流行病-病例对照研究(5-10班).ppt

1向 浩第 六 章2概 述 研究实例 设计与实施 偏倚及控制 资料分析 优点和局限性 3© 定义及原理 © 基本特点 © 研究目的 © 研究类型 4一．病例对照研究的概念选择患有特定疾病的人群为病例组,未患有特定疾病但与之具有可比性的人群为对照组,调查两组人群过去暴露于某种可能危险因素的比例,判断暴露的危险因素是否与疾病关联及关联大小的观察性研究方法5基本原理非暴露d非暴露b病例对照暴露a暴露c图5-1 病例对照研究的结构模式 回顾性收集暴露资料Ep=a/(a+b)Ec=c/(c+d)暴露非暴露图5-2 队列研究的结构模式 病人 a 病人 c 非病人 b 非病人d 前瞻性收集发病资料6队列研究的特点1.属于观察法2.设立对照 3.由“因”及“果”4.确证暴露与疾病的因果联系 病例对照研究的特点1.属于观察法2.设立对照3.由“果”及“因”4.验证病因假设的能力较弱,难以证实因果关系7广泛探索和深入研究病因 健康状态发生的影响因素 治疗及预后影响因素的研究 研究目的8非匹配病例对照研究匹配病例对照研究衍生的研究类型研究类型9一、非匹配病例对照研究从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象对照组人数≥病例组人数选择对照没有特殊规定10二、匹配病例对照研究 匹 配/配 比(matching)要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰分 类频数匹配§ 个体匹配 11频数匹配（又称成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致个体匹配 以病例和对照个体为单位进行匹配12匹配法注意事项 慎重选择匹配因素 可疑病因不作为匹配因素 比例一般为1:1，最多不超过1:4 避免 “匹配过度（overmatching）”匹配的目的提高研究效率 控制混杂因素的作用 13三、衍生的研究类型 巢式病例对照研究• 单纯病例研究• 病例时间对照设计 病例对照与队列研究作为病因研究的主要方法，有其各自的优势与不足，而且这些优势与不足相互补充，因此，在实践过程中产生了一些新的研究类型，结合使用这两种方法，扬长避短。

病例-队列研究病例交叉研究1415研究背景美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst发现1966～1969年收治7例阴道腺癌患者年龄15～22岁过去年龄均大于25岁7例在15～22岁之间7例全是腺癌阴道癌占女性生殖系统癌的2%阴道腺癌仅占阴道癌的5%～10%，非常罕见16Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索 7例患者加上另一个医院１例患者作为病例组 每个病人配4个对照，共32个对照 调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见表5-1研究方法17研究结果18©研究步骤 ©病例与对照的选择 ©资料的来源与收集方法 ©应注意的问题19一、研究步骤提出假设 根据以往疾病分布的记录或现况调查得到的结果，结合文献资料，提出病因假设20制定研究计划选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法，或两者同时使用如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法样本大小的估计根据病因假设与研究所具备的条件,确定调查因素的种类,数量及其检测方法,并考虑调查因素中的混杂因素21调查表的设计偏倚及质量控制措施调查的实施与期中分析资料整理与分析的方法所需费用的概算人员分工与需要的协作单位22二、病例与对照的选择病例与对照选择的基本原则：代表性 可比性 23（一）病例的选择选择病例的要求诊断可靠 使用金标准选择确诊的新病例回忆偏倚小 代表性好 容易合作被调查因素改变少24来 源总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部医院住院或门诊的病例代表性好 工作开展比较困难 耗费人力物力病例比较合作 资料易得到且比较可靠 与对照的可比性好 代表性差25（二）对照的选择原 则 § 对照的选择是整个研究的关键之一§ 候选对象必须来自于产生病例的总体§ 研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是 否合理。

26对照与病例比较的方法非匹配法/成组比较法（group comparison）匹配法（matching）频数匹配个体匹配27来 源研究的总体人群或抽样人群医院中患有其它疾病的病人亲属、邻居、同事、同学等28三、资料来源与收集方法资料的收集在病例对照研究中十分重要方式方法不恰当，收集的资料就不可靠统计处理无法纠正的系统误差资料来源 医院病案记录疾病登记报告等摘录致病因素数据需检测病人的标本或环境获得询问调查获得29调查含义及遵循原则询问调查是个十分复杂而又细致的工作调查是信息传达、接受和反映的过程，是属于行为科学的范畴被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题从拟订调查表开始到调查完成，不论哪一步不恰当，都会产生偏倚30调查表的设计需要多学科专家的参与（流行病学、临床医学、统计学、心理学、社会学）调查实施前对调查员进行细致而严格的培训编写调查员手册监督与审查总之，调查员的素质、调查的好坏是取得研究所需要的可靠资料的关键所在，应十分重视31实施病例对照研究应注意的问题假设目的是否清楚？疾病与暴露变量的定义明确？病例与对照的来源，诊断方法？新发病例还是现患病例？纳入和排除标准是否明确？ 32抽样的方法与样本大小的估计是否明确？病例与对照是否匹配及匹配变量是哪些？调查表是否完全？是否详尽？调查表是否能够收集到需要的数据？调查表是否经过试用？调查表的真实性与可靠性是否经过评估？ 33调查员、质控员、编码员等工作手册是否编好？调查员是否做了专门培训？组织机构、人员、设备、经费是否已落实？方法试剂是否符合标准？结果的真实性与可靠性是否经过考核？资料整理、统计处理方法及分析内容是否明确？如何控制或调整混杂及其他偏倚？结论的真实性如何？ 34均衡性检验 非匹配或成组匹配设计资料的分析1:1配对资料的分析混杂因素作用的估计与分层分析35一、均衡性检验检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性§ 两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关§ 均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要时作显著性检验36二、非匹配或成组匹配资料的分析χ2检验 是检验研究因素与疾病之间有否统计学联系？可用传统的四格表公式37当四格表一个格子的理论数>1但40时，用校 正卡方检验38ν=1,查卡方值表，29.77>6.63,P<0.001该结果表明母亲孕期腹部X线照射与儿童患癌症有联系 ,但联系强度如何，要计算OR（比值比）四格表法39病例组中某因素的暴露比值与对照组的暴露比值之比OR 95%C.I.=OR （比值比）计算与可信限的估计及意义40与RR一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。

前提条件所研究疾病的发病率（死亡率）很低病例对照研究中所选择的研究对象代表性好，则OR值就很接近甚至等于RR值41结果表明母亲孕期腹部X线照射使儿童患癌症的的危险性是对照组的2.06倍，95%的可信范围是在1.59～2.6742三、1:1配对资料的分析匹配资料是由病例与对照结合成对子，分析结果时不应把对子拆开分析先将资料列成表5-4的格式注意表内的数字a、b、c、d是病例与对照配成对的对子数43当b+c<40时用校正公式44χ2=11.28, OR=4.33表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.3倍45练习题某研究者在对短肢畸形的病因研究时,调查母亲怀孕 时是否服用反应停,获得如下资料：病例的母亲与对 照的母亲在怀孕期间均有服反应停史10对，病例的 母亲与对照母亲在怀孕期间均无服反应停史12对； 病例母亲有而对照母亲在怀孕期间未服反应停史36 对；病例的母亲无而对照母亲在怀孕期间有服反应 停史 4对，假设该研究不存在偏倚，请回答下列问 题 § (1)该研究属何种类型的研究？ § (2)资料该如何整理？ § (3)从上述结果中你可得出什么结论？46四、混杂因素作用的估计与分层分析配比法分层分析47表5－748χ2=61.88, OR=4.35(3.02~6.27) P<0.001结果表明, 饮酒是食管癌的危险因素，而吸烟与饮酒 密切相关，可能是饮酒与食管癌关系研究的一个混杂 因素，可以分层分析。

49按吸烟与否分层 计算OR值齐性检验 合并χ２与OR值OR值无明显差别，则吸烟是混杂因素 合并OR值OR值有显著差异，则吸烟是明显混杂? 合并OR值本例齐性检验无显著差异，计算合并OR与χ250计算合并OR与χ2值 公式（M-H法）：合并合并51=54.70=4.05（2.80～5.87）经吸烟分层调整后，饮酒的χ2与OR（即合并χ2与合 并OR）虽较未调整的χ2 (61.88)与OR(4.35)为低，但仍有一定强度与统计学上的显著性饮酒与食管癌之间有显著的关联吸烟是饮酒与食管癌之间的混杂因素，似能加强饮酒的作用2M-H表5-9 分层计算结果： 52病例对照研究中偏倚的种类对照选择中的偏倚匹配研究方法的偏倚收集资料过程中的偏倚53一、病例对照研究中常见偏倚的种类选择偏倚（selection bias）产生原因 选择的研究对象不能代表总体人群最常见偏倚 伯克森偏倚（Berkson’s bias)选择医院的病人作为病例与对照，这些病人可以因为种种原因造成入院率的差异选择偏倚的控制尽量合理地选择病例与对照• 尽可能地从多家(类)医院选择病例与对照54信息偏倚（information bias）回忆偏倚病例对照研究的主要弱点，很难完全避免55混杂偏倚（confounding bias） 病例对照研究遇到很多混杂因素不易识别不易确定控制混杂因素作为匹配因素分层分析进行多因素分析(限制）56二、对照选择中的偏倚选择的对照缺乏代表性§ 与所研究的可疑病因有关的其它疾病病人作为对照§ 有意不暴露于可疑病因的疾病病人作为对照57三、匹配研究方法的偏倚匹配过度将一些被研究因素或因果链的中间变量,或将一些不必匹配的因素作为匹配因素而造成匹配过度的影响 可使研究得不出结果真实的结果被歪曲了浪费不少工作量匹配因素 用明确的混杂因素匹配因素不要过多如性别、年龄、种族、社会经济水平等58四、收集资料过程中的偏倚资料收集过程容易产生的信息偏倚回忆偏倚 病例对照研究是回顾性调查，难避免回忆偏倚倾向性被调查者与调查员均可能有倾向性，盲法可以克服5960病例对照研究与队列研究优点比较病例对照研究 队列研究１.特别适合罕见病的研究；２.相对省力、省钱、省时间， 并且较易组织实施；３.不仅用于病因的探讨，而且 用于许多方面（疫苗免疫学效 果的考核及爆发调查等）；４.可以同时研究多种因素与某 种疾病的联系特别用于探索性 病因研究；１.资料可靠，一般不存在回忆偏 倚；２.可以直接获得发病率和死亡率 ，并可以计算出ＲＲ和ＡＲ；３.检验病因假设能力较强，一般 可论证病因关系；４.有助了解人群疾病的自然史， 并可分析一因与多种疾病的关系；５.样本量大，结果比较稳定。

61病例对照研究与队列研究局限性比较病例对照研究 队列研究１.不适于研究人群中暴露很低的因 素，因为需要很大的样本量２.选择研究对象时，难以避免选择 偏倚３.暴露与疾病的时间先后常难以判 断因此论证因果关系的能力没有 队列研究强４.获取既往信息时，难以避免回忆 偏椅１.不适于发病率很低的疾病的病因研 究２.由于随访时间较长，对象不易保持 依从性，容易产生各种各样的失访偏 倚３.研究耗费的人力、物力、财力和时 间较多，其组织与后勤工作亦相当艰 巨４.由于消耗太大，故对研究设计的要 求更严密。