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    3例心内科详细教学查房病例分析7600字    3例心内科详细教学查房病例分析发布者：wwrryy 发布时间：20xx-03-31【 教学查房1】 【一般资料】 患者XXX,男性，70岁，离休干部 【主诉】 主因阵发性心悸xx年，加重2天于02-11-28第15次入院 【现病史】 患者于19xx年劳动中出现阵发性心悸、头晕乏力19xx年体检中发现心电图异常，19xx年x月在外院诊为冠心病，房颤以后曾先后14次在外院住院治疗诊断为冠心病，心肌病，房性早搏，室性早搏，心房扑动，心房颤动，阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速曾使用西地兰、地高辛、普鲁卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心安、美多心安、乙胺碘呋酮等多种抗心律失常药物治疗曾先后因快速心律失常行体外同步直流电复律11次，功率150-300瓦/秒，均能转为窦性心律心悸发作时伴出冷汗，无明显心绞痛发作室速发作时伴有血压下降近5年发作常因咳嗽、打喷嚏、弯腰等诱发入院前抗心律失常药物为氨酰心安12.5mg,1/日，口服 既往病史回顾：19xx年曾行阑尾切除术典型心电图：19xx年x月x日心房扑动用普鲁卡因酰胺转复前后心电图19xx年x月x日心房扑动2:1传导使用150瓦/秒同步直流电复律前后心电图。

19xx年x月x日室性心动过速心电图，19xx年x月x日正常心电图19xx年x月x日心电图：房性心动过速并隐匿性传导19xx年x月x日部队医院心房调搏：采用分级递增单脉冲刺激（666-300ms）未见心动过速，房室结不应期370ms,未出现S2R2突然延长现象 19xx年x月x日外院心脏电生理检查：①心房扑动，频率250次/分②250ms房率已达房室结不应期A-H、H-V间期正常，可除外预激旁路引起的PSVT.③心室刺激未见旁路逆传，因患者不同意做心内膜心肌活检，故未做胸部X线：19xx年x月x日外院X线胸片示心胸比例0.55.19xx年x月外院X线胸片侧位片显示食道左房压迹心脏超声：19xx年x月外院超声心动图：左房50-52,室间隔11-12,左室48-50,左室后壁10-11.19xx年x月外院彩超室发现室壁膨出瘤 19xx年x月x日我院彩超检查结果：Ao35,LA44,RVOT23,LV30×46,IVS12,LPW,12,PA28,RV17,主动脉瓣口流速0.98m/s,肺动脉瓣口流速0.88m/s,二尖瓣瓣口流速，1.24m/s,三尖瓣瓣口流速0.40m/s.①左房内径扩大，余心腔不大；②室间隔及左室后壁轻厚。

各瓣膜无器质性改变③左室长轴及四腔切面均可见右室前壁有一底宽1.8cm,深度1.7cm,壁薄0.2-0.3cm的连续、膨出瘤，底部与右心室相通④于心脏周围可探及液性暗区，最宽处0.3cm.⑤主动脉内径不宽，主波圆隆、重搏波消失主动脉瓣轻度钙化Doppler示：二尖瓣频谱A峰>E峰 【体格检查】： 体温，36.3℃，脉搏细弱，72次/分，呼吸17次/分，血压，14/10kPa.眼睑无水肿，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大颈静脉无怒张，颈动脉搏动快而紊乱双肺叩诊清音，未闻干湿罗音，心界略向左侧扩大，心率，72次/分，心律大致规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性心杂音腹平软，肝脾不大，双下肢无水肿生理反射正常，病理反射未引出 辅助检查：入院常规检验除HGB轻高和HbsAb（+）外均在正常范围T3、T4、TS正常心电图：心房扑动心室晚电位：阳性胸片：主动脉迂曲增宽，心腰平直，心尖圆隆，双肺散在钙化点入院后诊断为：冠心病，心房扑动入院后给予乙胺碘呋酮0.2,3/日，口服2天后改为0.2,1/日，11月x日又改为0.2,2/日氨酰心安12.5-25mg,1/日入院后无心动过速发作，症状减轻，心室率控制满意。

此次查房的重点请求解决下列问题：1、患者此次入院后心电图鉴别诊断：是心房扑动还是房性心动过速伴隐匿性传导；2、病因是冠心病还是心肌病；3、下一步的治疗方案 【病例讨论】 二、王守忠教授：患者XXX,老年男性，xx年后经常出现心动过速，经药物治疗和电复律可转复为窦律，但持续时间不长间歇期无心绞痛症状发作时血压不高伴有心悸、气短、乏力，偶有下肢水肿心动过速常因咳嗽、喷嚏、弯腰等诱发确定心电图主要看心电图归结起来，患者主要是快速心律失常，不是缓慢窦律和传导阻滞所引起但19xx年x月x日心电图呈现宽大畸形QRS丛，心率达150次/分 首先要鉴别的是室上性心动过速还是室性心动过速室上速呈宽大畸形QRS丛见于①完全性右/左束支阻滞；②预激综合征合并折返，旁路下传，房室结逆传；③合并是内差异性传导，主要是由于左右束支不应期长短不同，且QRS丛多呈现右束支传导阻滞型该患者复律后心电图没有束支阻滞及预激波形，且经房室结下传、旁路逆传的快速心律失常罕见，可不做考虑所以我们基本上可以排除室上速 室速的诊断要点：①房室分离房率快，心室率通常受房室结控制，房室结传导慢如能找到与QRS丛不相关P波，则有利于室速诊断。

②有心室夺获和室性融合波，可诊断室速③R-R不匀齐，室速可能性大根据V1导联可找到类似P波；有室性融合波；心动过速波形与窦性心律心电图中出现的室早波形一致；胸前导联QRS丛主波方向一致QRS丛宽度为0.16″>0.14″可以诊断这幅心电图为室性心动过速当然患者病史上曾出现过室上速、房扑、房颤属多形复杂心律失常 现在我们看此次入院后的心电图：根据P波频率186次/分<250次/分，两个心房波之间有等电位线无疑是房性心动过速R-R间距不等是由于隐匿性传导所致，即有的心房波下传未及引起心室激动，却使束支产生不应期，影响下一个心房波的传导造成P-R间期延长，甚至使其下传不了如果出现R-R绝对等距，要考虑房室分离的可能性这幅心电图应该没有什么疑问 第二个问题：病因患者无心绞痛症状，历次心电图无明确节段性心肌缺血，超声虽有主动脉及瓣膜退行性变化，未见节段性运动障碍诊断冠心病缺乏依据需作冠状动脉造影既往无高血压、风湿病、甲亢、心肌炎等病史几种主要的心脏病均依据不足根据以复杂心律失常为主要临床表现，心界增大，心电图示V1QRS波时限>110ms,可见明显"Ε"（epsilon）波既往多次出现左束支传导阻滞型室性心动过速。

心室晚电位：阳性超声心动图示右室呈现室壁瘤样改变，二尖瓣环血流频谱E/A<1.可以临床诊断：致心律失常性右室心肌病因患者拒绝做心内膜心肌活检，因而暂不能从病理学上诊断这种病有家族遗传倾向（追讯家族史患者的母亲死于心脏病，儿子已开始有心电图改变） 该病病程较长，发展慢，病理基础是右心室弥漫或局限性扩张，心肌变薄，病变多发于右室心尖，漏斗部及后基底部（即Marcus所称的发育不良三角）心肌细胞被脂肪细胞逐渐替代，伴散在残留心肌细胞与纤维组织，心内膜纤维化，局部单核细胞浸润，但无急性炎症反应由于室壁变薄且失去心肌细胞的正常张力及收缩力，可膨出而酷似室壁瘤该病患者主要死于恶性室性心律失常和心衰因患者常常对内科药物反应较好，索他洛尔、维拉帕米、β受体阻滞剂，胺碘酮、普鲁卡因酰胺、利多卡因等药物及电复律等方法均能纠正其心律失常的发作预后相对较好除药物治疗外，还可以考虑导管消融、埋藏式自动复律除颤器和外科手术治疗 第三个问题：经过xx年的积极治疗患者多次避免由室性心律失常引起的死亡，且将房颤、房扑转为房速，功不可没要想把房速恢复成窦律，只是一种良好的愿望，即使电复律后亦维持不住因此患者主要的治疗目标是控制心室率，预防心衰，随时处理恶性心律失常。

目前抗心律失常有些保守乙胺碘呋酮可以采用0.2,3/日，口服如不出现毒副作用，譬如室率过缓，Q-T间期明显延长、QRS丛增宽、室内传导阻滞及束支传导阻滞要达到临床治疗目的，可连续用几个月但注意合并应用洋地黄或存在低钾时要慎重洋地黄对这种患者不禁忌，如出现心衰时可以应用，但注意与其他抗心律失常药物伍用时要慎重，防止因药物的相互作用而加重毒副作用 【备注】： 患者经治疗后于02-12-26出院，出院时查体：血压，14/10kPa,眼睑无水肿，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺叩清音，未闻干湿罗音心界略向左侧扩大，心率，90次/分，心律大致规则，心音较前有力，未闻病理性心杂音肝脾不大，双下肢无水肿心电图复查：房性心动过速，隐匿性传导，心房率180次/分，心室率90次/分，V1导联可见明显"Ε"波 【最后诊断】： 1、致心律失常性右室心肌病； 2、心律失常：房性心动过速并隐匿性传导，偶发室性早搏； 3、右室前壁室壁瘤 【 教学查房2】 【一般资料】 XXX,女， 60 岁，休干 【主诉】 胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天于20xx-7-28入院，已住院26天 【现病史】 患者于7月初曾有腹泻，稀水便，每日10余次，发热，体温最高达38.4℃，肌注安痛定2ml后体温降至正常。

在地方卫生所诊治，口服黄连素、痢特灵和乳酸菌素片等药物6天后痊愈1周前出现胸痛、呈阵发性憋闷样痛，每次发作时间不等，口服硝酸甘油片不缓解，同时疼痛向右背部放散，入院前3天出现头晕、乏力，活动后气短，偶有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难无咳嗽、喀痰及咯血，无晕厥和抽搐，为进一步诊治来我院门诊以"急性心梗"收入院 【查体】： T 36.5℃，P:126次/分，R:20次/分，BP:88/55mmHg. 神志清，抬入病室，痛苦表情，口唇微绀，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝右肋弓下可及边缘，质软，无压痛，双下肢微肿cTNT（+） 【辅助检查】 ECG I、Avl, V1-V5导联 ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立Holter检查频发室早，偶发房早，有7次阵发性室性心动过速出现，最长持续30秒 【诊疗经过】 入院后给予 1、休息、心电血压监护；2、抗心律失常治疗：可达龙450mg加5%葡萄糖500ml中静滴；3、抗心衰、降低心脏负荷：硝普钠50mg、多巴胺40mg加入5%葡萄糖液中静滴，多巴胺60mg加入5%葡萄糖250ml中静滴；4、营养心肌、加强机体抵抗力、激素及对症治疗。

1-6二磷酸果糖100ml,静滴，1/日；心血通35ml,静滴，1/日；丙种球蛋白50 ml,静滴，1/日；维生素C5.0、地塞米松10mg 静滴潘南金50ml 加入5%葡萄糖250ml中静滴患者病情逐渐稳定，8月x日行选择性冠脉造影结果为：右冠优势型，LM（-），LAD（-），LCX（-），RCA（-），冠脉无狭窄现患者一般状态好，胸痛、乏力、头晕、气短症状消失，室内6分钟步行试验为600米心脏功能恢复正常查体：血压：120/75mmHg,口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，肝脾不大，双下肢不肿患者病情好转，要求出院 【教学查房】 二、由谷素洁副主任医师就就该病人进行教学查房： 根据患者1、老年、女性，发病前3周左右有感染病史2、因胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天入院入院时有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难症状3、查体：血压：90/60mmHg,脉搏：120次/分，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，肝略大，质软，无压痛，双下肢微肿4、cTNT（+）。

ECG I、Avl, V1-V5导联 ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立5、Holter检查发现阵发性室性心动过速，最长持续30秒6、经冠脉导管行冠脉造影结果为：LM（-），LAD（-），LCX（-），RCA（-），右冠优势型，冠脉无狭窄 【诊断】： 急性重症病毒性心肌炎，心律失常，频发室早，偶发房早，阵发性室。