2011年暑期三下乡申报书-主体大纲模板.doc

附件二 编号： 中南大学2011年暑期社会实践活动项 目 申 报 书团队名称： 负责人姓名： 团队类别： □学院组建的团队□ 学生自主联合组建的团队项目类别： □党员博士服务团□学院社会实践基地服务团□大学生社会实践服务团中南大学学生社会实践活动领导小组二〇一一年五月填 表 说 明1．此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写2．请下载本表后认真填写，不得改变本表结构3．本表第一页编号不用填写4．团队名称按以下格式统一填写：集体组建（学院或社团等组织）的团队：中南大学×××（学院或社团等组织名称）赴×××（实践地点，具体到×省××市××县）×××（实践活动内容，如：义务支教）暑期社会实践团；学生自主联合组建的团队：中南大学赴×××（实践地点，具体到××省××市××县）×××（实践活动内容，如：建设社会主义新农村调查）暑期社会实践团5．“实践地点”一栏应详写，例：湖南省××市××区××乡××村或贵州省××市××单位。

6．学生自主联合组建的团队的指导单位为团队负责人所在的学院7．团队负责人的联系方式请尽量详细8.请将表上交至团队负责人所在学院分团委，分团委汇总后统一上交至校团委406办公室，并将电子版发送至csushsj@,邮件名称为 “学院名称”9．此表格及相关资料可在校团委升华网上下载A 基本情况团队情况团队名称实践地点指导单位参与人数活动起止时间预算资金是否愿意在未获得学校资助经费的情况下自筹经费立项负责人姓 名性 别政治面貌学 院专 业年级联系方式宿 舍身份证号手 机E-mail指导教师姓 名单 位专 业职称、职务联系方式是否随团参加活动本人签字团队组成本科生数硕士生数博士生数指导教师人数随团教师人数团队成员（包括团队安全员、信息员各一名）姓 名学 院专业年级学 号安全员信息员队员B 实践计划主要活动内容1课题背景；2调研主要内容；活动简要计划1、 前期准备；2、 实地调研；3、 后期总结；4、 成果展示；活动组织方式构想1、 人员分工；2、 调研方法及研究说明： 3、 撰写调研报告流程； 实践预期成果形 式1、 拟定解决的关键问题；2、 预期达到的社会影响力；经费预算用 途经费小计交通费住宿费资料费其他合 计日程安排时 间地 点活动内容 6.20~6.24中南大学全体组员参与查找目前长沙修建地铁的主要路段及施工地点的工作，可已通过上网，查资料等途径。

并且讨论、分组，分工合作 6.25~6.27五一广场，芙蓉广场，市十二中等分组实地考察并了解施工范围及其影响方面 6.28中南大学根据考察结果讨论分析，并筛选有代表性的路段，做进一步的调查 6.29~7.5中南大学全体成员参与讨论、设计针对不同人群的调查问卷，例如周边居民，流动人群，外来人员等 7.6~7.20五一广场，芙蓉广场，锦泰广场根据分组进行实地问卷调查 7.21~7.25中南大学召开会议，将回收的问卷进行分析和处理，并将其归纳汇总 7.26~7.30 中南大学分工合作，撰写报告C 项目审核意见团队成员安全承诺 本人自愿参加中南大学2011年暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（2002年9月1日生效）在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定，遵守团队纪律，不私自行动，并保证个人安全，圆满完成团队实践任务团队成员签字 2011年 月 日学院意见请指出是否同意该团队的项目内容及是否同意该团队成员外出实践。

姓 名学 院身份证号联系方式团队负责人所在学院团委意见：□同意 □不同意 该团队的项目内容签字： 盖章： 年 月 日学校学生社会实践活动领导小组办公室意见签字 盖章： 年 月 日。