NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎).ppt

坏死性小肠结肠炎 Necrotizing Enterocolitis，NEC 浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院NICU内 容•定义/发病特点•危险因素/发病机制•病理特点/临床表现•预防/治疗•预后定 义•NEC（necrotizing enterocolitis）一种获得性的新生儿肠功能紊乱，是由于发育不全的肠壁受到血管、黏膜、代谢以及其他未知因素联合作用的刺激，导致严重肠损伤的终末期表现发 病 率•其其发病率达发病率达0.72‰-2.10‰，，住院住院病死病死率达率达16％～％～20％在重症％在重症NEC、极低出生体质量、极低出生体质量儿儿(VLBWI)以及需要手术治疗的以及需要手术治疗的NEC患者中病死率患者中病死率更高 Paediatr Perinat Epidemiol，，2006，，20(6)：：498—506．．发病特点•无季节、地区、黑、白、男、女差异•体重越低，发病率高、死亡率高•足月儿与早产儿临床表现不同•胎龄越小发病率越高，发病时间越晚•可散发，但NICU有流行性趋势危险因素•遗传易感性遗传易感性•早产早产 /低出生体重低出生体重•肠道菌群失衡肠道菌群失衡•感染感染•肠内喂养方式肠内喂养方式•药物药物•围产期窒息、缺氧围产期窒息、缺氧 •其他其他•交换输血交换输血 •IUGRIUGR•PDAPDA•脐插管术脐插管术 中华儿科杂志，中华儿科杂志，2013，，51（（5）：）：340-344发病机制•保护机制•谷氨酰胺/精氨酸•肠道微生物•损伤机制•早产及喂养不当•炎症介质•缺氧缺血炎症因子炎症因子风暴暴肠腔内容物致病菌益生菌上皮血管喂养发病机制感染：菌群失调缺血缺氧性损伤肠功能异常：早产儿喂 养•多数患者多数患者NEC发生在已经开始肠道喂养，并且喂养量逐渐发生在已经开始肠道喂养，并且喂养量逐渐增加的时候增加的时候•早产儿延迟喂养没有保护性作用早产儿延迟喂养没有保护性作用•喂养量增加速度与喂养量增加速度与NEC的发生无明确关系的发生无明确关系•人工喂养发病率比母乳喂养高人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比人工加部分母乳高倍，比人工加部分母乳高3倍。

捐献奶和母乳没区别倍捐献奶和母乳没区别•母乳喂养具有一定的保护作用：母乳喂养具有一定的保护作用：SIgA，溶菌酶、巨噬细胞，，溶菌酶、巨噬细胞，寡聚糖，寡聚糖，PAF水解酶水解酶感 染•正常菌群受损、致病菌直接感染正常菌群受损、致病菌直接感染/定植定植–梭状芽孢杆菌：梭状芽孢杆菌：C型产气型产气-耐热耐热–大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌•NICU的的VLBW菌群失调和异常定植原因菌群失调和异常定植原因–广谱抗菌素和延迟肠道喂养广谱抗菌素和延迟肠道喂养–NEC患儿仅患儿仅1/3血培养阳性血培养阳性•胎龄越小，定植细菌耐药率高、耐药谱广胎龄越小，定植细菌耐药率高、耐药谱广•具有流行性，但病原至今未明具有流行性，但病原至今未明肠功能异常－早产儿不成熟•肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损•分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖•杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产生细菌移位生细菌移位•肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖•炎症因子刺激下更易产生炎症反应炎症因子刺激下更易产生炎症反应•先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等肠壁损伤•缺血缺氧性损伤缺血缺氧性损伤–宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布，肠管血液供应减少，可达正常情况下的新分布，肠管血液供应减少，可达正常情况下的35%~50%。

•肠壁肌肉缺血痉挛，加重缺血性损伤肠壁肌肉缺血痉挛，加重缺血性损伤•肠道粘液分泌减少，屏障作用削弱，损伤加重肠道粘液分泌减少，屏障作用削弱，损伤加重•实验研究显示单纯缺氧与实验研究显示单纯缺氧与NEC无关NEC相关细胞因子促进抑制炎性因子TNF-aIL-1raIFN-rIL-10IL-1bIL-11IL-6TGF-bIL-8IL-18血管机制PAFPAF水解酶NOSNO其他MMP、 SCFAs糖皮质激素病理特点•特征：弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气，特征：弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气，病变范围不一病变范围不一•最易受累部位：回肠末端和结肠最易受累部位：回肠末端和结肠•镜下：凝固性坏死，黏膜下层弥漫性出血坏死，镜下：凝固性坏死，黏膜下层弥漫性出血坏死，肌肉层断裂或坏死，严重者出现坏死性穿孔，临肌肉层断裂或坏死，严重者出现坏死性穿孔，临床床DIC时，肠壁血管内可见微血栓时，肠壁血管内可见微血栓正常肠黏膜正常肠黏膜NEC肠黏膜肠黏膜临床表现•全身表现•胃肠道表现•辅助检查•实验室检查•临床分期临床表现－全身•呼吸暂停或呼吸困难 •少哭、少动、昏睡 •体温不稳定 •“不对劲” •酸中毒（代谢性或呼吸性） •血糖不稳定 •灌注不足或休克 •弥漫的血管内凝血（DIC） 非特异性非特异性•肠梗阻表现：腹胀、呕吐出现最早–腹胀，70%病例最常见的早期体征–胃排空延迟，胃内容物潴留，喂养不耐受–胃液和胆汁引流量增多，可见于2/3的病例•腹部触痛，腹围增加，肠型，肠鸣音消失•潜血便或肉眼可见的便血•大便性状改变或腹泻•腹部团块、腹壁红斑临床表现－胃肠道LAB检查•血、便常规、血气分析、血培养•血小板、CRP水平反映病程进展情况•监测细胞因子的水平：判断NEC严重度•早期诊断困难–肠道脂肪酸结合蛋白（I-FABP）–肝脂肪酸结合蛋白（L-FABP）–B-葡萄糖苷酶（CBG）特殊检查•X-ray–胃肠道动力性肠梗阻：早期表现–胃肠壁积气：特征性表现–气腹：肠穿孔•MRI•B超临床分期•Bell临床分期：III期/6期–.– Walsh MC. Padiatr Clin North Am, 1986, 33: 179—201•I期A：可疑NEC–全身症状是非特异性非特异性的，包括：呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、体温不稳。

–胃肠道：胃储留、粪OB（+）–X线检查：正常或非特异性•肠道充气分布不均匀•部分肠管呈管状扩张•部分细小痉挛且肠壁增厚模糊•I期B：临床NEC，同上，+鲜血便临床分期－I期→↖•轻度NEC–全身症状类似于一期–胃肠道：腹胀明显，可伴有或无触痛，肠鸣音消失，肉眼可见的血便–X线检查：肠梗阻，伴局灶性肠壁积气•立位或水平侧卧肠腔内有液气平面•特征性表现：囊样积气-泡沫状透亮影，双轨征、细条状、或环状透亮影•胃壁和结肠壁也可见积气临床分期－II期A↗↖↙↖↘←↗↖↗↖•中度NEC–全身症状：轻度酸中毒、血小板减少–胃肠道：腹壁水肿，触痛，可伴有或无肿块–X线检查：广泛性腹膜炎，早期腹水，可见肝内门静脉积气门静脉积气•门静脉积气：树枝样充气影，从肝门向周围伸展临床分期－II期B↖↗↗↗↗↗↗↖•进展期NEC–全身症状：呼吸性和代谢性酸中毒，呼吸暂停需辅助通气，血压下降或不稳，尿量减少，白细胞减少，DIC–胃肠道：广泛性腹壁水肿，红斑，硬结–X线检查：腹水明显腹水明显，可能有持续性固定肠袢，不伴有肠穿孔•肠坏死、穿孔前兆：肠管充气扩张固定、肠壁或门静脉积气、肠腔内外液平趋向等高临床分期－III期A↗↖•进展期NEC–全身症状：生命征和实验室指标恶化，休克，电解质紊乱。

–胃肠道表现为腹壁紧张、变色和腹水–X线检查：肠气消失，肠穿孔•可见腹壁下小圆点状透亮影，及倒三角形透亮影•腹部水平侧位片有助诊断穿孔临床分期－III期B↗超声的诊断价值中华超声影像学杂志，中华超声影像学杂志，2012，，21(7):633-634NEC的预防•寻找遗传易感性靶点寻找遗传易感性靶点•预防早产预防早产•避免和纠正肠道菌群失衡避免和纠正肠道菌群失衡•积极防治感染积极防治感染•正确肠内喂养正确肠内喂养•避免或正确使用容易发生避免或正确使用容易发生NEC的药物的药物•防治围生期窒息防治围生期窒息•严格掌握早产儿输血指征严格掌握早产儿输血指征预防性应用益生菌Cochrane Database Syst Rev 2014母乳喂养与配方奶Cochrane Database Syst Rev 2007母乳喂养与配方奶J Pediatr 2013;163:1592-5.肠内喂养与NECCochrane Database Syst Rev 2013积极防治感染•早期败血症与早期败血症与NEC发生有关发生有关(P=0.004)，败血症休克患儿，败血症休克患儿有有50％发生％发生NEC。

Journal of Perinatology (2007) 27, 437–443•晚期晚期败血症是败血症是NEC发生的危险因素发生的危险因素(OR=5.38,95％％CI 2.86~10.14,P=0.000)J Pediatr Gastroenternl Nutr,2008,47:206—210．•对对14项病例对照研究进行的项病例对照研究进行的Meta分析分析(624例例)也也显示显示，败，败血症与血症与NEC发生有关发生有关(OR=4.94,95％％CI 中华临床医师杂志：电子版，2010，4：563-567．容易发生NEC的药物•丙球•雷尼替丁•消炎痛严格掌握早产儿输血指征•晚期晚期NEC(出生出生4周后发生周后发生)相比早期相比早期NEC与输血史关系更为密切与输血史关系更为密切(OR=6.7，，95％％CI 1.5～～31.2，，P=0.02) J Pediatr 2010;157:972-8•回顾回顾性队列性队列研究研究(2311例例)显示，输注浓缩红细胞会增加极低出生体重儿显示，输注浓缩红细胞会增加极低出生体重儿NEC发生风险发生风险(OR=2.3, 95％％CI 1.2～～4.2)。

Pediatrics 2011;127;635•1：：2配对病例对照研究配对病例对照研究(111例例)也显示，早产儿输血后也显示，早产儿输血后48 h内患内患NEC风险增风险增加加(OR=5.55, 95％％CI 1.98～～15.59，，P=0.001) J Perinatol. 2011 March ; 31(3): 176–182.•Meta分析显示，输血后分析显示，输血后48 h内是内是NEC的危险因素，输血相关的的危险因素，输血相关的NEC病死率病死率更高更高 Pediatrics 2012;129;529治 疗•基本处理•分期处理•手术方法基本原则•密切监护：生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、密切监护：生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、血气分析、血气分析、CRP等，动态随访腹部等，动态随访腹部x线平片，血小板下降和线平片，血小板下降和CRP升高是病情恶化的主要指标。

升高是病情恶化的主要指标•改善循环状况：血压、四肢循环、尿量改善循环状况：血压、四肢循环、尿量•加强抗感染治疗加强抗感染治疗•禁食时间：一旦怀疑禁食时间：一旦怀疑NEC，应立即停止肠内喂养，禁食时间，应立即停止肠内喂养，禁食时间一般一般1周左右，但要根据具体情况而定周左右，但要根据具体情况而定•外科手术治疗外科手术治疗治疗－I期•按照上述基本处理方法若培养阴性，新生儿临床表现改善，3天后可停抗生素，开始喂养治疗－II期1.一般处理：抗生素用10天2.禁食2周，经口喂养必须在X线检查证实肠壁积气消失后7～10天3.全静脉营养：热卡需达到≥90～110cal/kg/d，一直应用到肠道喂养建立4.给氧：若动脉血气或SpO2提示低氧血症应给氧5.严重血小板减少，可补充血小板6.酸中毒：若持续进展，应予NaHCO3，机械通气7.低剂量多巴胺(2～4ug/kg/min)改善肠壁血流量8.需外科会诊治疗－III期1.一般处理：同基本处理方法2.同二期处理方法3.呼吸支持：根据血气分析和临床状况而定4.血压支持：包括补充异常损失液体量，胶体液，正性肌力收缩药，如多巴胺以保证平均血压在正常范围和尿量1~3ml/kg/hr。

治疗－手术•手术指征：–肠穿孔、静脉气体及腹腔穿刺阳性•手术方式：无统一标准–剖腹探查、肠造瘘、I期吻合•VLBW合并穿孔、不能耐受手术：–腹膜引流，存活率82％•严重并发症－短肠综合征–腹膜引流X线对于NEC严重程度的预判AJR 2009; 193:1408–1413•评分越高病情越严重，评分评分越高病情越严重，评分>17分，提示已发生肠坏死，需要分，提示已发生肠坏死，需要手术治疗手术治疗•通过腹部通过腹部x线评分量表，将腹部线评分量表，将腹部x线表现选一步细化和量化，有线表现选一步细化和量化，有助于判断助于判断NEC的严重程度的严重程度0分分肠腔充气正常肠腔充气正常1分分肠腔轻度扩张肠腔轻度扩张2分分肠腔中度扩张或正常充气伴有粪便肠腔中度扩张或正常充气伴有粪便样球状透明影样球状透明影3分分局部肠襻中度扩张局部肠襻中度扩张4分分局部肠间隙增厚或肠襻分离局部肠间隙增厚或肠襻分离5分分多发肠问隙增厚多发肠问隙增厚6分分肠壁积气可能伴有其他异常表现肠壁积气可能伴有其他异常表现7分分肠襻固定或持续扩张肠襻固定或持续扩张8分分肠壁积气肠壁积气(高度怀疑或者肯定高度怀疑或者肯定)9分分门静脉积气门静脉积气10分分气腹气腹AJR 2009; 193:1408–1413危重症评分对于NEC的预判•SNAP-II和和SNAPPE-II评分预测评分预测手术的工作特征曲线手术的工作特征曲线(ROC)及及曲线下面积曲线下面积(AUC)分别为分别为0.745和和0.714．．SNAP-II和和SNAPPE-II评分预测死亡的评分预测死亡的ROC曲线曲线AUC分别为分别为0.916和和0.929。

SNAP-II和和SNAPPE-II评分预测评分预测手术的最佳值分别为手术的最佳值分别为22和和28，，预测死亡风险的最佳值分别为预测死亡风险的最佳值分别为19和和22中华儿科杂志，2013，51（5）326-330.预 后•美国死亡率美国死亡率1311/10万活产儿，总死亡率万活产儿，总死亡率10%~30%，国内死亡率，国内死亡率10%~50%•外科治疗达外科治疗达60%，术后死亡率，术后死亡率50%•远期并发症远期并发症 –肠狭窄肠狭窄( (25%~35% )、肠瘘、肠溃疡、肠瘘、肠溃疡 –反复反复NECNEC、短肠综合征、吸收不良、短肠综合征、吸收不良 –胆固醇沉着病及肠囊肿形成胆固醇沉着病及肠囊肿形成–生长发育及神经系统发育落后生长发育及神经系统发育落后Journal of Perinatology (2014) 34, 64–70谢谢，休息一下。