病理生理学---第13章 缺血--再灌注损伤.ppt

缺血－再灌注损伤缺血－再灌注损伤Ischemia Reperfusion Injury案例版案例版案例版案例版第十三章第十三章 患者，男性，患者，男性，48岁因胸痛约岁因胸痛约1小时入院经心电图诊断为急小时入院经心电图诊断为急性心肌梗死（前间壁）体检：性心肌梗死（前间壁）体检：BP 100/75 mmHg，，HR 37次次/分，分，率齐，意识淡漠既往有高血压病史率齐，意识淡漠既往有高血压病史10年给予吸氧、心电监护，年给予吸氧、心电监护，同时急查心肌酶、凝血因子、电解质、血常规等。

同时急查心肌酶、凝血因子、电解质、血常规等入院后约入院后约1小时给予尿激酶小时给予尿激酶150万单位静脉溶栓（万单位静脉溶栓（30 min滴完）滴完）用药完毕患者胸痛即消失，但用药后约用药完毕患者胸痛即消失，但用药后约10min时心电监护显示，时心电监护显示，出现室性早搏、室上性心动过速及室颤，出现室性早搏、室上性心动过速及室颤，BP 90/60 mmHg立即立即给予除颤，同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素，监护显示给予除颤，同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素，监护显示渐为窦性心律、血压达正常渐为窦性心律、血压达正常复查心电图为广泛前壁心肌梗死复查心电图为广泛前壁心肌梗死 概概 述述1发病机制发病机制 3机体的功能及代谢变化机体的功能及代谢变化4 4本章主要内容本章主要内容防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础5 5原因及影响因素原因及影响因素2 2 大纲要点大纲要点1 12 2熟悉熟悉氧反常、钙反常、氧反常、钙反常、pHpH反常、无复流现象、反常、无复流现象、呼吸爆发的概念呼吸爆发的概念掌握掌握缺血缺血- -再灌注损伤、钙超载概念、再灌注损伤、钙超载概念、发发病病机制机制 3 3熟悉熟悉缺血缺血- -再灌注损伤的原因和条件再灌注损伤的原因和条件心、脑缺血心、脑缺血- -再灌注损伤变化特点再灌注损伤变化特点4 4了解了解防治的病理生理基础防治的病理生理基础 1 1９９５５５５年年，，SewellSewell结结扎扎狗狗冠冠状状动动脉脉后后，，如如突突然然解解除除结结扎扎，，恢恢复复血血流流，，动动物物室室颤颤而而死亡，临床类同。

死亡，临床类同认识就从这简单现象开始认识就从这简单现象开始简简 史史 v１９６０年，Jennings第一次提出心肌再灌注损伤的概念 在心肌缺血恢复血流后，在心肌缺血恢复血流后，缺血心肌的损伤反而加重缺血心肌的损伤反而加重 v１９１９6 6７７年，年，Bulkley Bulkley 和和HutchinsHutchins发现发现冠脉搭冠脉搭桥桥血管再通后的病人发生心肌细胞反常性坏血管再通后的病人发生心肌细胞反常性坏死。

死v１９８１１９８１年，年，GreenberGreenber等证实猫小肠缺血等证实猫小肠缺血3 3小小时后再灌注时，粘膜损伤时后再灌注时，粘膜损伤更严重更严重  缺血缺血- -再灌注损伤概念再灌注损伤概念缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury，IRI，I/R）组织缺血一段时间，当血流重新恢复后，组织的损组织缺血一段时间，当血流重新恢复后，组织的损伤程度较缺血时进一步加重，器官功能进一步恶化伤程度较缺血时进一步加重，器官功能进一步恶化的综合症。

的综合症从实践到理论的从实践到理论的总结总结v1.1.1.1.可逆损伤可逆损伤可逆损伤可逆损伤 ; ; ; ; 不不不不可逆损伤可逆损伤可逆损伤可逆损伤v2.2.2.2.具有器官普遍性具有器官普遍性具有器官普遍性具有器官普遍性: : : :如心、脑、肠、肾等如心、脑、肠、肾等如心、脑、肠、肾等如心、脑、肠、肾等 第一节第一节 IRIIRI原因及影响因素原因及影响因素原因原因原因原因 引起血流重新恢复的因素引起血流重新恢复的因素全身性因素全身性因素 —— 休克；心脏骤停后心、脑复休克；心脏骤停后心、脑复苏；体外循环的建立与撤除等苏；体外循环的建立与撤除等局部性因素局部性因素 ——某一器官缺血后血流恢复或某一器官缺血后血流恢复或某一血管再通后：器官移植、断肢再植、、某一血管再通后：器官移植、断肢再植、、冠状动脉痉挛的缓解、动脉搭桥术、冠状动脉痉挛的缓解、动脉搭桥术、PTCA、、溶栓疗法等。

溶栓疗法等 PTCAPercutaneous transluminal coronary angioplastyPercutaneous transluminal coronary angioplastyPTCAPercutaneous transluminal coronary angioplastyPercutaneous transluminal coronary angioplastyPTCAPercutaneous transluminal coronary angioplastyPercutaneous transluminal coronary angioplasty  Langendorff 心脏灌流装置心脏灌流装置 实验与临床资料证明冠脉重新恢复血流后，实验与临床资料证明冠脉重新恢复血流后，有可能造成更严重的心肌损伤有可能造成更严重的心肌损伤 影响因素影响因素影响因素影响因素 缺血时间：缺血时间： 缺血时间缺血时间过短过短或或过长过长 都不易发生都不易发生 缺血部位：缺血部位：氧需求量高氧需求量高的器官易发生的器官易发生 ；缺血；缺血 后侧支循环后侧支循环不易形成者不易形成者易发生易发生 再灌注条件：再灌注条件： 一定程度一定程度低压、低温、低低压、低温、低PH、、 低钠、低钙低钠、低钙液液 缺血前状态：缺血前状态：基础疾病；基础疾病；缺血预适应缺血预适应  缺血时间缺血时间 再灌注时间再灌注时间 心律不齐心律不齐 室速室速 室颤室颤 死亡率死亡率（（min) min) （（min) (%) (%) (%) (%)min) (%) (%) (%) (%) 2 10 0 0 0 0 2 10 0 0 0 0 2 10 0 0 0 0 2 10 0 0 0 0 5 10 80 47.6 47.6 25.8 5 10 80 47.6 47.6 25.8 5 10 80 47.6 47.6 25.8 5 10 80 47.6 47.6 25.8 10 10 60 30.0 40.0 10.0 10 10 60 30.0 40.0 10.0 10 10 60 30.0 40.0 10.0 10 10 60 30.0 40.0 10.0 15 10 9 9.0 0 0 15 10 9 9.0 0 0 15 10 9 9.0 0 0 15 10 9 9.0 0 0大鼠在体心再灌注时缺血时间对大鼠在体心再灌注时缺血时间对IRIIRI的影响的影响 v缺血预适应缺血预适应：是指组织器官经反复短暂缺：是指组织器官经反复短暂缺血后，会明显增强对随后较长时间缺血及血后，会明显增强对随后较长时间缺血及再灌注损伤的抵抗力的现象。

再灌注损伤的抵抗力的现象v有研究，心脏经过有研究，心脏经过4 4次短暂的次短暂的5 5分钟缺血，分钟缺血，之后长时间缺血之后长时间缺血4040分钟，心梗的面积较对分钟，心梗的面积较对照组减少了照组减少了75%75% 钙反常钙反常（（calcium paradoxcalcium paradox）：以无钙溶液灌流离体大鼠心脏）：以无钙溶液灌流离体大鼠心脏2 2分钟后再以正常含钙溶液灌注时，心肌电信号异常、心脏功能、分钟后再以正常含钙溶液灌注时，心肌电信号异常、心脏功能、代谢及形态结构发生异常变化，这种现象称为钙反常代谢及形态结构发生异常变化，这种现象称为钙反常氧反常氧反常（（oxygen paradoxoxygen paradox）：预先用低氧溶液灌注组织器官或）：预先用低氧溶液灌注组织器官或在缺氧条件下培养细胞一定时间后，再恢复正常氧供应，组织在缺氧条件下培养细胞一定时间后，再恢复正常氧供应，组织及细胞的损伤不仅未能恢复，反而更趋严重，称为氧反常。

及细胞的损伤不仅未能恢复，反而更趋严重，称为氧反常 pHpH反常反常（（pH paradoxpH paradox）：再灌注时迅速纠正缺血组织的酸中毒，）：再灌注时迅速纠正缺血组织的酸中毒，反而加重细胞损伤，称为反而加重细胞损伤，称为pHpH反常 第二节第二节 IRIIRI的发生机制的发生机制 缺血期：缺血期： ATPATP合成减少合成减少 嘌呤碱、细胞内酸性分解代谢产物增多嘌呤碱、细胞内酸性分解代谢产物增多再灌期：再灌期： 恢复供氧产生活性氧恢复供氧产生活性氧 细胞内细胞内CaCa2+2+超载超载 白细胞的激活白细胞的激活————炎症反应炎症反应IRIIRI的发生机制的发生机制 活性氧生成异常增多活性氧生成异常增多钙超载钙超载白细胞的激活白细胞的激活 活性氧（活性氧（Reactive Oxygen Species, Reactive Oxygen Species, ROS)ROS) 由氧组成的化学性质较基态氧活泼的含氧由氧组成的化学性质较基态氧活泼的含氧代谢物质，包括氧自由基和非自由基的物质。

代谢物质，包括氧自由基和非自由基的物质超氧阴离子（超氧阴离子（超氧阴离子（超氧阴离子（O O O O2 2 2 2- - - -）））） 羟自由基羟自由基羟自由基羟自由基（（（（OHOHOHOH····））））单线态氧单线态氧单线态氧单线态氧 ( ( ( (1 1 1 1O O O O2 2 2 2) ) ) ) 过氧化氢过氧化氢过氧化氢过氧化氢(H(H(H(H2 2 2 2O O O O2 2 2 2) ) ( (一一) ) 活性氧的活性氧的概念与类型概念与类型 [ [ [ [自由基自由基自由基自由基] ] ] ] 指外层电子轨道上含有单个未配对电子的原指外层电子轨道上含有单个未配对电子的原子、原子团或分子的总称化学性质非常活子、原子团或分子的总称化学性质非常活泼，极易与其生成部位的其它物质发生连锁泼，极易与其生成部位的其它物质发生连锁反应。

反应 自由基分类：自由基分类：自由基分类：自由基分类：l l氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基(O(O(O(O2 2 2 2· ·) ) ) )l l脂质自由基脂质自由基脂质自由基脂质自由基(L (L (L (L · ·) ) ) )l l其他（其他（其他（其他（ClClClCl····，，，，CHCHCHCH3 3 3 3····) ) ) ) v超氧阴离子（超氧阴离子（O O2 2 · - - ））v羟自由基（羟自由基（OHOH·））氧自由基氧自由基----由氧诱发的自由基由氧诱发的自由基（（Oxygen Free RadicalsOxygen Free Radicals，，OFROFR）） 氧自由基与不饱和脂肪氧自由基与不饱和脂肪酸作用后生成的中间代谢酸作用后生成的中间代谢产物。

产物v脂自由基（脂自由基（L L··））v脂氧自由基（脂氧自由基（LOLO··））v脂过氧自由基脂过氧自由基（（LOOLOO··））脂质自由基脂质自由基 NONO· 过氧亚硝基阴离子过氧亚硝基阴离子(ONOO-)(ONOO-) NO NO2 2 · · OHOH·其他其他- -氯自由基氯自由基(Cl(Cl·) )甲基自由基甲基自由基(CH(CH3 3·) ) 一氧化氮自由基一氧化氮自由基（（NONO·））O O2 2- -  e-+H+H2Oe-_•O2e-+2H+H2O2 e-+H+H2O OH•O21 1~2 2％％9898％％4 e + 4H+ 细胞色素氧化酶系统SOD氧单电子还原氧单电子还原（二）活性氧的代谢（二）活性氧的代谢  O2－ + H2O2 O2 + OH- +OH SLOWHaber-Weiss反应反应 (without Fe 2   ) Fenton 型型Haber-Weiss反应反应 Fe 2 2 O2－ + H2O2 O2 + OH- +OHOHOH 是活性氧中毒性最强的一种是活性氧中毒性最强的一种FAST  呼吸爆发（呼吸爆发（respiratory burstrespiratory burst）或氧爆发：）或氧爆发：中性粒细胞在吞噬活动时耗氧量增加，其摄入中性粒细胞在吞噬活动时耗氧量增加，其摄入氧的氧的70%-90%70%-90%在在NADPHNADPH和和NADHNADH氧化酶氧化酶的催化下，的催化下，接受电子产生大量氧自由基的现象。

接受电子产生大量氧自由基的现象 NADH(I)NADH(I)NADPH(II)NADPH(II)+ O+ O2 2NADPHNADPH氧化酶氧化酶H H+ + + O + O- -2 2 + +NADHNADH氧化酶氧化酶 杀灭病原微生物杀灭病原微生物NADNAD+ +NADPNADP+ + 活性氧的清除活性氧的清除 胞浆：还原性辅酶胞浆：还原性辅酶ⅡⅡ细胞内外水相：细胞内外水相：半胱氨酸、半胱氨酸、Vit CVit C、、谷胱甘肽谷胱甘肽细胞脂质：细胞脂质：Vit EVit E、、 Vit AVit A（（（（1 1 1 1）低分子清除剂）低分子清除剂）低分子清除剂）低分子清除剂————非酶性抗氧化剂非酶性抗氧化剂非酶性抗氧化剂非酶性抗氧化剂   （（（（2 2 2 2）酶性清除剂）酶性清除剂）酶性清除剂）酶性清除剂 过氧化氢酶过氧化氢酶(CAT)(CAT)谷胱甘肽过谷胱甘肽过氧化物酶氧化物酶（（GSH-GSH-PXPX））超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶MnSODCuZnSOD铜蓝蛋白铜蓝蛋白 SODSODSODSOD 2 O2 O. .2 2 + 2H + 2H+ + H H2 2O O2 2 + O + O2 2 CAT CAT CAT CAT 2H 2H2 2O O2 2 O O2 2 + 2H + 2H2 2O O GSH-PX GSH-PX GSH-PX GSH-PX 2GSH + H2GSH + H2 2O O2 2 GSSG + 2H GSSG + 2H2 2O O Fe Fe2+2+ Fe Fe3+3+ 氧自由基的酶性清除氧自由基的酶性清除超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶过氧化氢酶过氧化氢酶过氧化氢酶过氧化氢酶谷胱甘肽过氧化物酶谷胱甘肽过氧化物酶谷胱甘肽过氧化物酶谷胱甘肽过氧化物酶铜蓝蛋白铜蓝蛋白铜蓝蛋白铜蓝蛋白  霍金与霍金与Cu, Zn- SODCu, Zn- SOD突变所致的脊髓侧索硬化症突变所致的脊髓侧索硬化症 ROS: O O2 2－－ 、、 H H2 2O O2 2OHOH  Enzymes: SOD、、CAT、、GSH-pxNon-enzyme antioxidantsVit (E、、A、、C）、）、GSH 线粒体线粒体血管内皮细胞血管内皮细胞中性粒细胞中性粒细胞（三）（三）缺血缺血- -再灌注时活性氧生成增多的机制再灌注时活性氧生成增多的机制 1.1.线粒体功能受损线粒体功能受损lCaCa2+2+进入线粒体进入线粒体 氧经单电子还原氧经单电子还原↑↑ O-2↑l缺氧缺氧  MnSOD ·细胞色素氧化酶系统功能失调细胞色素氧化酶系统功能失调  线粒体线粒体血管内皮细胞血管内皮细胞中性粒细胞中性粒细胞 2.2.黄嘌呤氧化酶途径黄嘌呤氧化酶途径 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶( (XOXO) ) 10%10% 黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶( (XDXD) 90%) 90%XOXO ———— xanthine oxidase xanthine oxidaseXDXD ———— xanthine dehydrogenase xanthine dehydrogenaseCaCa+2+2依赖性蛋白酶依赖性蛋白酶         缺缺血血期期再灌注期再灌注期 ATP ATP AMP AMP 腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷 次黄嘌呤核苷次黄嘌呤核苷 次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶（黄嘌呤脱氢酶（XD)XD) 黄嘌呤氧化酶（黄嘌呤氧化酶（XO)XO) CaCa2 2+ +依赖性蛋白水解酶依赖性蛋白水解酶 黄嘌呤黄嘌呤+ +H2O+O2 2- - 尿酸尿酸+ +H2O2+O2 2- - OH O2O2XOXO在在OFROFR形成中作用形成中作用 线粒体线粒体血管内皮细胞血管内皮细胞中性粒细胞中性粒细胞 缺血缺血 补体被激活补体被激活 C C3 3片段片段细胞膜分解产物细胞膜分解产物（白三烯）（白三烯） （趋化物（趋化物））再灌注再灌注NADPHNADHNADP+NAD+氧化酶O2O2造成组织细胞损伤造成组织细胞损伤OH+ + O-2·3.3.中性粒细胞聚集激活中性粒细胞聚集激活 （四）活性氧的损伤作用（四）活性氧的损伤作用膜脂质过氧化增强膜脂质过氧化增强（（1 1）破坏细胞膜的结构）破坏细胞膜的结构 液态性、流动性液态性、流动性↓↓, ,通透性通透性↑↑，， CaCa2+2+内流增加；内流增加；激活激活PLCPLC、、PLD→PLD→膜磷脂分解膜磷脂分解→→花生四烯酸代谢花生四烯酸代谢→→生生物活性物质（物活性物质（PGPG、、TXATXA2 2、、LTBLTB4 4）） （（2 2）间接抑制细胞膜蛋白功能）间接抑制细胞膜蛋白功能 离子泵功能障碍离子泵功能障碍 细胞信号转导功能障碍细胞信号转导功能障碍（（3 3）破坏细胞器膜）破坏细胞器膜 线粒体、溶酶体、肌质网线粒体、溶酶体、肌质网膜脂质过氧化指氧自由基与膜内多膜脂质过氧化指氧自由基与膜内多价不饱和脂肪酸作用，生成中间代价不饱和脂肪酸作用，生成中间代谢产物，如脂氧自由基、脂过氧自谢产物，如脂氧自由基、脂过氧自由基等和过氧化物增多由基等和过氧化物增多丙二醛（丙二醛（MDAMDA）） -S-S-CH3-S-脂质脂质- -脂质交联脂质交联O脂质脂质- -蛋白蛋白 质交联质交联OHHO脂肪酸氧化脂肪酸氧化OHHO从氧化的脂肪从氧化的脂肪酸释出的酸释出的 丙二醛丙二醛MDAMDA 自由基的损伤作用自由基的损伤作用 抑制蛋白质的功能抑制蛋白质的功能（（1 1）自由基可使酶的巯基氧化，）自由基可使酶的巯基氧化，AAAA残基氧化残基氧化（（2 2）自由基使）自由基使蛋白质和酶分子蛋白质和酶分子聚合聚合、、交联交联、、 肽链断裂肽链断裂→→蛋白质变性、酶的活性丧失蛋白质变性、酶的活性丧失 → →受体、离子通道功能障碍受体、离子通道功能障碍  蛋白质蛋白质断裂断裂蛋白质蛋白质- -蛋蛋白质交联白质交联-S-S-CH3-S-脂质脂质- -脂质交联脂质交联O二硫交联二硫交联脂质脂质- -蛋白蛋白 质交联质交联氨基酸氨基酸 氧化氧化OHHO脂肪酸氧化脂肪酸氧化OHHO从氧化的脂肪从氧化的脂肪酸释出的酸释出的 丙二醛丙二醛MDAMDA 破坏核酸及染色体破坏核酸及染色体碱基羟化、碱基羟化、DNADNA断裂断裂→→染色体畸变或细胞死亡，染色体畸变或细胞死亡，80%80%由由OHOH··毒性作用，易与脱氧核苷酸及碱基反应毒性作用，易与脱氧核苷酸及碱基反应并使其结构改变。

并使其结构改变改变细胞功能引起组织损伤：改变细胞功能引起组织损伤：灭活灭活NONO，影响血管舒缩；，影响血管舒缩；OH OH 促进白细胞附壁，促进白细胞附壁，生成趋化因子和白细胞激活因子生成趋化因子和白细胞激活因子   IRIIRI的发生机制的发生机制活性氧生成异常增多活性氧生成异常增多钙超载钙超载白细胞的激活白细胞的激活 二、钙超载二、钙超载- -细胞内钙积聚细胞内钙积聚 [ [钙超载钙超载] ] 是指各种原因引起的细胞内游离钙是指各种原因引起的细胞内游离钙 含量异常增多并导致细胞结构损伤和功含量异常增多并导致细胞结构损伤和功 能代谢障碍的现象称为钙超载。

能代谢障碍的现象称为钙超载正常正常: :细胞外细胞外[Ca[Ca2+2+] 10] 10-3 -3 mol/Lmol/L 细胞内细胞内[Ca[Ca2+2+] 10] 10-7 -7 mol/Lmol/L细胞外细胞外[Ca[Ca2+2+] ] 是细胞内是细胞内[Ca[Ca2+2+] ] 1000010000倍倍[ [ [ [ Calcium Calcium overloadoverload] ] NaNa+ + -Ca -Ca2+2+载体载体Ca2+2+ B Pr钙结合蛋白钙结合蛋白线粒体线粒体肌浆网肌浆网Ca 2+2+ Ca 2+2+ Ca2+泵 Ca2+电压依赖性电压依赖性Ca2+细胞内细胞内CaCa2+2+的稳态调节的稳态调节 细胞膜细胞膜 依赖依赖ATPATP的钙泵的钙泵 钙通道钙通道 NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交换交换 细胞内细胞内肌浆网肌浆网 钙结合蛋白钙结合蛋白 线粒体摄取线粒体摄取钠泵钠泵3Na+2 K+双向转双向转运 NaNa+ +/Ca/Ca2+2+交换异常交换异常细胞膜损伤细胞膜损伤 （一）钙超载的机制（一）钙超载的机制 钙超载的机制钙超载的机制 Na Na+ +/Ca/Ca2+2+交换异常交换异常v生理条件下生理条件下3Na3Na+ +/Ca/Ca2+2+交换交换正向正向转运转运3Na3Na+ +/Ca/Ca2+2+NaNa+ +↑↑v胞内胞内NaNa+ +↑↑时时NaNa+ +/Ca/Ca2+2+交换交换逆向逆向转运转运3Na3Na+ +/Ca/Ca2+2+NaNa+ + 低浓度低浓度钠泵钠泵3Na+2 K+ （（1 1）细胞内高）细胞内高NaNa+ +对对NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交换蛋白的直接激活交换蛋白的直接激活 缺血缺血→→ ATP↓→NaATP↓→Na+ + 泵泵↓→↓→细胞内细胞内NaNa+ +↑↑ → →激活激活NaNa+ +-Ca-Ca2+ 2+ 交换蛋白交换蛋白→ → CaCa2+ 2+ 进入进入 再灌注再灌注K+Na+3Na+Ca2+ATP↓Na+↑Ca2+↑NaNa+ +/Ca/Ca2+2+交换异常交换异常 (2)(2)细胞内高细胞内高H H+ +对对NaNa+ +-Ca-Ca2+ 2+ 交换蛋白的间接激活交换蛋白的间接激活 膜膜NaNa+ +/H/H+ + 交换蛋白主受细胞内交换蛋白主受细胞内 [H[H+ +] ] 变化调节变化调节 缺血时：无氧代谢缺血时：无氧代谢↑→↑→产生产生H H+ +增多增多再再灌灌时时：：组组织织间间液液 H H+ + 迅迅速速减减少少→→细细胞胞内内外外较较高高的的H H+ +浓浓度差度差→→激活激活 NaNa+ +/H/H+ + 交换蛋白交换蛋白→→细胞内细胞内[Na[Na+ +]↑ ]↑ 激活激活 NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交换蛋白交换蛋白 NaNa+ +H H+ +H H+ +↑↑NaNa+ +/Ca/Ca2+2+交换异常交换异常 （（3 3）蛋白激酶）蛋白激酶C C（（PKCPKC）活化对）活化对NaNa+ +/Ca/Ca2+2+交换蛋白的间接激活交换蛋白的间接激活PIPPIP2 2PKCPKCGqGqNENEα1α1受体受体 CaCa2 2＋＋CaCa2 2＋＋H H+ +NaNa+ +3Na3Na+ +CaCa2+2+三磷酸肌醇三磷酸肌醇 甘油二酯甘油二酯G-蛋白磷脂酶蛋白磷脂酶C磷脂酰肌醇磷脂酰肌醇NaNa+ +/Ca/Ca2+2+交换异常交换异常 αααα1 1 1 1肾肾肾肾上腺上腺上腺上腺素能素能素能素能受体受体受体受体ββββ肾肾肾肾上腺上腺上腺上腺素能素能素能素能受体受体受体受体G G G G蛋白蛋白蛋白蛋白- - - -PLC PLC PLC PLC 信信信信号系统号系统号系统号系统IPIPIPIP3 3 3 3DGDGDGDG胞内胞内胞内胞内CaCaCaCa2+2+2+2+释放释放释放释放↑↑↑↑H H H H+ + + +/Na/Na/Na/Na+ + + +交换交换交换交换PKCPKCPKCPKC增加增加增加增加L L L L型钙通道型钙通道型钙通道型钙通道CaCaCaCa2+2+2+2+内流内流内流内流胞浆内胞浆内CaCa2+2+↑↑NaNaNaNa+ + + +-Ca-Ca-Ca-Ca2+2+2+2+交换交换交换交换αααα1 1 1 1肾肾肾肾上腺上腺上腺上腺素能素能素能素能受体受体受体受体ββββ肾肾肾肾上腺上腺上腺上腺素能素能素能素能受体受体受体受体 NaNa+ +/Ca/Ca2+2+交换异常交换异常细胞膜损伤细胞膜损伤 （一）钙超载的机制（一）钙超载的机制 细胞膜损伤细胞膜损伤①①糖被膜受损糖被膜受损→→细胞膜通透性细胞膜通透性↑↑ 缺血或无缺血或无CaCa2+2+ 灌流液使灌流液使CaCa2+2+ 流失，流失， 细胞膜外板和外层的糖被膜分离细胞膜外板和外层的糖被膜分离②②磷脂酶的激活磷脂酶的激活→→细胞膜通透性细胞膜通透性↑↑ CaCa2+2+↑→↑→激活磷脂酶激活磷脂酶→→膜磷脂降解膜磷脂降解③③自由基的作用自由基的作用→→膜对膜对CaCa2+2+的通透性的通透性↑ ↑ 钙超载的机制钙超载的机制 导致细胞能量代谢紊乱导致细胞能量代谢紊乱酶的激活，肌原纤维过度收缩酶的激活，肌原纤维过度收缩→ → ATPATP消耗消耗↑↑线粒体摄钙线粒体摄钙↑→↑→磷酸钙形成磷酸钙形成→→干扰氧化磷酸化干扰氧化磷酸化→→ATPATP生成生成↓↓ 促进氧自由基生成促进氧自由基生成 CaCa2+2+依赖性蛋白酶依赖性蛋白酶 XDXD转化为转化为XO XO ROSROS 再灌注心律失常再灌注心律失常 Na Na Na Na + + / / / /CaCa2+2+不等电荷交换不等电荷交换 一过性内向电流一过性内向电流 钙超载引起再灌注损伤的机制钙超载引起再灌注损伤的机制 （二）钙超载引起再灌注损伤的机制（二）钙超载引起再灌注损伤的机制 促进细胞膜和结构蛋白的分解促进细胞膜和结构蛋白的分解( (CaCa2+2+依赖性酶的激活依赖性酶的激活) ) CaCa2+2+↑ ↑ 激活磷脂酶激活磷脂酶 膜磷脂降解膜磷脂降解↑↑ 破坏细胞（器）膜破坏细胞（器）膜 肌原纤维过度收缩肌原纤维过度收缩 CaCa2+2+↑↑ 再灌注再灌注 酸中毒缓解酸中毒缓解 H+H+，， CaCa2+2+竞争竞争↓↓ 钙超载是细胞不可逆死亡的共同通路钙超载是细胞不可逆死亡的共同通路 钙超载引起再灌注损伤的机制钙超载引起再灌注损伤的机制线粒体线粒体肌浆网肌浆网损伤刺激损伤刺激肌浆肌浆CaCa2+2+↑↑ATPATP酶酶ATP↓ATP↓磷脂酶磷脂酶磷脂分解磷脂分解蛋白酶蛋白酶膜和骨架膜和骨架蛋白破坏蛋白破坏核酶核酶染色体染色体 损伤损伤 自由基的作用自由基的作用钙超载钙超载白细胞的作用白细胞的作用IRIIRI的发生机制的发生机制 三、白细胞的作用三、白细胞的作用白细胞激活介导微血管损伤白细胞激活介导微血管损伤———— 无复流无复流(no-reflow phenomenon)(no-reflow phenomenon)现象。

现象概念概念: : 是在犬的实验中发现的结扎犬的冠状是在犬的实验中发现的结扎犬的冠状动脉造成局部心肌缺血后，在打开结扎的动动脉造成局部心肌缺血后，在打开结扎的动脉，使血流重新开放，缺血区并不能得到充脉，使血流重新开放，缺血区并不能得到充分的血流灌注，此现象称为无复流分的血流灌注，此现象称为无复流 （一）再灌注时白细胞增多的机制（一）再灌注时白细胞增多的机制n黏附分子生成增多黏附分子生成增多: : 如选择素如选择素、、整合素、细胞间整合素、细胞间粘附分子等；粘附分子等；n中性粒细胞释放趋化作用的炎症介质中性粒细胞释放趋化作用的炎症介质: :如白介素如白介素等，促进白细胞聚集和浸润等，促进白细胞聚集和浸润n趋化因子生成增多趋化因子生成增多: : 膜磷脂分解膜磷脂分解→→LTs,PAF,LTs,PAF,补体补体, ,激肽。

激肽 粘附分子（粘附分子（adhesion moleculeadhesion molecule）） 是指由细胞合成的、可促进细胞与细胞之间、细胞是指由细胞合成的、可促进细胞与细胞之间、细胞与细胞外基质之间粘附的一大类分子的总称，与细胞外基质之间粘附的一大类分子的总称，如整合如整合素、选择素、细胞间粘附分子、血管细胞粘附分子及素、选择素、细胞间粘附分子、血管细胞粘附分子及血小板内皮细胞粘附分子等血小板内皮细胞粘附分子等功能：维持细胞结构完整功能：维持细胞结构完整 细胞信号转导中起重要作用细胞信号转导中起重要作用 持续缺血缺氧持续缺血缺氧持续缺血缺氧持续缺血缺氧血管内皮细胞血管内皮细胞血管内皮细胞血管内皮细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞粘附分子上调粘附分子上调粘附分子上调粘附分子上调粘附粘附初始粘附初始粘附牢固粘附牢固粘附血管血管组织组织白细胞组织浸润的机制白细胞组织浸润的机制磷脂膜分解磷脂膜分解磷脂膜分解磷脂膜分解释放趋化因子释放趋化因子释放趋化因子释放趋化因子中性粒细胞激活中性粒细胞激活中性粒细胞激活中性粒细胞激活释放趋化因子释放趋化因子释放趋化因子释放趋化因子中性粒细胞激活中性粒细胞激活中性粒细胞激活中性粒细胞激活释放释放释放释放ROSROS损伤组织损伤组织损伤组织损伤组织趋化趋化 细胞损伤细胞损伤（二）白细胞介导缺血（二）白细胞介导缺血- -再灌注损伤的机制再灌注损伤的机制微血管损伤微血管损伤微血管内血液流变学改变微血管内血液流变学改变微血管口径改变微血管口径改变微血管通透性增加微血管通透性增加再灌注再灌注损伤损伤 微血管血液流变学改变微血管血液流变学改变中性粒细胞体积大与血管内皮中性粒细胞体积大与血管内皮细胞黏附细胞黏附, ,嵌顿嵌顿, ,堵塞毛细血管堵塞毛细血管 内皮损伤、血小板内皮损伤、血小板栓子和微血栓的形成栓子和微血栓的形成无复流无复流 微血管口径的改变微血管口径的改变 微血管舒缩功能改变微血管舒缩功能改变缩血管物质增多缩血管物质增多扩血管物质减少扩血管物质减少缺血缺氧缺血缺氧血管内皮受损血管内皮受损→→PGIPGI2 2↓↓CACA刺激刺激→→TXATXA2 2↑↑强烈的血管收缩和血小板聚集强烈的血管收缩和血小板聚集→→TXATXA2 2↑↑微血栓形成和血管堵塞微血栓形成和血管堵塞 微血管通透性增高微血管通透性增高l微血管通透性的增高可能与白细胞释放微血管通透性的增高可能与白细胞释放 的炎症介质有关的炎症介质有关l通透性增高通透性增高→→组织水肿组织水肿→→无复流现象无复流现象 血液浓缩血液浓缩 再灌注再灌注 炎性介质炎性介质OFROFR活性酶活性酶组织细胞组织细胞损伤损伤2. 细胞损伤细胞损伤（（Cell InjuryCell Injury））激活的中性粒细胞与内激活的中性粒细胞与内皮细胞释放大量炎性因皮细胞释放大量炎性因子，造成局部炎症反应子，造成局部炎症反应. . . . IRIIRI发病机制小结发病机制小结再灌注再灌注中性粒细胞中性粒细胞无复流无复流致炎因子致炎因子↑↑氧自由基氧自由基↑↑钙超载钙超载细胞损伤细胞损伤缺血缺血O O2 2CaCa2+2+细胞坏死细胞坏死缺血损伤恢复缺血损伤恢复 第三节第三节 IRIIRI时机体的功能及代谢变化时机体的功能及代谢变化 一、一、IRIIRI对心功能的影响对心功能的影响 再灌注性再灌注性 心律失常心律失常心肌动作电位时程不均一心肌动作电位时程不均一心肌动作电位后延迟后除极心肌动作电位后延迟后除极的形成的形成心肌电生理特性改变心肌电生理特性改变纤颤阈降低纤颤阈降低NONO减少减少 心功能心功能 变化变化 心肌舒缩心肌舒缩 功能降低功能降低心肌顿抑心肌顿抑钙超载钙超载自由基爆发性生成自由基爆发性生成 心肌舒缩功能降低v心肌顿抑心肌顿抑(Myocardial Stunning):(Myocardial Stunning): 心肌并未因缺血发生不可逆性损伤，但在再灌心肌并未因缺血发生不可逆性损伤，但在再灌注血流已恢复或基本恢复正常后的一定时间内心注血流已恢复或基本恢复正常后的一定时间内心肌出现的可逆性收缩功能降低的现象。

肌出现的可逆性收缩功能降低的现象 v 钙超载钙超载 细胞内细胞内Na+↑→Na+/Ca2+交换蛋白反向转运，平台交换蛋白反向转运，平台期期Ca2+进入增加，持续内向电流，形成进入增加，持续内向电流，形成AP后短后短暂除极4021340213 可逆性可逆性I/RI/ROHOHOHOH. .脂质过氧化，蛋白质及酶失活脂质过氧化，蛋白质及酶失活线粒体线粒体损伤损伤收缩蛋白收缩蛋白损伤损伤肌浆网钙肌浆网钙肌浆网钙肌浆网钙转运蛋白转运蛋白转运蛋白转运蛋白膜通透性膜通透性离子泵活性离子泵活性钙超载钙超载钙超载钙超载ATPATPATPATP钙敏感性钙敏感性钙敏感性钙敏感性心肌收缩功能心肌收缩功能胞内胞内胞内胞内NaNaNaNa+ + + +超载超载超载超载NaNaNaNa+ + + +/Ca/Ca/Ca/Ca2+2+2+2+交换交换交换交换心肌顿抑的发生机制心肌顿抑的发生机制 v再灌注心肌动作电位时程的不均一性再灌注心肌动作电位时程的不均一性再灌注初期再灌注初期APAP迅速恢复，但不同区域间、不同细迅速恢复，但不同区域间、不同细胞间胞间APAP恢复速度有差异，造成心肌折返。

恢复速度有差异，造成心肌折返102344021302134 1.1.再灌区必须存在有功能上可以恢复的心肌再灌区必须存在有功能上可以恢复的心肌细胞：越多发生率越高细胞：越多发生率越高2.2.再灌注前缺血时间长短再灌注前缺血时间长短3.3.缺血心肌的数量、缺血的程度及再灌注恢缺血心肌的数量、缺血的程度及再灌注恢复的速度复的速度 缺血性损伤缺血性损伤 再灌注性损伤再灌注性损伤发病环节发病环节缺血、缺氧缺血、缺氧再灌注再灌注微小血管微小血管早期无堵塞现象早期无堵塞现象微小血管堵塞，微小血管堵塞，出现无复流现象出现无复流现象心肌功能心肌功能进行性下降进行性下降心肌顿抑心肌顿抑心律失常心律失常多缓慢发生多缓慢发生多突然发生多突然发生较少为室颤较少为室颤很快转化为室颤很快转化为室颤α-α-阻滞剂有效阻滞剂有效β-β-阻滞剂有效阻滞剂有效心电图改变心电图改变STST段抬高，段抬高，R R波增波增高高STST段不抬高，段不抬高，R R波波降低，出现病理降低，出现病理性性U U波波心肌缺血性损伤和再灌注性损伤的主要表现心肌缺血性损伤和再灌注性损伤的主要表现 心肌能量代心肌能量代谢变化谢变化 ATPATP含量降低含量降低ATPATP合成的前体物质不足合成的前体物质不足缺血心肌对氧利用障碍缺血心肌对氧利用障碍细胞膜破坏细胞膜破坏肌原纤维结构破坏肌原纤维结构破坏线粒体损伤线粒体损伤心肌超微心肌超微结构变化结构变化IRIIRI对心功能的影响对心功能的影响 19681968年由年由AmesAmes率先报道脑缺血率先报道脑缺血- -再灌注损伤。

再灌注损伤二、脑二、脑IRIIRI损伤的变化损伤的变化脑组织富含磷脂，脂质过氧化是脑损伤的主要特征脑组织富含磷脂，脂质过氧化是脑损伤的主要特征ATP、、CP、、G、糖原、糖原↓乳酸乳酸↑cGMP↓脑脑能能量量代代谢谢变变化化 脑脑IRIIRI损伤的变化损伤的变化脑氨基酸代谢变化脑氨基酸代谢变化脑组织学变化脑组织学变化兴奋性氨基酸降低（谷氨酸、兴奋性氨基酸降低（谷氨酸、天门冬氨酸）天门冬氨酸）抑制性氨基酸增多（丙氨酸、抑制性氨基酸增多（丙氨酸、γ-γ-氨基丁酸）氨基丁酸）脑水肿：膜脂质过氧化结构破坏，脑水肿：膜脂质过氧化结构破坏， 钠泵功能障碍钠泵功能障碍脑细胞坏死脑细胞坏死 三、小肠的三、小肠的IRIIRI广泛的上皮与绒毛分离，上皮坏死，广泛的上皮与绒毛分离，上皮坏死，固有层破损，出血及溃疡形成。

固有层破损，出血及溃疡形成19811981年年GreenbergGreenberg介绍了肠缺血介绍了肠缺血- -再灌注损伤再灌注损伤缺血时体液漏出毛细血管形成间质水肿缺血时体液漏出毛细血管形成间质水肿再灌注时产生大量自由基，粘膜损伤再灌注时产生大量自由基，粘膜损伤 其它器官其它器官IRIIRI 1972 1972年年FloreFlore研究肾缺血研究肾缺血- -再灌注损伤再灌注损伤 表现为线粒体的损伤，导致急性肾小管坏死表现为线粒体的损伤，导致急性肾小管坏死19781978年年ModryModry报道了肺再灌注综合征报道了肺再灌注综合征肺气肿、肺水肿肺气肿、肺水肿骨骼肌缺血骨骼肌缺血- -再灌注损伤：肌肉微血管和细胞损伤再灌注损伤：肌肉微血管和细胞损伤肝缺血肝缺血- -再灌注损伤：肝细胞坏死、线粒体肿胀再灌注损伤：肝细胞坏死、线粒体肿胀 第四节第四节 防治防治IRIIRI的病生基础的病生基础 消除缺血原因，尽早恢复血流消除缺血原因，尽早恢复血流 是预防再灌注损伤的首要环节是预防再灌注损伤的首要环节 控制再灌注条件控制再灌注条件低温、低压、低低温、低压、低PHPH、低流、低钠、低钙、高钾、低流、低钠、低钙、高钾 改善缺血组织的代谢改善缺血组织的代谢§补充糖酵解底物：磷酸己糖、补充糖酵解底物：磷酸己糖、ATPATP§改善氧化磷酸化：氢醌、改善氧化磷酸化：氢醌、CytCCytC  第四节第四节 IRIIRI的防治原则的防治原则减轻钙超载减轻钙超载应用应用NaNaNaNa+ + + +/ H/ H/ H/ H+ + + +交换，交换，交换，交换， NaNaNaNa+ + + +/Ca/Ca/Ca/Ca2+2+2+2+交换抑制剂交换抑制剂交换抑制剂交换抑制剂 清除自由基清除自由基低分子清除剂低分子清除剂:VitE VitA :VitE VitA ；；VitC VitC ，半胱氨酸，半胱氨酸 GSHGSH和和NADPHNADPH等。

等酶性清除剂：酶性清除剂： CAT CAT ，，GSH-PxGSH-Px，，SOD SOD ，铜蓝蛋白铜蓝蛋白CATCAT，，GSH-PxGSH-Px能清除能清除H2O2H2O2，，SODSOD能岐化能岐化O2 O2 ·- - ，铜蓝，铜蓝蛋白能抑制蛋白能抑制FentonFenton反应 0102030405060%NSSODDMSOverap654-2室颤发生率的比较室颤发生率的比较与与NSNS组比较组比较P<0.05P<0.05 中性粒细胞抑制剂的应用中性粒细胞抑制剂的应用中性粒细胞抗血清；羟基脲中性粒细胞抗血清；羟基脲细胞保护剂的应用细胞保护剂的应用内、外源性细胞保护剂内、外源性细胞保护剂 ：牛磺酸、金属硫蛋白等：牛磺酸、金属硫蛋白等其他：其他：缺血预处理缺血预处理 大纲要点大纲要点1 12 2熟悉熟悉氧反常、钙反常、氧反常、钙反常、pHpH反常、无复流现象、反常、无复流现象、呼吸爆发的概念呼吸爆发的概念掌握掌握缺血缺血- -再灌注损伤、钙超载概念、再灌注损伤、钙超载概念、发发病病机制机制 3 3熟悉熟悉缺血缺血- -再灌注损伤的原因和条件再灌注损伤的原因和条件心、脑缺血心、脑缺血- -再灌注损伤变化特点再灌注损伤变化特点4 4了解了解防治的病理生理基础防治的病理生理基础 。