2017麻醉药品管理督导检查记录(医务科).pdf

职能部门监管记录表 职能部门： 督导科室： 督查内容 1. 麻醉药品和精神药品的管理人员、处方医生和药师是否具备相应资质并经过相关专业的培训 2. 出入库登记是否完整规范 3. 麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人验收、发货、双人复核、帐物相符 4. 麻醉药品、第一类精神药品是否实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方 5. 是否做到处方规范、内容完整、对症下药、用量准确 6. 使用后的空安瓶是否及时交回药房，麻醉药品、I 精神药品空安瓿是否按规定销毁， 麻醉药品使用登记是否完整规范 督 查 反 馈 存在 问题 1、麻醉药品在平常管理中虽然按照“五专”管理，但还存在一些问题，如：处方未注明科室、用量，存放设备不规范，组织机构未上墙 2、未建立专帐专册，登记不合规定 整 改意见 1、 将原来麻醉药品、 第一类精神药品临床用药管理组织机构、管理制度挂牌上墙 2、立即建立麻醉药品、第一类精神药品专帐、专册，进行分类登记管理，设立周转柜等相关措施 3、麻醉药品存放保险柜实行双人管理，处方应注明科室、实际用量 4、 要求麻醉药品管理人员继续加强对麻醉药品管理知识的学习，切实加强责任心，严格按照麻醉药品管理制度管理药品，不仅要管好药品、且各项记录要完善。

5、制定麻醉药品季度盘点制度，由医务科、药房、管理人员三方同时进行，经三方对盘点数量确认无误后，共同签字，交付管理人员 6、 对于空安瓶的管理制度， 要求按照麻醉药品管理制度进行管理；登记造册，销毁时经上级卫生主管部门签字后方可销毁，并做好记录 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日 医务科： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表 职能部门： 督导科室： 督查内容 1.麻醉药品和精神药品的管理人员、处方医生和药师是否具备相应资质并经过相关专业的培训 2.出入库登记是否完整规范 3.麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人验收、发货、双人复核、帐物相符。

4.麻醉药品、第一类精神药品是否实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方 5.是否做到处方规范、内容完整、对症下药、用量准确 6.使用后的空安瓶是否及时交回药房， 麻醉药品、 I 精神药品空安瓿是否按规定销毁，麻醉药品使用登记是否完整规范 督 查 反 馈 存在 问题 1、麻醉药品在平常管理中虽然按照“五专”管理，但没有第三方介入的定期盘点记录 2、近效期、 失效麻醉药品管理没有严格按照麻醉药品管理程序进行管理 3、麻醉药品处方调配人员没有培训并取得培训合格证， 也无法授权 整 改意见 1、 要求麻醉药品管理人员继续加强对麻醉药品管理知识的学习，切实加强责任心，严格按照麻醉药品管理制度管理药品，不仅要管好药品、且各项记录要完善 2、制定麻醉药品季度盘点制度，由医务科、药械科、管理人员三方同时进行，经三方对盘点数量确认无误后，共同签字，交付管理人员 3、对于近效期、失效的麻醉药品制定专门的管理制度，且要求仍然按照麻醉药品管理制度进行管理；近效期的确保在有效期内应用， 失效后按照失效麻醉药品的销毁程序进行审批、卫生主管部门监督下销毁，并做好记录 4.与卫生主管部门履行， 对麻醉药品处方调配人员进行培训，并取得培训合格证。

督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日 医务科： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表 职能部门： 督导科室： 督查内容 1.麻醉药品和精神药品的管理人员、处方医生和药师是否具备相应资质并经过相关专业的培训 2.出入库登记是否完整规范 3.麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人验收、发货、双人复核、帐物相符 4.麻醉药品、第一类精神药品是否实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方 5.是否做到处方规范、内容完整、对症下药、用量准确 6.使用后的空安瓶是否及时交回药房， 麻醉药品、 I 精神药品空安瓿是否按规定销毁，麻醉药品使用登记是否完整规范。

督 查 反 馈 存在 问题 1. 麻精处方信息书写不全，不规范，字迹潦草，签名不易辨认 2. 麻醉药品在开具时出现超用量现象 3. 各病区在麻醉精神药品登记中，书写不规范，不清晰 4. 少数麻醉药品使用患者没有签署《麻醉药品使用知情同意书》 整 改意见 1.严格落实麻醉精神药品管理制度医院药剂科应根据国务院对麻醉药品管理的有关规定，执行和监督本院麻醉药品的管理和使用，禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品，对违反规定滥用麻醉药品者，药剂科有权拒绝发药，并及时向院领导及当地卫生行政部门报告 2.把麻醉药品、第一类精神药品管列入本单位年度目标责任考核，建立专项检查制度，定期组织检查全院麻醉药品、精神药品使用管理以及安全存储等情况，作好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患 3.加大管理措施，加强监督考核，加大奖惩力度对于麻醉精神药品不合理使用的医师予以惩罚 4.使用麻醉药品患者必须签署《麻醉药品使用知情同意书》，否则药剂科一律拒绝调配 4.加强学习，持续改进在工作中我们不断加强业务学习，积极组织我院临床学习《麻醉精神药品管理条例》，明确我们的责任，为了有效的控制麻醉药品的使用，为了缓解患者的疼痛。

督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月 日 整改落实及追踪效 果评价 追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日 医务科： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存 职能部门监管记录表 职能部门： 督导科室： 督查内容 1.麻醉药品和精神药品的管理人员、处方医生和药师是否具备相应资质并经过相关专业的培训 2.出入库登记是否完整规范 3.麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人验收、发货、双人复核、帐物相符 4.麻醉药品、第一类精神药品是否实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方 5.是否做到处方规范、内容完整、对症下药、用量准确 6.使用后的空安瓶是否及时交回药房，麻醉药品、I 精神药品空安瓿是否按规定销毁， 麻醉药品使用登记是否完整规范。

督 查 反 馈 存在 问题 1、麻醉药品使用登记填写不规范，如药品名称过于简写、规格错误，有登记不及时现象、书写潦草的现象 2、个别处方填写不完整，如没有代办人信息 3、不完善，无法体现批号更替 4、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿/废贴回收不及时 5、个别室组麻醉药品、第一类精神药品储存基数大，不安全因素大 整 改意见 1、严格落实麻醉药品、第一类精神药品管理制度根据麻醉药品、第一类精神药品管理的有关规定，执行和监督本院麻醉药品、第一类精神药品的管理和使用 2、各个室组根据各自麻醉药品、第一类精神药品的发放情况制定本室组的基数，为安全考虑尽量少备 3、麻醉药品、第一类精神药品交接班本不完善的科室重新设计表格，要求增加批号一项，体现批号更替，管理人员及时了解本科室麻醉药品、第一类精神药品的数量和批号 4、做好麻醉药品、第一类精神药品空安瓿/废贴的回收工作，使用后及时送回药房， 药房工作人员对没有及时送回空安瓿/废贴的科室及时督促送回 5、各室组规范使用登记的填写，不能缺项、过于简写、填写不认真潦草药剂科定期检查督促、落实整改 6、 继续加强每月一次的麻醉药品、 第一类精神药品专项检查，认真分析问题原因，制定整改措施，并监督其落实整改。

对于长期不改正问题的科室予以通报批评 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月 日 整改落实及追踪效 果评价 追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日 医务科： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表 职能部门： 督导科室： 督查内容 1.麻醉药品和精神药品的管理人员、处方医生和药师是否具备相应资质并经过相关专业的培训 2.出入库登记是否完整规范 3.麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人验收、发货、双人复核、帐物相符 4.麻醉药品、第一类精神药品是否实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方 5.是否做到处方规范、内容完整、对症下药、用量准确。

6.使用后的空安瓶是否及时交回药房，麻醉药品、I 精神药品空安瓿是否按规定销毁， 麻醉药品使用登记是否完整规范 督 查 反 馈 存在 问题 1.麻醉手术室： “麻醉药品、 一类精神药品交接班登记本” 中，2017.10.11 日接班后未签字外科：处方管理登记本取用号码写在取用人一栏 内一科：麻醉处方取用登记本复核人无签字 内二科： “麻醉药品、一类精神药品处方管理登记本”中，处方管理登记本中当前处方结存数与实际空白处方数不符，经查找原因，发现系漏登记 1 张处方，并即时予以补登 2.用药与诊断不符有 5 例，如诊断为“右乳肿块” 、 “ 鼻息肉” 、 “右侧腹股沟斜疝”等处方，使用的药品均为镇痛性的麻醉药品，显然用药与诊断不符，建议针对所用的麻醉药品书写诊断，比如右侧腹股沟斜疝手术、术后止痛等 3.《处方管理办法》规定，门诊晚期癌痛患者口服缓控释麻醉药品最大处方量为 15d 量， 检查发现有 1 张门诊处方超量：硫酸吗啡缓释片 30mg×40#，sig:30mg,bid,po，总给药天数为 20d 4.部分医师未注意缓控释制剂的药物代谢动力学特点，用药频次不遵守药品说明书规定。

硫酸吗啡缓释片 30mg×30 片，30mg,po,tid:应为 bid该缓释片剂能在 12h 内平稳释药，确保血药浓度保持恒定，无须 tid 给药若某一剂量镇痛效果不佳，应适当加大单次剂量，而不是增加频次 5.少数处方药品用法书写过简，如“哌替啶针 100mg×1 支，sig:50mg,im”,什么时候注射？漏写了“st” 这里的“st”必须写上，并非是可有可无的 6.“开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕” ，这是《处方管理办法规定》的，发现有极少数处方未遵守这一规定 整 改意见 1. 医师开具麻醉药品、第一类精神药品的处方书写应做到完整，字迹清晰，写明患者姓名、性别、年龄、身份证号码、病历号、疾病名称、取药者身份证号码、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名精、麻药调配专员根据医生开具的精、麻药品专用处方进行详细核对无误方给予调配，并签署姓名、进行登记，再经复核无误方可发放，对不符合规定的麻醉药品处方拒绝配药，门诊晚期癌痛患者口服缓控释麻醉药品最大处方量为 15d 量 2. 各临床科室及药房认真做好 《麻醉药品、 第一类精神药品》交接班，并做好交接班登记 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日 医务科： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表 职能部门： 督导科室： 督查内容 1.麻醉药品和精神药品的管理人员、处方医生和药师是否具备相应资质并经过相关专业的培训。

2.出入库登记是否完整规范 3.麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人验收、发货、双人复核、帐物相符 4.麻醉药品、第一类精神药品是否实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方 5.是否做到处方规范、内容完整、对症下药、用量准确 6.使用后的空安瓶是否及时交回药房，麻醉药品、I 精神药品空安瓿是否按规定销毁， 麻醉药品使用登记是否完整规范 督 查 反 馈 存在 问题 1. 处方调剂权不符合要求，人员配置不合理； 2. 麻醉药品入库验收不规范，印鉴卡保存不合理； 3. 空安瓿回收记录不全； 4. 麻醉药品处方书写不合格； 5. 门诊无《疼痛诊疗专用病例》 整 改意见 1. 认真落实麻醉药品一类精神药品处方调配制度，必须是药学专业技术人员取得药师以上职称经培训考核合格才能调配处方，及时调整了处方权调剂资格人员名单； 2. 严格落实麻醉药品一类精神药品采购与验收制度，及时将印鉴卡（包括纸质印鉴卡）放入保险柜统一保管，入库验收做到货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字3.落实麻醉药品一类精神药品空安瓿回收登记制度，门诊药房、住院药房、库房、各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品流向时应回收空安瓿，核对批号和数量，并作记录。

4.认真落实麻醉药品一类精神药品处方管理办法，处方书写要完整，一律使用通用名称，字迹清楚，当开具的注射剂超过一次用量，剩余的必须在处方上记录清楚去向，并完整记录于登记册，临床医生一旦开具麻醉药品、一类精神药品必须在病历中有记录对麻醉药品一类精神药品处方，应该按年月日逐日顺序编号，并记录与账册 5.合理使用麻醉药品一类精神药品，具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的《疼痛专用诊疗病历》，留存患者身份证明复印件，要求患者或其家属签署《麻醉药品一类精神药品使用知情同意书》，长期使用麻醉药品一类精神药品的的癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每三个月必须复诊一次，医师需在病历中详细记录患者的的诊断及用药情况 6.加强对特殊药品临床使用与管理的日常督导，使得特殊药品的管理环环相扣，对所发现的问题有记录，有分析，有措施，并不定期派人核查使用情况，确保麻醉药品的安全 督查人员签字： 科室负责人签字：  督查时间： 年 月 日 科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日 医务科： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表 职能部门： 督导科室： 督查内容 1.麻醉药品和精神药品的管理人员、处方医生和药师是否具备相应资质并经过相关专业的培训。

2.出入库登记是否完整规范 3.麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人验收、发货、双人复核、帐物相符 4.麻醉药品、第一类精神药品是否实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方 5.是否做到处方规范、内容完整、对症下药、用量准确 6.使用后的空安瓶是否及时交回药房， 麻醉药品、 I 精神药品空安瓿是否按规定销毁，麻醉药品使用登记是否完整规范 督 查 反 馈 存在 问题 1、医师处方未按《处方管理办法》 、 《麻醉药品精神药品管理条例》执行，开具的处方用法用量与取药日期不符，签名不全 2、西药房：无逐日消耗登记本，红处方未编号，未实行批号管理，空安瓿回收登记不全，登记记录本及交接班本签名不全 3、医务人员对麻醉药品第一类精神药品的管理制度知晓度不高 4、为门（急）诊患者开具麻醉药品第一类精神药品未签订知情同意书  整改 措施 1、加强麻醉药品、第一类精神药品相关制度的全院培训 2、西药库房、西药房对麻醉药品、第一类精神药品实行批号管理，修正登记本，添加批号栏 3.设制逐日消耗登记本并作记录 强调各项登记签名齐全 4、药师严格按《处方管理办法》、《麻醉药品精神药品管理条例》的规定审核医师开具的处方，未按要求开具的与医师联系发回重开。

5、制定《麻醉药品使用知情同意书》并要求医师在第一次为患者建立病历时签署 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日 医务科： 年 月 日  职能部门监管记录表 职能部门： 督导科室： 督查内容 1.麻醉药品和精神药品的管理人员、处方医生和药师是否具备相应资质并经过相关专业的培训 2.出入库登记是否完整规范 3.麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人验收、发货、双人复核、帐物相符 4.麻醉药品、第一类精神药品是否实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方 5.是否做到处方规范、内容完整、对症下药、用量准确 6.使用后的空安瓶是否及时交回药房，麻醉药品、I 精神药品空安瓿是否按规定销毁， 麻醉药品使用登记是否完整规范。

督 查 反 馈 存在 问题 1、个别科室麻醉、精神药品使用登记不完善 2、 大部分科室麻醉、 精神药品使用登记内容修改处未签字 3、个别科室的患者身份证不详者，大夫未代签字 整改 措施 1、加强麻醉、精神药品学习，熟悉并掌握麻醉、精神药品使用的各项管理规定 2、加强麻醉、精神药品的管理，认真做好各项登记 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 科室整改措施：  科主任签名： 整改日期： 年 月 日 整改落实及追踪效果评价 追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日 医务科： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 。