阑尾炎--教学查房--经典教案课件.ppt

Page 1急性急性阑尾炎尾炎诊疗教学查房九江学院附属医院急诊科住院医师规范化培训基地 廖圆兵Page 2病病例资料例资料病人李，男，40岁，住院号：201323955因转移性右下腹痛12小时来医院急诊就诊既往无类似发作史患者12小时前开始出现腹痛起先是脐周围的模糊不清的疼痛，从睡梦中疼醒随后出现厌食和恶心，呕吐2次，均为晚餐时吃进的食物腹痛一直持续不断，并逐渐加重，但未向其他部位放射患者自己服用一些胃药（具体药名不详），用热水袋在脐周热敷均没有效果至清晨腹痛仍无缓解趋势，患者感觉腹痛逐渐集中在右下腹，自觉身体发热，但未测体温天亮后患者即坐车前往医院，途中患者感觉在汽车颠簸时腹痛更加严重患者既往体健，以前从未出现过类似的腹痛这次腹痛时曾经排便一次，正常成形排便后腹痛也没有好转Page 3体格检查：体温为37.8 ，脉搏血压正常 腹部平坦，腹式呼吸存在，未见到胃肠型和蠕动波，未见手术疤痕全腹软，肝脾肋下未及右下腹压痛明显，伴有肌紧张但无肌强直右下腹反跳痛阳性，未及包块腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛肾区无叩击痛，无移动性浊音听诊肠鸣音23次/分，未闻高调肠鸣及气过水声直肠指诊无压痛腰大肌征阴性，闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性（外生殖器未见异常，双腹股沟未及肿物）。

Page 4辅助检查：血常规提示WBC16.5109/L.N89%；尿常规 RBC3-5/HP生化指标正常右下腹B超见图5-1.5-1Page 5下腹CT见图5-2.5-2Page 6问题：该患者的问题：该患者的诊断？诊断？鉴别诊断？进一步诊疗鉴别诊断？进一步诊疗方案？方案？1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗3.熟悉阑尾切除术后并发症4.了解特殊类型阑尾炎重点重点：急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则难点难点：急性阑尾炎鉴别诊断学习要求学习要求学习要求学习要求Page 8一、阑尾的解剖特点一、阑尾的解剖特点1盲管状，长约68cm,直径约0.60.8cm2阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织3阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环4阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲Page 9Page 10阑尾解剖图阑尾解剖图Page 11阑尾的位置解剖阑尾的位置解剖Page 12二、急性阑尾炎二、急性阑尾炎（一）（一）病因病因：解剖学基础：盲管、细菌寄居解剖学基础：盲管、细菌寄居1、管腔阻塞：淋巴滤泡增生（、管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60），粪石（），粪石（35）2、血运障碍：扭转、肠道功能紊乱、血运障碍：扭转、肠道功能紊乱（二）（二）临床分型临床分型1、急性、急性单纯性单纯性阑尾炎阑尾炎2、急性、急性化脓性化脓性阑尾炎阑尾炎3、急性、急性坏疽及穿孔性坏疽及穿孔性阑尾炎阑尾炎4、阑尾、阑尾周围脓肿周围脓肿Page 13Page 14（三）（三）临床表现临床表现症状症状（1）转移性右下腹痛：上腹或脐周）转移性右下腹痛：上腹或脐周右下腹部右下腹部（2）胃肠道症状：恶心、呕吐）胃肠道症状：恶心、呕吐。

3）全身症状：发热、乏力、休克等）全身症状：发热、乏力、休克等可有可无，可轻可重）可有可无，可轻可重）体征体征（1）右下腹压痛）右下腹压痛最常见、最主要体征最常见、最主要体征（2）腹膜刺激征）腹膜刺激征反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失3）右下腹包块）右下腹包块边界不清，固定边界不清，固定考虑阑尾周围脓肿考虑阑尾周围脓肿Page 15为什么急性阑尾炎会出现转移性右下腹痛？（提示：请从解剖学、病理生理学角度分析）讨论脐周痛脐周痛:炎症早期炎症早期,阑尾的阑尾的管腔阻塞管腔阻塞,管壁剧烈地收管壁剧烈地收缩缩,表现为纯内脏痛表现为纯内脏痛,伴恶伴恶心、呕吐心、呕吐,炎症出现后炎症出现后,痛觉感受阈痛觉感受阈降低降低,兴奋性增加兴奋性增加,影响了影响了脊髓背根中的体神经脊髓背根中的体神经,发发生牵涉痛生牵涉痛,部位转移到右部位转移到右下腹炎症波及腹膜壁层炎症波及腹膜壁层,出现腹膜皮肤反射出现腹膜皮肤反射痛痛,疼痛的程度更剧疼痛的程度更剧烈烈,伴有压痛伴有压痛,反跳痛反跳痛和肌紧张和肌紧张Page 16闭孔内肌试验闭孔内肌试验腰大肌征腰大肌征罗罗氏氏征征Page 17实验室室检查v血白血白细胞胞计数数增高，增高，1020109/Lv中性粒中性粒细胞比例胞比例增高增高v尿尿检查阴性阴性v尿尿镜检见红细胞胞炎症炎症阑尾与尾与输尿管或膀胱尿管或膀胱靠近靠近v单纯性性阑尾炎或老年病人尾炎或老年病人白白细胞胞计数可不数可不高高Page 18影像学影像学检查v腹部平片腹部平片盲盲肠扩张和液气平面，和液气平面，偶偶见钙化的化的粪石或异物影；石或异物影；鉴别诊断。

断vB超超肿大的大的阑尾、尾、脓肿或或粪石vCT有助于有助于诊断断阑尾周尾周围脓肿Page 19Page 20诊诊 断断转移性右下腹痛或右下腹疼痛右下腹部固定点压痛白细胞升高 三个决定性因素（80%）Page 21Page 22外科疾病外科疾病消化道穿孔1、多有溃疡病病史2、突发上腹剧痛（刀割样）3、上腹部压痛明显Page 23外科疾病外科疾病1、病程反复2、右上腹为主3、Murphy阳性急性胆囊结石、胆囊炎Page 24外科疾病外科疾病输尿管结石1、腰部酸痛或绞痛2、叩击痛、放射痛3、大量血尿Page 25内科疾病内科疾病急性胃肠炎1、不洁饮食2、呕吐、腹泻3、发热、腹痛Page 26内科疾病内科疾病急性肠系膜淋巴结炎1、多发于儿童及青少年2、上感或肠道感染病史3、右下腹压痛点不固定Page 27妇产科疾病妇产科疾病异位妊娠1、停经史、贫血2、阴道不规则流血3、绒毛膜促性腺激素阳性异位妊娠囊Page 28妇产科疾病妇产科疾病卵巢囊肿蒂扭转1、突发绞痛2、腹部肿块Page 29妇产科疾病妇产科疾病黄体破裂滤泡破裂1、月经中期2、症状和宫 外孕类似Page 30转转归归炎症炎症消退消退：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎炎症炎症局限局限：急性化脓、坏疽性阑尾炎：急性化脓、坏疽性阑尾炎阑尾周围脓肿、内外瘘阑尾周围脓肿、内外瘘炎症炎症扩散扩散：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门静脉炎、感染性休克静脉炎、感染性休克Page 31治治疗疗非手术治疗手术治疗：切除、引流内镜治疗：严格适应症绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！Page 32腹腔镜下阑尾切除术Kurt Semm(1983)传统阑尾切除术McBurney(1889)Page 33阑尾手术阑尾手术适应证适应证1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。

急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎2、化脓性或坏疽性阑尾炎化脓性或坏疽性阑尾炎3、小儿、老人阑尾炎易穿孔尽早做手术小儿、老人阑尾炎易穿孔尽早做手术4、妊娠早期（、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术个月）中晚期都可做手术5、慢性或慢性阑尾炎急性发作慢性或慢性阑尾炎急性发作6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做个月治愈的可做手术Page 34特特殊殊准准备备妊娠期阑尾炎须肌注妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮黄体酮，减少宫缩，预防流产，减少宫缩，预防流产或早产疑有穿孔、坏疽等情况，禁止灌肠疑有穿孔、坏疽等情况，禁止灌肠Page 35结扎血管扎血管切断切断阑尾系膜尾系膜Page 36结扎扎阑尾尾荷包荷包缝合合Page 37切除切除阑尾尾包埋包埋阑尾尾残端残端Page 38术后术后并发症并发症切口感染切口感染出血出血肠瘘肠瘘残株炎残株炎肠梗阻肠梗阻Page 39老人老人阑尾炎的特点尾炎的特点阑尾壁尾壁变薄，腔薄，腔变细，血管硬化，网膜萎，血管硬化，网膜萎缩，易穿孔、，易穿孔、坏死、坏死、扩散；散；临床症状床症状轻而病理改而病理改变重，容易延重，容易延误诊断和治断和治疗；常伴常伴发心血管病、糖尿病、心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更功能不全等，使病情更趋复复杂严重；重；治治疗原原则：一旦：一旦诊断断应及及时手手术，并注意，并注意处理伴理伴发的内的内科疾病。

科疾病Page 40妊娠期妊娠期阑尾炎特点尾炎特点v盲盲肠和和阑尾被增大的子尾被增大的子宫推向右上腹，推向右上腹，压痛痛部位上移；部位上移；v大网膜大网膜难以包裹以包裹阑尾，腹膜炎不易局限；尾，腹膜炎不易局限；v腹壁被抬高，腹膜刺激症状腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻；v手手术中中应尽量少刺激子尽量少刺激子宫；v尽量不放腹腔引流管尽量不放腹腔引流管Page 41小儿小儿阑尾炎特点尾炎特点阑尾壁薄，大网膜尾壁薄，大网膜发育不全，极易穿孔、育不全，极易穿孔、不易局限，死亡率不易局限，死亡率较高高病情病情发展展较快且快且较重，早期即出重，早期即出现高高热，呕吐、腹呕吐、腹胀、腹泻等症状；、腹泻等症状；右下腹右下腹压痛范痛范围大，体征不明大，体征不明显、不典、不典型，少有肌型，少有肌紧张Page 42教教学学小小结结阑尾的解剖学特点及位置变化阑尾的解剖学特点及位置变化急性阑尾炎的临床、病理分型急性阑尾炎的临床、病理分型急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的治疗急性阑尾炎的治疗阑尾炎术后并发症阑尾炎术后并发症。