长沙市开福区维一星城原山苑二期建设工地“122”高处坠落事故调查报告.docx

长沙市开福区维一星城·原山苑二期建设工地“1·22”高处坠落事故调查报告 2022年1月22日15时30分，长沙市开福区洪山路维一星城·原山苑二期建立工程6#栋电梯井内在撤除水平防护架时发生一起高处事故，造成2人死亡、直接经济损失205万元的严峻后果依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和省、市政府有关规定，长沙市人民政府于1月23日成立了事故调查组，由市安全监管局副局长谭应球任事故调查组组长，市监察局执法监察室副主任奉蓓蕾、市安全监管局事故调查到处长李湘平任事故调查组副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市住建委、市总工会、开福区人民政府为成员单位;同时邀请市检察院参加事故调查调查组经过现场勘查、询问谈话、查阅资料和综合分析，查明白事故缘由和经过，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理建议，并提出了事故防范措施现将有关状况报告如下： 一、事故根本状况 （一）事故相关单位概况 1、湖南猎鹰建筑工程有限公司（维一星城·原山苑二期建立工程6#栋施工单位，以下简称猎鹰公司）。

该公司成立于1996年1月25日，在湖南省工商局登记注册，有限责任公司；施工资质为房屋建筑施工总承包一级、土石方施工专业承包一级、大路工程施工总承包三级、地基与根底工程专业承包三级等办公地址位于长沙岳麓区枫林三路822号湖南涉外经济学院内涉外花园外教楼一楼 2、湖南长顺工程建立监理有限公司（维一星城·原山苑二期建立工程监理单位，以下简称长顺监理公司)该公司成立于1998年3月5日，在湖南省工商局登记注册，具备工程监理综合资质；经营范围：综合资质工程监理，在全国范围内从事一、二、三类大路、桥梁、隧道工程的监理业务等；公司办公地址位于长沙市雨花区新兴路268号 3、长沙大和置业有限公司（维一星城·原山苑二期建立工程建立单位，以下简称大和公司）公司成立于2006年11月1日，在长沙市工商局岳麓分局登记注册，经营范围为房地产开发；公司办公地址位于长沙市开福区洪山路261号维一星城原山苑2栋103房 （二）维一星城·原山苑二期建立工程状况 维一星城·原山苑二期建立工程位于长沙市开福区洪山路261号，总投资3.5亿元，工程共有5栋住宅楼，总建筑面积为7.13万平方米。

2022年4月工程取得长沙市发改委立项备案（备案号为2022041）和《长沙市非国有投资工程建立工程招标方案核准证》（核准证编号为2022022），2022年4月16日经邀请招标由长顺监理公司中标工程监理业务，2022年5月7日经邀请招标由猎鹰公司中标总承包3-6#、9#五栋住宅楼及二期地下室施工，2022年6月25日取得《建立工程施工许可证》,猎鹰公司中标后成立了维一星城·原山苑二期工程部（以下简称工程部）6#栋建筑面积1.22万平方米，建筑高度为99.8米（地上33层、地下1层），框剪构造， 2022年11月28日开头土建主体施工，2022年11月28日完成主体工程施工并于12月26日通过主体工程验收，而后开头内墙砌筑、室内装饰等施工至2022年1月18日,事发当日6#栋工地处于春节放假停工状态 （三）6#栋电梯井水平防护搭设状况 6#栋共设计两台电梯（两电梯井隔墙相连），位于6#栋北面进户楼道，电梯口设置于电梯井南边，事故发生于东边电梯井依据猎鹰公司编制的《施工组织设计》要求，电梯井内的施工防护架随主体工程施工进度同步搭设，每3层搭设一道，为工程部架子工班的作业范围。

2022年7月28日，工程部与架子工班长张友良（具有登高架设作业证，证号为T430321196411250537）签订了架子工程承包口头协议，于8月10日签订了书面《架子工程承包合同》，按18元/平米进展劳动酬劳结算（含撤除）根据施工方案和技术及安全交底，电梯井内水平防护架搭设要求为：南北向由两根（间距1.1m）的槽钢支撑（槽钢北端插入电梯井剪力墙预留洞口、南端架在电梯门口楼板上），东西向由两根钢管（直径480mm、壁厚2.8mm，下同）分别紧靠电梯井南、北剪力墙，用扣件与槽钢扣紧，然后在槽钢上满铺竹夹板，再用两根钢筋沿槽钢方向压在满铺的竹夹板上，用8号镀锌扎丝穿过竹夹板将钢筋与槽钢扎紧（撤除根据安装的相反工序进展）并规定“作业施工过程中若发觉隐患或缺陷，务必准时报告并准时处理；带好安全帽，系好并挂牢安全带”等要求经查，2022年8月1日，张友良在搭设15层电梯井水平防护时，转变水平防护架体搭设材料和搭设方法，将东西向（靠北侧剪力墙）的一根钢管用顶托卡在电梯井东西面墙体上（起支撑作用）；同时将南北向两根槽钢换成钢管，且西侧一根钢管北端未插入北边剪力墙预留洞口，而是用扣件紧扣在（用顶托支撑的）钢管下面，架体搭设完成后，再满铺竹夹板，压上钢筋，用扎丝扎紧竹夹板。

水平防护搭设方式和使用材料转变后，张友良未按要求向工程部报告2022年8月2日，猎鹰公司工程部6#栋专职安全员李超、长顺监理公司监理员唐喜平对包括电梯井水平防护在内的15层安全防护搭设进展了验收由于电梯井水平防护满铺竹夹板后，很难发觉架体构造，工程部安全员李超、张涛、龚思，施工员李旦和长顺监理公司监理员唐喜公平在接下来的历次安全检查中，均未发觉张友良擅自转变架体搭设材料和搭设方法的行为 （四）6#栋施工安全治理状况 6#栋自开工建立以来，猎鹰公司工程部制定了各项安全生产治理制度、操作规程和施工方案，配备了特地的栋号负责人、专职安全员和施工员，并安排工程部治理人员王德松帮助施工员治理劳务人员和协调现场组织施工根据施工进度适时进展了各分局部项工程的施工技术和安全生产交底， 2022年7月28日张友良架子班进场开头内外架作业以来，工程部安全员李超、张涛、龚思对张友良分别进展了共11次架子搭设作业、高处作业及临边防护作业的安全交底，对每层安全防护搭设完成后，协作长顺监理单位人员进展了验收并开展了日常安全巡查和重点安全检查主体工程验收后，为了协作电梯施工进场，大和公司要求从2022年元月3日起在年前（农历春节）将电梯井内的脚手架及井底建筑垃圾进展清理；2022年1月10日长顺监理公司监理部组织召开工程例会要求：各标3-8#栋的电梯井及楼梯处的脚手架撤除必需严格根据自上而下的程序进展，作业人员应系安全带、戴好安全帽；综合考虑工期和作业人员回家过年等因素，2022年1月16日长顺监理公司监理部组再次织召开工程例会要求：电梯机房、井道防护临时不能撤除；2022年1月18日，猎鹰公司工程部和长顺监理公司监理部组织开展了工地春节停工前的安全生产大检查，至1月20日，工程部除治理人员外，其他作业人员均离开工地回家，6#栋只留下勤杂工进展卫生清理工作，长顺监理公司监理部未安排监理人员巡查。

1月20日上午10时，架子工张友良带着妻子赵爱良来到工程部结算工程款，工程部治理人员王德松将工地例会内容口头向传达张友良，还特殊说明电梯井防护撤除“必需留意安全，要从上至下撤除”，撤除时“让另外一个人用25号钢筋托住槽钢一头，防止槽钢坠落”二、事故发生经过和救援过程状况 1月22日上午9时，张友良带着赵爱良、刘技湘（非工地作业人员，无任何作业资格证）来到6#栋擅自撤除电梯井内水平防护（未系安全带，自三层往上开头拆）下午3时28分左右开头拆15层防护，张友良和刘技湘在竹夹板上剪断扎丝和清理完垃圾后，赵爱良在电梯口楼面接拆下的竹夹板，张友良松动防护架扣件螺丝，当防护架西北角扣件螺丝松开后，未插入剪力墙预留洞口的钢管失去支撑下坠、架体失稳，架体上作业的张友良和刘技湘连同未拆完的竹夹板坠落至电梯井井底事故发生后，赵爱良一边大喊一边沿着楼梯往下跑，工地人员听到喊声后，随即赶到事故现场，现场施工人员马上拨打120急救，组织人员对两名伤者进展抢救，5分钟后，120急救车赶到， 15时45分将两名伤者送至解放军163医院进展抢救，两名伤者经医院抢救无效死亡三、工程安全监管状况长沙市建筑工程安全监察站（以下简称安监站）于2022年10月16日开头实施对维一星城·原山苑二期建立工程工程施工安全的监视治理，对该工程特地安排了安全监视组。

2022年10月25日，监视组组织召开工程工程的建立、施工、监理等相关责任主体单位参与的会议，明确了各单位的安全工作职责，提出了相应的工作要求经调查，自工程工程受监以来，监视组共进展了23次监视检查，重点抽查施工、监理单位安全生产保证体系的建立与运行、施工方案的编审与实施、重大危急源识别掌握与治理、机械设备的安全治理在监视抽查中，针对工程现场起重机械设备等方面存在的问题准时下发了隐患整改通知书19份，停工通知2份，共发觉和消退安全生产隐患120余条期间，监视组共开展日常安全监视抽查23次，参与工程设计交底会和专项方案论证会5次，并下发了相关安全生产文件和资料 四、事故发生缘由和性质 （一）直接缘由张友良在搭设15层电梯井水平防护时擅自转变水平防护搭设方式和使用材料，将架体槽钢擅自换成钢管且未插入北边剪力墙预留的洞口，也未按技术交底要求将转变护搭设方式和转变搭设使用材料的行为向工程部报告张友良安全意识淡薄，擅自撤除防护，撤除作业时未系安全带，且违反从上至下撤除的作业程序，在撤除（架体受力构造发生变化的）15层电梯井水平防护时，架体失稳，致使架体上作业的张友良和刘技湘坠落至电梯井井底，导致事故发生。

（二）间接缘由 1、猎鹰公司施工安全治理不到位工程部架子工班组未按《施工组织设计》及技术交底要求仔细组织施工；工程部在春节放假停工期间对进出施工现场人员治理不严，致使非作业人员进入危急作业场所；作业人员安全意识淡薄，违反电梯井水平防护撤除程序冒险作业 2、猎鹰公司现场安全检查不到位工程部现场安全治理人员和施工治理人员未仔细检查危急性较大的电梯井水平防护施工，致使架体转变搭设材料和搭设的行为未被发觉并准时改正 3、监理人员履行安全职责不到位在危急性较大的电梯井水平防护施工中，监理人员未根据《湖南省建筑工程施工安全重大危急源安全治理实施细则》（湘建建[2022]393号）的要求对电梯井水平防护架体搭设作业状况进展仔细检查，致使架体转变搭设材料和搭设方法的行为未被发觉并准时改正；在6#栋工地停顿施工期间，总监未按要求安排人员对工地进展巡查，致使架子工作业人员进入危急作业场所违规冒险作业行为未被发觉 （三）事故性质 经调查认定，这是一起生产安全责任事故 五、事故责任认定及处理建议 （一）不再追究责任人员 1、张友良，猎鹰公司维一星城·原山苑二期建立工地工程部架子工班长。

擅自转变电梯井水平防护搭设材料和搭设方法，私自组织电梯井水平防护撤除施工，违反施工程序作业，对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌触犯刑法，鉴于其在事故中死亡，免予追究 2、刘技湘，猎鹰公司维一星城·原山苑二期建立工程6#栋工地电梯井水平防护撤除作业人员安全意识淡薄，无证从事高处作业和架子工特种作业，撤除作业时未系安全带，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究 （二）对责任人员的责任认定与处理建议 1、李超，猎鹰公司维一星城·原山苑二期建立工地工程部6#栋专职安全员未履行作业现场安全治理职责，未按要求仔细检查危急性较大的电梯井水平防护施工，致使架体转变搭设材料和搭设方法的行为未被发觉，6#栋工地停顿施工期间，未对工地进展巡查，致使架子工作业人员进入危急作业场所违规冒险作业行为未被发觉对事故发生负有重要责任建议由长沙市安全监管局依照《安全生产违法行为行政惩罚方法》（国家安全监管总局令第15号。