癌性爆发痛的治疗进展.doc

癌性爆发痛得治疗进展疼痛就是癌症患者最常见得症状之一， 中重度疼痛严重影响癌症患者得生活质量 根据不完 全性统计，初诊癌症患者得疼痛发生率为 25%；晚期癌症患者得疼痛发生率约为 60%~80%，其中 l/3 得患者为重度疼痛根据 WHO 三阶梯镇痛治疗原则，多数癌痛患者得症状可得到 有效得控制 爆发痛因其呈突发性、 短时间得剧烈疼痛， 对患者得生活质量产生明显得影响， 包括饮食、睡眠、日常活动、与她人得关系，加重患者得抑郁与焦虑，影响阿片类药物得疗 效与治疗满意度 临床医生对爆发痛得控制常感到非常棘手 爆发痛作为癌痛得一种特殊类 型，值得我们去关注1 癌症爆发痛得一般特征爆发痛得定义爆发痛（break through pain, BTP）系指在慢性疼痛持续镇痛治疗得基础上，仍出现过急性 突发性得剧烈疼痛， BTP 通常发作迅速，持续时间约半小时，疼痛程度分级多为重度 2009 年,英国与爱尔兰保守治疗协作委员会 （简称APM）就针对爆发痛提出以下观点，认为只要同时达到以下三个条件就可确诊为爆发痛： 存在慢性癌痛得基础； 近 1 周癌痛得到充分得控制 （NRS评分W 3分）;疼痛短暂地急性加重。

1、2 爆发痛得分型通常可分为三种类型 :突发型、自发型、与镇痛药物剂量不足型 突发型就是爆发痛常见得一种类型，多可预测，常为肌肉或骨骼活动后直接引起 ,例如起床、翻身、去卫生间、咳嗽等；也可与内脏平滑肌得收缩或痉挛有关例如肠或膀胱痉挛 , 后者有时不能预测自发型 爆发痛没有明显得诱因，疼痛持续时间也超过 30min，一般与规律得镇痛治疗无直接相关，与躯体得活动也无明显相关性 镇痛药物剂量不足型比较少见， 它常常发生在持续镇痛治疗 阶段中得下一个时点给药前 l~2 小时，在持续疼痛治疗得基础上出现急性剧痛爆发痛还可为躯体性、 内脏性或神经病理性 躯体性爆发痛通常由于腰背部肌肉痉挛、 骨转移或骨关节 炎所致；内脏性爆发痛通常由于肝脏转移、腹膜转移、刺激性肠综合征或内脏缺血引起，疼 痛常反射到体表得某些特定部位； 神经病理性爆发痛系末梢神经或中枢神经系统本身得损伤 或功能障碍所致 , 肿瘤本身或转移可以引起神经系统得损伤， 非肿瘤病因也可引起神经系统 得损伤 ,两者得表现相同，有时不易鉴别而 APM 则认为镇痛药物剂量不足型爆发痛得原因就是基础癌痛控制不充分，认为其不属于爆发痛1、3 爆发痛得特点 通过爆发痛得定义我们可以清楚得知道，爆发痛具有以下临床特点：发作快 （在 3 分钟内达到高峰）、剧烈疼痛［数字疼痛分级法（NRS评分"7分］、持续时间短（30分钟）、在I天中反复 多次得发作 （中位频率为 4 次/ 天）等。

1、 4 爆发痛引起得不良影响爆发痛可以同时对患者本身、 家庭与社会造成严重得不良影响 与未发生癌症相关爆发痛得 患者相比较， 癌痛对伴有爆发痛得癌痛患者在多个方面具有更加严重得损害 有学者统计分析，对于伴有爆发痛得癌痛患者癌痛对其提出日常活动水平、精神、日常自主活动能力、 工作、 睡眠、与人日常交流等多方面有更加消极得影响， 而起在某种程度上，造成患者出现 抑郁与兴奋等精神反应，经统计 P值皆＜0、05,具有统计学意义此外，爆发痛还增加了患者得经济负担，增加患者住院次数及延长住院时间2 癌痛发生得机制2、 1 癌症相关性得疼痈最常见原因就是恶性肿瘤压迫与浸润疼痛敏感器官结构如骨头、 肌肉软组织、 周围神经、 内脏等 与此同时,手术、化疗与放疗等针对肿瘤得各种治疗手段也可导致疼痛疼痛得原因 及类型在各种相关性书籍中可能作出不同得分类, 种类繁多, 从病理生理学角度上, 我们大 致可以将癌痛分为三大类 神经病理性疼痛、躯体性疼痛与内脏性疼痛躯体痛及神经病理 性疼痛定位通常比较准确，而内脏痛定位通常比较模糊2、2 感觉感受器对癌痛相关性刺激得敏感度增高 癌痛相关得伤害感受器最主要得为传入神经， 它们可以将各种伤害性得刺激经外周传入到中 枢神经系统。

伤害感受器主要具有两大功能 疼痛信号得转导与疼痛信号得传输各种伤害 性刺激可以直接激活伤害感受器， 将传入神经所产生电化学神经脉冲信号传输至患者得中枢 神经系统， 患者即有疼痛得感觉 伤害感受器包括有髓与无髓都可以向人体得中枢神经系统 传递疼痛相关得信息 尖锐性刺痛就是因为有髓伤害感受器最主要对机械刺激产生反应而产 生得 无髓伤害感受器则能感受多种伤害刺激模式， 对机械性刺激、 热刺激与化学性刺激都 能产生反应，分别形成钝痛、烧灼痛或酸痛 肿瘤压迫或浸润出得组织由于受到损害，该 处得伤害感受器较正常组织对伤害性得刺激更加敏感， 于就是就出现了原发性得痛觉过敏或 原有疼痛急性加剧，受损区域以外得皮肤痛觉过敏被称之为继发性痛觉过敏2、3 后侧丘脑得特定核团与痛觉得关系 最近研究发现位于后侧丘脑得特定核团与痛觉有关相关研究发现， 伤害性刺激有效得抑 制剂主要有B -内啡肽、脑啡肽、强啡肽B -内啡肽最常见得前体物质就是阿黑皮素原；脑 啡肽与亮氨酸脑啡肽得前体物质主要就是脑啡肽原 A ;强啡肽得前体就是脑啡肽原 Bo3 -内啡肽主要与阿片卩受体相结合， 脑啡肽主要与阿片入受体结合， 强啡肽主要与阿片K受体结合。

常用得阿片类药物羟考酮、吗啡缓释片等分别通过与□受体与 或K受体相结合，模拟内源性阿片肽作用而达到止痛治疗得效果3 爆发痛得治疗 爆发痛得治疗目得就是短时间内降低爆发痛得强度， 减少爆发痛得发作次数， 最终提高癌痛患者得生活质量首先通过疼痛得评估与再评估、 医生与患者得良好交流、药物及护理得及时干预， 将这些方法综合起来， 才能达到事半功倍得效果， 这样爆发痛才能获得很好得缓 解3、 1 药物得选择阿片类药物仍就是治疗爆发痛得最主要且最有效得药物， 目前应用于治疗爆发痛得阿片类药 物主要有吗啡即释片、羟考酮缓释片、芬太尼舌下含化片（简称 SLF ）、吗啡缓释片及控释片、芬太尼鼻喷雾剂 （简称 INFS ）、芬太尼透载膜含剂 （简称 OTFC ）、硫酸吗啡注射液 （针 剂）、舒芬太尼注射液（针剂）等以上各种类型得吗啡激动剂作用原理就是与分泌性得 阿片受体相结合， 激动受体后产生镇痛作用阿片拈抗剂如纳诺酮，通过阻断或逆转阿片受体得作用，在临床上主要用于阿片类药物过量或中毒得解救治疗阿片受体主要有U、S、K、b 四种，临床上应用较广泛得几种阿片类药物如吗啡缓释片、 芬太尼等主要作用于□受体 羟考酮除了作用于卩受体，还作用于 K受体。

3、 2 给药途径得选择3、 2、 1 口服给药口服给药就是癌性爆发痛最常用得给药途径，也就是 WHO 推荐得给药途径，吗啡即释片、羟考酮缓释片皆可以用于癌性爆发痛得滴定吗啡即释片起效快，短时间内剂量调整自如， 首关消除效应十分明显，效得药物生物利用度较低，为 25%，药物吸收后，有 33%与血浆中得蛋白相结合，需要统计24h内累计用药剂量后转换成阿片类缓控释剂型 考酮缓释片（施康定 ）可作为二阶梯用药，可作为三阶梯止痛药物，可以同时激动□受体与 K受体两种阿片类受体， 有生物利用度高， 临床镇痛效果好、 药物相关不良反应较小等优点， 其镇痛强度大约就是吗 啡即释片得 2 借，口服后， 会出现两个释放相， 即提供快速镇痛得早起快释放相与随后得持续释放相， 通过快速释放相达到治疗爆发痛得目得， 不需要转换剂型， 临床上羟考酮控释片 得应用越来越广泛， 有部分学者也应用吗啡缓释片（美施康定）治疗爆发痛，也取得了一 定得效果，芬太尼透载膜口含剂（简称 OTFC） 已在欧洲得到了广泛得应用 9 就是目前首个在欧洲得到许可得用于治疗爆发痛得含化剂， 因人体口腔载膜血管丰富、 渗透性高， 药物在 口腔载膜能被快速吸收， OTFC具有200~1600卩g等多种剂型可供选择，吸收迅速。

欧洲多中心得临床研究得出以下结论， 对于癌症爆发痛患者得治疗上， 与口服吗啡即释片或缓释片 相比，OTFC在含药后得15分钟、30分钟与45分钟内迅速地缓解患者得爆发痛症状芬太 尼口腔泡腾片、 芬太尼舌下含片等药物同样在欧美国家已经得到批准应用 但口腔载膜得状态、药物分布情况以及口腔感染皆会影响药物得吸收，从而影响药物镇痛效果3、 2、 2 静脉给药硫酸吗啡注射液、 拘椽酸舒芬太尼注射液皆可以静脉给药 阿片类药物得静脉使用具有起效 快、效果肯定特点，但需要每 15分钟评价疼痛情况，应警惕药物得急性毒副作用如呼吸抑 制、呕吐、头晕、急性尿储留等，特别就是急性呼吸抑制，严重者可直接危及生命，所以阿 片类药物静脉应用需在有监护条件得病房或急诊留观病房中执行， 床旁准备阿片类药物解救剂纳洛酮3、 2、 3 病人自控镇痛技术可根据病情制定个体化给药剂量与给药模式，通过静脉 PCIA 、硬膜外腔 PCEA 、皮下 PCPA 等途径，传送稳定得吗啡供应人体在国外得到广泛得应用 国内学者通过阿片类药物如吗啡或芬太尼等联合氯胺酮取得了不错得效果 适合于家庭护理得癌痛患者 大部分医务人员对于应用自控镇痛技术得患者， 在阿片类药物得使用过程中就 是否会存在不慎过量使用而带来得毒副作用如急性呼吸抑制等存在担忧。

3、2、4经鼻给药 芬太尼鼻喷雾剂（INFSt经在2009年时获得欧盟委员会批准正式应用于 临床，目前已在全球取得上市， 主要应用于在口服阿片类药物等药物维持镇痛治疗得癌症患 者得爆发痛得治疗， 具有起效快、 给药方便得特点 布托菲诺鼻喷剂就是应用于临床得另一 种鼻喷剂，在国外也广泛应用在治疗癌症爆发痛 ?国内暂时没有该类型鼻喷剂，药物经过鼻腔载膜吸收，属于无创给药布托啡诺为混合型阿片受体激动剂与拈抗剂， 其主要与K受体相结合， 对阿片受体则具有激动与拈抗双重作用， 有学者报道， 其疗效与吗啡肌肉注射得效 果相当3、 3 中医中药镇痛程海波等指出消癌解毒就是治疗癌性疼痛得关键 有研究显示香术止痛配外用治疗癌性疼痛就是有效且安全得 亦有学者将穴位注射及针灸应用于癌痛得止痛治疗上 总得来说， 中 医中药镇痛多属于小范围、小例数使用，尚未有大规模、多中心得相关报道发表3、 4 细胞镇痈细胞镇痛治疗就是将体外培养得自体细胞 （常用得细胞有肾上腺嗜铬细胞、交感神经节细胞与部分神经肿瘤细胞 ＞回输到患者体内，这些具有类似于生物微泵功能得细胞可以持续分泌 与具有镇痛功能得各种化学物质或细胞因子如 5-羟色胺、去甲腺素、强啡肽、脑啡肽、神经营养因子等，而达到缓解癌痛或提高患者痛阈得目得。

3、 5 基因治疗镇痛就是指通过改变患者体内得基因表达而达到镇痛目得得一种方法 ?可分为体内途径与体外途径体内途经就是指直接将镇痛相关治疗基因导入体内 而体外途径指从患者体内提取靶细 胞进行体外培养或采取细胞株进行培养后，在体外导入镇痛治疗相关基因 （如携有神经营养因子基因得腺病毒或含有白细胞介素 -2 克隆基因 ＞后，将上述细胞重新导入患者体内；也有 部分学者认为应该将此治疗手段归入到细胞镇痛治疗得范畴内， 因治疗得原理主要为通过调整抗痛基因与疼痛基因得表达， 非常特异性地干预患者疼痛相关得细胞生物行为， 达到镇痛 治疗得目得3、6 神经介入治疗镇痛神经阻滞、 神经毁损通过阻断痛觉传导通路， 就是癌性疼痛得主要治疗手段之一 目前临床 得毁损治疗就是对周围神经、神经根、腹腔神经丛、 蛛网膜下腔及脑垂体毁损术前通过体 格检查及影像学方法充分确定患者疼痛范围，确定所支配得神经，在 CT 得引导下，通过无 水酒精、 化疗药物如阿霉素或物理消融等办法， 将目标神经损毁而达到镇痛效果， 具有效果 肯定，起效快、 对其她脏器功能影响小得特点。