慢性肾功能不全.pdf

概述：慢性肾功能不全 张镜人⋯’里健鹭功睢不全! C R F ) 是各种肾脏疾病．如原发于肾脏的慢性肾小球肾炎、肾病综合征、间质性肾炎等； 或累翠竖畦鲍全身性疼病，如糖尿病、痛风、系统性红斑狼疮等，肾功能逐渐恶化所出现的严重综答猛 ⋯．夺窭症情复杂，按中医认识可参照“虚劳”、“关格”等病证展开论治本病列为险恶重症，这一点应该有充⋯．．目前，■熙肾功．簦不全大致分代偿期，失代偿早、中期( 或称氮质血症期) 、尿毒症期、肾功能衰竭晚期( 终 末期．苎．查病多数呈进行性加重在逐渐发展中，病情可相对稳定．但每因各种因素干扰而致病情恶化加快 ⋯．慢性肾功能不全的早、中期应该是中医中药治疗最能发挥作用的阶段但是．即使进入尿毒症晚期．中医药 的治疗对减轻患者的临床表现、有关指征的改善，仍有一定的意义从而延缓病情进展，延长患者寿命 一、诊断： ⋯夺病早期临床表现仍以原发病的症状为主较常见的是轻度乏力、食欲减退、头痛、腰酸、夜尿增多等但 随着病情的进展特别进入尿毒症阶段，全身各系统的中毒表现越来越明显消化系统可见口中有尿味、恶心呕 吐、腹泻、口腔糜烂等；心血管方面可见高血压，或出现心率紊乱，心前区不适、心衰等；呼吸系统方面可见呼 吸困难、咳嗽、呼气有氨味等；血液系统方面常见贫血与出血倾向；神经系统方面，早、中期可表现疲劳、记忆 力衰退、烦躁失眠等，后期则出现嗜睡、木僵，少数有幻视、幻觉等症状，或出现下肢感觉异常，麻木无力等周 围神经方面症状；内分泌系统方面可出现性腺功能减退等。

此外皮肤可出现瘙痒．或有黑色素沉着或出现尿素霜 由此可见临床表现是极复杂极广泛的 在实验室检查等方面，本病常出现明显的水．电解质．酸碱平衡紊乱表现而出现相应的临床症状血液检查 可见尿素氮、肌酐、尿酸及血B 2 微球蛋白等升高血P H 值或C 0 2 结合力明显降低，血色素降低，血小板减少 尿液常规检查可以明显异常，亦可以轻度异常或完全正常多项肾功能检查均明显减退尿液渗透压降低此时B 超检查．同位素肾图及肾血浆流量检查及x 线有关检查亦可反映肾脏损害，肾功能减退并对病因诊断有帮助 二、病因病机 本病由于原发病十分复杂，所以必然其病因病机亦十分复杂但其进入肾功能不全时，又有其共同的一面 按中医观点认识，此时脏腑已由虚入肾肾损则分清泌浊无能而致湿浊潴留脾损则生化精微乏源，水谷反成湿 浊日久湿浊蕴热化毒，病理产物叉成致病因素，导致升降出人紊乱脏腑衰败与浊邪壅阻互为后果，形成恶性 循环于是脾应升而反降泄．胃应降而反逆上生化无权，精元愈亏肝肾阴亏则风阳浮动，心肾阳衰则水湿内 仃气机乖乱，血脉瘀滞痰浊上蒙，心神扰乱终于形成一个寒热错杂．虚实并见，阴阳离决，五脏俱败的局 面 三、辨证论治： 慢性肾功能不全的病情时时变化发展．正虚邪实兼夹，因此治疗比较复杂。

扶正萼分清何脏为主．何赃为姿 气血阴阳之虚又以哪一方面为侧重祛邪则要辩明寒热，而且理清湿浊痰瘀那些邪实偏胜，从而灵活论治根据 常见临床表现或可罗列下列主要证侯： 1 ．脾肾虚损 见癍神疲萎软，气短懒言，纳食减少，大便溏薄；腰膝疲软，夜尿清长，舌淡．苔薄，脉细 本病早期常见脾肾气阴亏虚，邪实不明显者可补脾益肾用保真汤加减治之 2 ．气血两虚 见症神疲软弱．面色无华，气短纳少舌淡、苔薄、脉细．．．．．⋯．． 此症多见于肾性贫血日渐加重之时治以补气养血佐益肾生精之品八珍汤加减治之笕症黼篓蘸．极度乏力．头晕目眩面色无华，指甲苍白，腰腿疲软．畏寒肢冷，舌淡胖，苔灰腻．脉沉1 ‘茈醑多症情已经危重，气血阴阳俱损扶正可温扶元阳补养真阴以大补元煎加减治之 4 ．湿浊犯胃 雌蕈? 糕’已哿糯‰篓髅冀务盖籍先募瓤：髓鹣降浊以黄连温胆汤加减姚此证早．中期已可出现有些患者这方面表现尤为突出治宜和胃降浊以黄连媪封旦物加藏猫zc5 ．瘀血阻滞爰囊雾暴嘴枉饕嚣然叠誊罂辨蒜爱萼觥‰出血症状瘀滞者可选用丹参饮、益久病多瘀慢性肾功能不全患者一般有瘀滞之象有时瘸节I 转化，又见蹦血症状聚稀看口Jj 匿用丹寥恹、盆母草之类活血化瘀。

出血者可选用犀角地重汤加减治之以凉血止血 6 ．肝风内动 见症头痛头晕，肢麻目眩．甚则神昏抽搐舌暗红，蓖簿，l 脉弦 此证多见于血压较高者宜平肝熄风羚羊钩藤饮加减治之墨季慧墓纛霁涛} 琶黼愁扬瓢髓：簇漆器角隳鞴，安官牛黄丸、牛黄清心丸之类芳香此时治宜涤痰开窍以菖蒲郁金汤加减治之必要时配合应用苏合香丸，蛋冒牛黄丸、干页猾D 兀z 矢万竹 开窍之品觅尚镝§i 毛潦，呼吸急促，不得平卧，鐾见咳Ⅱ土粉红鱼鎏港窭- 善壁或淡，苔薄而滑，脉沉细述鍪塑震蕤蓼瓣糕瓣獬鞣翁堑裂黼嘉嘲羲粼嵩来为纲举目张．不难看出上述前三个证型着重从正虚塑面分带，．砸复至个堡型则怂型墨虿圆型耍▲鲞腰焚霎士 上述诸证者一般参杂出现．治疗时扶正祛邪兼而施之所以，亦可按轻撮、童痖，丽惰早删、甲朋粤l ‘厨朋万网，『’ 基本证侯，再参照各种变证灵活论治 l 、早、中期湿热蕴阻耗伤气阴阶段：9堕床翼娶叁导耳哆．，目干唇燥，咽嗌疼痛面目浮肿．腰酸脊楚，夜寐欠安，溲少色赤，舌苔薄黄或黄腻， 馒堑，麟叁幂墼壅绝墼滑．尿检蛋白增多，尚有管型及红细胞．肾功能检查已有轻中蜃藏遗，苛夯磊= j i = 苛觅血 缚高：鎏则塑} } 脾益堕：．化谩清热，方宗“保真汤”化裁。

用生黄芪、党参，白术、天笙地、丹参，彖画焉， 墼、知墨j 黄带：川断箩：．轫脾气偏虚．去生地．石斛、加生晒参；肾阴偏虚．去黄芪、党参，5 口南莎荔、‘枸 子_ ；至皋；．．舆尿，辱加地鹤草、贯众碳、乌蔹莓、蒲黄炭、赤石脂等；尿蛋白高，适加采仁粮、右晕j 大蓟 ：．鲤衣；出现箩型，．选加蓬缦_ 芡实、扦扦活；血压波动．, - - ：r 酌加平肝潜阳的羚羊角粉，右决明等，或用丹参封建1 贮_ 2 嚎．君’¨力q 入旱塑葡萄糖渣液5 0 0 毫升中静滴，每日一次，以扩张局部血管，祛除淤滞，改善肾脏有 些循环晕与量垫奥猿查：这不仅有利于促进肾功能的恢复，且对水肿蛋白尿、高血压辱都肴一走痔活：’恒觅幽香谷芽1 2 克 【随访】二诊：1 9 8 0 年2 月7 日 泛恶较减，仍嗜睡昏沉，口气秽浊，脉细弦．舌苔黄，质淡少润营血不足．气阴亦亏．痰浊中阻，清阳不 展，再守前法上方加千菖蒲9 克炙远志5 克，减赤白芍．1 4 剂 【疗效结果J 中药治疗一月余．肾功能稍见改善．自觉症状好转．于3 月6 日出院，继续门诊治疗1 1 月1 8 日复查血红蛋白5 ．7 克血肌酐7 ．7 m g ％．尿素氮8 5 m g ％．眠食均佳．生活自理，直至1 9 8 1 年底因肺部感染未及时 控制．病情变化而死亡。

2 、叶××，女．5 l 岁．住院号4 1 0 9 9 3 【初诊】1 9 7 6 年1 2 月1 6 日 【主诉】发热伴咳嗽，呕吐．浮肿三天 f 病史1 发热三天，咳嗽痰出粘稠，胸膺疼痛．神识似明若昧，泛恶呕吐，小溲量少，浮肿．腰部酸痛．拟 诊为“慢性肾炎合并肾盂肾炎，支气管肺炎，氮质血症”而收住病房 【舌脉】舌前半光干，舌根部腻，脉细数． 【检查】T 3 9 ．5 ℃，血压1 5 0 ／1 0 0 毫米汞柱，面目四肢浮肿，贫血貌两肺底呼吸音低有千性罗音，胸透示．“支 气管肺炎”征象：肾功能：肌酐2 ．6 5 m g ％，尿素氮8 6 m g ％，二氧化碳结合力4 4 ．8 V 0 1 ％；蛋白( + + + ) ．红、白细 胞满视野；中段尿培养：大肠杆菌阳性 【辨证】脾肾气阴索虚，风温之邪犯肺．痰热内蒙心神 h 参断】西医诊断：慢性肾炎合并肾盂肾炎，支气管肺炎，氮质血症 中医诊断：浮肿．肾劳l 淀霉j 夏蓬委学觅雩嬖簧褰纂) 、鲜石斛3 0 克、南沙参1 2 克、水炙桑皮1 5 克．甜杏4 - - 9 克、连翘9 克、银花毒捌、糕6 鬻、粼’3 第嬖磐6 、景黼鋈6 奢徽‰善．噗月雪3 ＆糍萋i 5银花藤3 0 克、干菖蒲克、水炙远志克、天竺黄克、陈胆星克、小蓟草3 0 克．六月雪3 0 冗、袄芩反1 5 克。

1 4 剂 【随访】二诊：1 9 7 6 年1 2 月3 0 日．．．．． 热逦种清已经一周，但昨起意识又转模糊，烦躁谵妄，肢体浮肿小便短赤，脉绅滑，首槔腻! ．前半无酋， 质淡：气萌两损，营血亦亏痰浊挟热蒙绕三焦，气化失司再予益阴而养营血，清热而化痰浊拟方皮尾参9质压石杞根注效血血芩茶最散六泛益可健今常呕炒塞( 另廖代萝) 、鲜石斜3 0 克、丹参9 克、川连3 克、干菖蒲6 克、水炙远志3 克，竹茹6 克、枳壳6 克、, - k ．9．占连两倒史，．前董即是由于前期未予重视，而致肾功能不全．渐缓进展而致肾功能衰竭终末期的病例采用 ．毫堕猜堑．- 丝蟑姿二璺，．则说明中医药石之功不可等闲视之对于病情严重者仍有一定的疗效后者则是肾功能 减退过程中因感染而致病情急速恶化由于正确治疗，使病情逆转，疗效甚为满意阴复则阳虚自复妄投桂附等刚燥药物，欲期温补，更伤阴血．误助邪火，临床上可见到部分病人出血症状加重，根据美国风湿病学会1 9 8 2 年的诊断标准：1 ，颧部红斑：其中蝶形红斑为特征性红凑；2 、．盘状红枣．；兰：．粪 过敏；4 、口腔溃疡；5 、关节炎；6 、胸膜炎或心包炎；7 、蛋白尿，或有不同程度静肾功能损害；8 、癫痫叁作尊《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》：“阳毒之为病，面赤。

斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”；“阴毒萎墓器丢乒粱黼旌甍臻鸶暴耘瓣蒺置鬟数赢袭，导致体内阴阳平衡失调，气血运行不畅誊糕瓤，霾豢鼽，箍帮? 廖纂嚣器j 蠢释尊鬻熬拶缢船黼＆蒜雾不畅，瘀凝脉络．若湿从热化，热毒久稽，必然会累及心、脾，肝、肾损伤气阴．耗血动血，形成“本虚栎买” 1 、营卫不和，风湿热阻．．．．⋯⋯～ 着著薯蜚墓孟蕊黔爱舅黜} 杯螽戮鬓证黼震眨聪隶勰篙裔棼警颗是氛蒜虿蠹暑爨嚣瓣撅薰亨蘑最彘萎墨哩辈舞：誊誊謇鋈尧蓥≯蓑篷豢誓望黄粢≤粱星青鋈警望瞿薯卸釜辫僵挚菜藿主碧亍凿薷耆嚣#热．将成风毒诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能置行·因而留衙，吴鞠通《温病条辨·中焦篇》：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛” 盏黼捌发展的重要原因也是风湿病经久不愈，内传入里的结果肝、艘、肾亏损，喜血生化璧骠守籍辇嘉羹紫齑煞看甓需默嚣鹣燃燃畏铬然·噩罐看嘉嚣蒜票生化乏源．精华流失，阴阳失衡，无以御邪，久留经脉，化热化瘀，循经人脏，《内经》：“五脏冒雨所舍，稍久小积累玉磐羹垂差鑫糍霉子莛漱覆守銎霾髁潞雾骞羹霎麓黼鼗‰噩昱零黪鸳碧法藉，躲积累总结了实践经验，提高了理论认识，掌握了不少成方与灵药，经归纳整理·汇成五个让型与搿莹万约，近仃 阐述探讨，籍资交流。