妇产科学教学课件：妊娠合并糖尿病.ppt

妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病教学大纲教学大纲目的与要求目的与要求（一）掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿（一）掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定义、筛查和实验室诊断病的定义、筛查和实验室诊断（二）熟悉妊娠期糖尿病产科处理原则（二）熟悉妊娠期糖尿病产科处理原则（三）了解妊娠期糖尿病对母儿的影响（三）了解妊娠期糖尿病对母儿的影响一、定义一、定义definition•妊娠合并糖尿病：妊娠合并糖尿病：原有糖尿病的基原有糖尿病的基础上上合并妊娠（不足合并妊娠（不足10%）•妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）：）：妊娠前糖代妊娠前糖代谢正常，正常，妊娠期才出妊娠期才出现的糖尿病（的糖尿病（90%以上）发生率发生率incidence•世界各国：世界各国：1%-14%•中国：中国：1%-5%二、妊娠期糖代谢特点二、妊娠期糖代谢特点早中孕期空腹血糖早中孕期空腹血糖约约降低降低10%胎儿从母体获取胎儿从母体获取葡萄糖增加葡萄糖增加部分孕妇肾脏排部分孕妇肾脏排糖量增加糖量增加雌、孕激素增加母体雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用对葡萄糖的利用1.拮抗胰岛素样物质增加，如肿拮抗胰岛素样物质增加，如肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素、雌激素、孕酮等；素、雌激素、孕酮等；2.孕妇对胰岛素的敏感性降低；孕妇对胰岛素的敏感性降低；3.为维持正常糖代谢，胰岛素需为维持正常糖代谢，胰岛素需求必须相应增加。

求必须相应增加4.胰岛素分泌受限孕妇胰岛素分泌受限孕妇血糖升高血糖升高，，使原有糖尿病加重或出现使原有糖尿病加重或出现GDM妊妊娠娠中中晚晚期期糖糖代代谢谢特特点点三、妊娠对糖尿病的影响三、妊娠对糖尿病的影响Ø使原有糖尿病加重或出使原有糖尿病加重或出现GDMØ孕早期孕早期→血糖血糖↓Ø妊娠妊娠进展展→胰胰岛素素↑Ø产时、、产后后→胰胰岛素用量素用量↓，否，否则易低血易低血糖或糖或酮症酸中毒症酸中毒四、糖尿病对妊娠的影响四、糖尿病对妊娠的影响（一）、（一）、GDM母儿近、远期并发症增加母儿近、远期并发症增加•后代后代 孕孕妇•近期近期 Preeclampsia•巨大儿、巨大儿、产伤 C-section•低血糖、低血糖、RDS•远期期 远期糖代期糖代谢异常异常•肥胖肥胖 2型糖尿病、代型糖尿病、代谢综合症合症 •IR & 青少年糖尿病青少年糖尿病 (累累积发生率生率为 22% - 60%)•1/3 后代后代17岁-IGT, type 2 DM•Silverman et al: •(Diabetes 1998;21(Suppl 2):142-149)（二）、对孕妇的影响（二）、对孕妇的影响•流流产•子子痫前期前期•感染：阴道炎感染：阴道炎(VVC)、泌尿系感染、、泌尿系感染、宫内感染等内感染等•酮症、症、严重者重者酮症酸中毒（症酸中毒（DKA））•巨大儿巨大儿•羊水羊水过多多三三 糖尿病对母体的影响糖尿病对母体的影响• polyhydramnios： 10％，孕妇20倍 • PIH Preeclampsia：非糖尿病孕妇的3－5倍• ketoacidosis： 可致胎死宫内• infection 泌尿系感染 生殖道• Birth trauma• Fetal macrosomia Operative deliveries• abnormal stage of labor正常妊娠体重增加的分配正常妊娠体重增加的分配正常妊娠体重增加的分配正常妊娠体重增加的分配（三）、对胎儿的影响（三）、对胎儿的影响Ø巨大儿巨大儿 MacrosomiaØ胎儿生胎儿生长受限受限 Ø流流产和早和早产Ø胎儿畸形胎儿畸形E Em mb br ry yo o----------F Fe et tu us sDeliveryDeliveryPeriodPeriodOf exposure Of exposure 1st trimester1st trimester2nd trimester2nd trimester3rd trimester3rd trimesterorganogenesisorganogenesisSpontanetous abortions Spontanetous abortions Early growth delayEarly growth delayCongenital anomaliesCongenital anomaliesMacrosomiaOrganomegalyCNS development delayChronic hypoxemiaStill birthBirth injuryBirth injuryA Ad du ul lt tObesity↓Impaired glucose tolerance↓Diabetes syndrome-XBehavior intellect deficit（四）、对新生儿的影响（四）、对新生儿的影响Ø新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫综合征合征Ø新生儿低血糖新生儿低血糖五、妊娠合并糖尿病诊断五、妊娠合并糖尿病诊断diagnosis1.评价价DM的高危因素的高危因素•具有具有DM高危因素者，需在确高危因素者，需在确诊妊娠后的第一妊娠后的第一次孕期保健次孕期保健时进行孕前糖尿病的行孕前糖尿病的筛查。

•高危因素：高危因素：•a) 肥胖肥胖(尤其是重度肥胖尤其是重度肥胖);•b) 一一级亲属患属患2型糖尿病型糖尿病;•c) GDM史或大于胎史或大于胎龄儿分娩史儿分娩史;•d) PCOS;•e) 反复尿糖阳性反复尿糖阳性•符合下列条件之一者符合下列条件之一者诊诊断断为为DM:•a) GHbA1c≥ 6.5%(采采NGSP/DCCT标标化的方化的方法法);•b) FPG（（fasting plasma glucose)≥7.0mmol/L(126mg/dL);•c））伴有典型的高血糖或高血糖危象症状伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同同时时任意血糖任意血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)•注注:如果没有明确的高血糖症状，如果没有明确的高血糖症状， 任意血糖任意血糖≥11.1mmol/L，，a、、b需要在另一天需要在另一天进进行复行复测测核核实实GDM的诊断的诊断 （（1）有条件的医）有条件的医疗机构，孕机构，孕24-28周及周及以后以后，，对所有未被所有未被诊断断为糖尿病的孕糖尿病的孕妇，，进行行OGTT75g OGTTOGTT前一日晚餐后禁食至少前一日晚餐后禁食至少8小小时至次日晨至次日晨（最（最迟不超不超过上午上午9时），），OGTT试验前前连续三天正常体力活三天正常体力活动、正常、正常饮食，食，即每日即每日进食碳水化合物不少于食碳水化合物不少于150g，，检查期期间静坐、禁烟。

静坐、禁烟检查时，，5min内口服含内口服含75g葡萄糖的液体葡萄糖的液体300ml，分，分别抽取服糖前、服糖后抽取服糖前、服糖后lh、、2h的静脉血的静脉血（从开始（从开始饮用葡萄糖水用葡萄糖水计算算时间）*GDM诊断诊断•任意一点血糖任意一点血糖值异常者异常者应诊断断为GDM•75g OGTT的正常的正常值空腹空腹 小于小于5.1mmol/L 服葡萄糖后服葡萄糖后1h 小于小于10.0mmol/L服葡萄糖后服葡萄糖后2h 小于小于8.5mmol/L（（2）医）医疗资源缺乏地区：源缺乏地区：查查FPG,FPG≥5.1mmol/L则诊则诊断断GDM;如如FPG≥ 4.4mmol/L但但<5.l mmoI/L者者进进行第二步行第二步:75g OGTT；；如如FPG＜＜4.4mmol/L，，可可暂不行不行75g OGTT（（3）孕）孕妇具有具有GDM高危因素，首次高危因素，首次OGTT正常，正常，必要必要时复复查OGTT•1 孕孕妇因素因素:年年龄≥35岁、孕前超重肥胖等孕前超重肥胖等•2 家族史家族史:糖尿病家族史糖尿病家族史•3 妊娠分娩史妊娠分娩史:不明原因的死胎、死不明原因的死胎、死产史等。

史等•4 本次妊娠因素本次妊娠因素:羊水羊水过多，多，RVVC等六、妊娠合并糖尿病的分期六、妊娠合并糖尿病的分期A级：：GDM•Al级：：经饮食控制食控制, FPG<5.3mmol/L，餐，餐后后2 h血糖血糖< 6.7mmol/L •A2级:经饮食控制食控制, FPG ≥ 5.3mmol/L，，餐后餐后2 h血糖血糖≥ 6.7mmol/L 妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病的分期•B级：：显性糖尿病，性糖尿病，20岁以后以后发病，病程病，病程<10年年•C级：：10-19岁发病，或病程病，或病程10~19年年•D级：：10岁以前以前发病，或病程病，或病程≥20年，或合年，或合 并并单纯性性视网膜病网膜病•F级：糖尿病性：糖尿病性肾病病•R级：眼底有增生性：眼底有增生性视网膜病网膜病变或玻璃体出血或玻璃体出血•H级：冠状：冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病•T级：有：有肾移植史移植史七、妊娠合并糖尿病处理七、妊娠合并糖尿病处理•糖尿病患者糖尿病患者计划妊娠前的咨划妊娠前的咨询•妊娠期治妊娠期治疗原原则 1.GDM的治的治疗（一（一)、、 医学医学营养治养治疗 (Medical nutrition therapy，，MNT) (二二)、、 运运动 (三三)、、药物物妊娠期血糖控制标准妊娠期血糖控制标准[mmol/L] 类别 血糖血糖 空腹空腹 3.3~5.3 餐前餐前30 min 3.3-5.3 餐后餐后2 h 4.4~6.7 夜夜间 4.4-6.7 2.应用胰岛素指征应用胰岛素指征•1.包括采用医学包括采用医学营养治养治疗后后2周血糖仍达不到周血糖仍达不到以下以下标准者：空腹血糖准者：空腹血糖<5.3 mmol／／L，餐后，餐后1h血糖血糖<7.8mmol／／L，餐后，餐后2h血糖血糖<6. 7mmol／／L，且只要有一，且只要有一项不达不达标者即需要用者即需要用胰胰岛素治素治疗。

•2.用医学用医学营养治养治疗后血糖后血糖虽达到上述达到上述标准，但准，但病人出病人出现体重减体重减轻者•3.用医学用医学营养治养治疗后血糖后血糖虽达到上述达到上述标准，病准，病人体重也不减人体重也不减轻者，但出者，但出现酮症者3.酮症酸中毒的治疗酮症酸中毒的治疗•检测血气、血糖、血气、血糖、电解解质等小剂量胰量胰岛素素0.1U/（（kg.h)静滴，静滴，每每1～～2 h检查1次血次血糖–血糖血糖>13．．9 mmol/L(250 mg/d1)，，应将将胰胰岛素加入生理素加入生理盐水静滴；水静滴；–血糖低于血糖低于13．．9 mmol/L （（250 mg/dl））时，，应用用5％的葡萄糖％的葡萄糖盐静滴，直至静滴，直至酮体阴性后体阴性后改改为皮下注射皮下注射4.孕期母儿监护孕期母儿监护（（1））监测血糖血糖变化、化、调整胰整胰岛素用量；素用量；（（2））肾功能、功能、HbA1c、眼底、眼底检查；；（（3）血）血压、水、水肿、尿蛋白；、尿蛋白；（（4）胎儿）胎儿发育等5.分娩时机分娩时机•①①不需要胰不需要胰岛素治素治疗的的GDM孕孕妇，无母、儿，无母、儿并并发症的情况下，症的情况下，监测到到预产期期终止妊娠。

止妊娠•②②孕前糖尿病及孕前糖尿病及应用胰用胰岛素治素治疗的的GDM者，者，如果血糖控制良好，如果血糖控制良好，严密密监测下孕下孕38～～39周周终止妊娠；血糖控制不止妊娠；血糖控制不满意及意及时收入院•③③有母儿合并症者，血糖控制不有母儿合并症者，血糖控制不满意，意，伴血管伴血管病病变、合并重度子、合并重度子痫前期、胎儿生前期、胎儿生长受限、胎受限、胎窘，窘，严密密监测，适，适时终止妊娠6.分娩方式分娩方式•糖尿病本身不是剖糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩的指征，决定阴道分娩者，者，应制定制定产程中分娩程中分娩计划，划，产程中密切程中密切监测孕孕妇血糖、血糖、宫缩、胎心、胎心变化，避免化，避免产程程过长•选择性剖性剖宫产手手术指征：糖尿病伴微血管病指征：糖尿病伴微血管病变、、 及其它及其它产科指征，如巨胎儿、胎科指征，如巨胎儿、胎盘功能不良、功能不良、胎位异常等胎位异常等7.分娩期处理分娩期处理•（（1）一般）一般处理理•（（2）阴道分娩）阴道分娩 监测血糖血糖•（（3）剖）剖宫产 及及时停用胰停用胰岛素素•（（4））产后后处理理 减少胰减少胰岛素用量素用量•（（5）新生儿）新生儿处理理 高危儿高危儿处理理根据血糖调控液体和胰岛素用量根据血糖调控液体和胰岛素用量•血糖血糖( mmol/L)  胰胰岛素素u/h  点滴液体点滴液体(125ml,/h)    配伍配伍•<5.6                    0    5%GNS/乳酸林格乳酸林格 -•5.6～～7.8             1.25   0.9%NS         500ml+5u•7.8～～l0                1.5    0.9%NS           500ml+6u•>10             2.0    0.9%NS         500ml+8u病案病案•患者，女性，患者，女性，28岁，育，育0-0-2-0，因，因“停停经38周，周，发现血糖高血糖高3月月”入院。

平素否入院平素否认糖尿糖尿病史，孕病史，孕24周周OGTT分分别为5.0、、11.3、、6.3 mmol/L经饮食控制，餐后食控制，餐后2小小时血糖在血糖在4.4-6.7 mmol/LB超提示超提示“单活胎、活胎、头位，位，羊水羊水过多多”，胎儿估重，胎儿估重4000g•请问诊断、如何断、如何处理？理？ 谢谢 谢！谢！yayawyp@yayawyp@。