变 •1）牙骨质表面脱矿,细菌可进入牙本质 小管，严重时，坏死的牙骨质可以从牙 根表面剥脱，易发生根面龋•2）牙本质高度矿化,羟基磷灰石可阻止 结缔组织新附着•化学改变：袋内根面的钙、磷含量降低，而暴露于 口腔中的牙根面则钙、磷、氟等增多而抗龋•细胞毒性变化：牙骨质中渗入有害物质,抑制细胞生 长及影响结合上皮附着•根据牙面壁的表面形态研究，牙周袋底可见五个区 域： – 牙结石覆盖牙骨质区 – 附着菌斑覆盖牙石 – 非附着菌斑围绕附着菌斑，向根方延伸 – 结合上皮附着区此区早正常的龈沟时为500um，在牙周 袋时通常减少，不到100um – 结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区袋内容物•菌斑、软垢、龈沟液、食物碎渣、唾液 粘蛋白、脱落上皮和白细胞等.•龈下牙石的机械刺激，引起袋内出血•袋内容物具有较大的毒性.牙周袋类型牙槽骨吸收病理 •扩展到牙槽骨附近，骨表面和骨髓腔分化出破 骨细胞和单核细胞（骨吸收相关细胞），发生 陷窝状骨吸收•距炎症中心较远处及被吸收的另一侧，有骨的 修复再生。

•骨吸收和修复性再生常在不同时期，不同部位 出现新骨的形成使牙槽骨的丧失速度减慢， 也是牙周病治疗后骨质修复的生物学基础患牙周炎时，常伴咬合创伤，受压迫侧 的牙槽骨发生吸收，而受牵引侧的牙槽 骨则发生骨质新生牙槽骨破坏的形 式•水平型吸收•垂直型吸收•凹坑状吸收•其他形式的骨吸收正常牙槽骨 连续阻射的白线状 致密影，称为硬骨板牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距 离为1~1.5mm，不超过 2mm.牙周膜 宽约0.15~0.38mm, 连接而均匀的线状黑色透射 带.水平形垂直型凹坑状反波浪型•X线片主要显示牙远近中的骨质破坏情况 ，颊舌侧显示不清晰•最初为牙周嵴顶的硬骨板消失或嵴顶模 糊 呈虫蚀状,前牙的牙槽间隔由尖变 平或凹陷，后牙由平变凹陷，牙槽骨高 度低•有人报道，牙槽骨量减少30%时，才能X 线片上看到高度降低牙松动和移位•在生理情况下，牙有一定范围的动度， 主要是水平向松动,松动幅度一般 ≤0.2mm，临床不易察觉•在病理情况下牙松动超过生理范围牙槽骨的吸收使牙周支持组织减少，是牙松动的主 要原因,进展缓慢，早期牙不松动 •一般在牙槽骨吸收达根长的1 /2以上时，牙松动度增 大。

牙松动取决于牙齿各个面的牙槽骨吸收•￿创伤 过大的咬合力，尤其是侧方￿力，容易造成牙 槽骨发生垂直吸收.急性炎症 可使牙明显松动，急性炎症消除后，牙松 动减轻，可恢复稳固•牙根数目、长度，邻接关系，排列情况，牙龈翻瓣术 后及雌激素水平变化等也可使牙松动牙周支持组织破坏和￿力改变•牙周组织健康情况，咬合力的大小，牙 的形态、位置，牙列的完整性与唇颊舌 肌力的平衡• 病理性牙移位好发上前牙，也可发生于 后牙一般向合力方向移位较多见，常 伴有牙齿扭转•青少年牙周炎患者早期可发生上、下前 牙的唇向扇形移位，并出现较大的间隙 骨吸收程度一般按吸收区占牙根长度的 比例 来描叙Ⅰ度：牙槽骨吸收在牙根的颈１/３以内 Ⅱ度：牙槽骨吸收超过根长１/２ • Ⅲ度：牙槽骨吸收超过根长2/3以上 • （X线像）牙松动度的记录方法：• Ⅰ°松动：颊舌向松动，松动幅度 2mm口腔病史系统病史牙周病史病史收集牙周病史•详细询问并记载患者此次就诊的主要症 状及发生的时间，记录可能的诱因及疾 病的发生过程，治疗经过及疗效，询问 过去的发病情况，发展规律，同时了解 患者采取的口腔卫生措施（如刷牙方法 与习惯、牙膏和含漱剂的应用），对疑 有遗传倾向疾病，应问家族史，以便制 定最佳治疗方案。

口腔病史询问其它与其相公的口腔疾病，某些口 腔黏膜病损如口腔溃疡、斑纹、色素沉着等可 同时涉及龈及口腔黏膜；牙体组织疾患如邻面 龋可引起食物嵌塞，根尖周病可出现龈瘘；牙 周炎患者可有￿关系异常；颌骨骨折和牙槽骨 骨折可直接造成牙松动，一些肿瘤因压迫和破 坏骨质而使牙松动、移位另外，对年轻患者 应了解有无正畸治疗史系统病史全身病不直接引起牙周病，但某些疾病可 能影响或加快牙周病的发生、发展或成为诱因 应关注患者的全身健康情况，尤其是与牙周病有 关的全身病，如血液病、心血管病、糖尿病、其 它内分泌病及免疫功能缺陷等如血液病可引起 龈出血，牙龈肿胀；长期服用苯妥英钠可引起牙 龈增生；内分泌变化引起妊娠期龈炎牙周组织检查•牙周组织的检查器械常规用口镜、镊子 、牙周探针，此外还有尖探针、牙线、 咬￿纸和蜡片等口腔卫生状况• 菌斑显示剂测定菌斑指数（Quigley-Hein法） • Silness和Löe的菌斑指数• 牙的近、中、远三个方向评估牙石（Volpe-Manhold 法） 牙龈状况根据牙龈指数（GI） 龈沟出血指数（SBI) 探诊出血（BOP）来 检查牙龈是否有炎症 及炎症程度，主要检 查 牙龈色、形、质的改 变。

• 牙龈炎 正常牙龈•颜色 游离龈和龈乳头呈暗红或鲜红色 粉红色 • 重症可波及附着龈，与牙周袋一致 • 纤维化或角化时色变浅或苍白•质地 松软脆弱，缺乏弹性，探可见凹痕 坚韧而富有弹性， • 局限于龈沟内侧壁，龈表面仍可致密 • 某些慢性炎症龈坚硬肥厚•形态 牙龈肿胀，边缘厚，牙尖乳头圆钝 边缘菲紧贴在牙颈部 • 点彩消失，表面光亮 • 也可肥大增生 • 牙龈出血 早期即可出现轻探龈沟出血 不易出血 • 常为主诉症状，多为咬硬物时出血•龈沟深度 ＞3 mm ＜3mm•龈沟液 渗出增多 • 严重时也可溢脓 正常• 牙龈色泽的变化：除局部炎症或全 身因素引起的发红或苍白外，吸烟，某 些重金属如铋和铅等形成的金属线，牙 龈的黑色素沉着，某些白色病损的口腔 黏膜病如白斑和扁平苔藓等。

•牙龈的剥脱性变化：又称剥脱性炎 ，表现为牙龈乳头、龈缘和附着龈出现 剥脱、糜烂和炎症，常发生于更年期妇 女牙周探诊– 牙周探诊是牙周病特别是牙周炎的诊断中最 重要的检查方法，其主要目的是了解有无牙 周袋或附着丧失并探测其深度和附着水平•探诊深度和附着水平• •探诊深度（龈缘至袋底）9 mm， 龈缘至袋底4.5mm • •附着丧失（釉牙骨质界至袋底）为6 mm 牙龈有退缩,附着丧失 6mm•附着丧失（AL）=牙周袋深度(PD)—龈缘到釉 牙骨质界的距离•当探测龈沟深度时，还应该考虑到炎症的影响 ：探测健康龈沟时，探针常进入结合上皮内 1/2~1/3，炎症时，探针尖端会穿透结合上皮 ，进入有炎症的结缔组织内，终止于炎症区下 方的正常结缔组织纤维的冠方。

• 手持探针有以mm 为单位的刻度，每 个刻度 •为1mm或2~3mm ，为圆柱形钝头的 工作头， •尖端逐渐变细，一 般尖端直径为 0.5mm牙周探诊内容：•测量袋的深度、观察探诊后是否出血、 探测龈下牙石量及分布、根分叉是否受 累、龈缘位置，即有无龈退缩或增生、 肿胀等探诊是应注意:•支点：应稳，尽可能贴近牙面 •力度：20~25g（探针轻轻插入指甲内而 不引起疼痛和不适） •顺序：依1、2、3、4象限顺序完成 •探诊的部位及角度：按唇舌侧近中、中 、远中6个点，探针与牙长轴方向一致牙周袋探诊部位及方 法• 牙周附着水平：• 龈退缩，PD3mm，AL8 mm 龈增生，PD5mm，AL2 mm￿￿与咬合功能的检查•下颌行使各项运动时，上、下颌牙的接触称为￿和咬 合，这种接触关系称为￿关系和咬合关系￿检查应 观察：•1）正中￿ 又称牙尖交错￿，检查当上、下牙弓相对 时，是否达到广泛密切接触的￿关系，上、下前牙的 中线是否一致，属于何种类型，覆￿、覆盖关系，有 无牙拥挤、牙错位、牙扭转等错￿•2）牙齿有无不均匀磨损等•3）检查有无牙松动或移位、牙缺失或倾斜。

•颌位检查主要涉及牙尖错位，即正中￿位又称牙位检查其是否正常，首先看牙位与肌位是否一致休息位 肌位在下颌肌位上,若上 下颌牙广泛密切接触,示牙位与肌位一致如有少数个别牙接触,则下颌顺着接触牙的。