4 颈动脉狭窄治疗策略.ppt

颈动脉狭窄的治疗策略,上海脑卒中预防与救治服务体系,颈动脉狭窄治疗策略,,概述 分类 症状性 无症状性 狭窄严重度评估 治疗 最佳药物治疗（BMT） 内膜切除术（CEA） 支架成形术（CAS）,决策流程图,2018/9/2,症状性颈内动脉狭窄：近6个月内同侧脑血管缺血性症状，包括同侧单眼黑朦、短暂性脑缺血发作狭窄程度评估：联合2两项无创检查（US/CTA/MRA）；DSA目前仍是金标准，但不是必须狭窄程度判定：NASCET标准 症状性狭窄：>50%,考虑；>70%,推荐 无症状患者：欧洲标准，>60%；美国标准，>70%,BMT：最佳药物治疗血管成形术：CEA/CAS,症状性狭窄,2018/9/2,Eckstein HH, Kuhnl A, Dorfler A, et al. The Diagnosis, Treatment and Follow-up of Extracranial Carotid Stenosis. A Multidisciplinary German-Austrian Guideline Based on Evidence and Consensus. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(27-28):468-76,症状性/无症状性判断的意义,1. 有无症状影响预后无症状狭窄75%:卒中率2-5%/年[1-3]症状性（TIA/卒中史）严重狭窄卒中率： 第一年：10% 第2-5年：30-35%[4],[1] Autret A, Pourcelot L, Saudeau D, Marchal C, Bertrand P, de Boisvilliers S. Stroke risk in patients with carotid stenosis. Lancet 1987; 1: 888-90. [2] Meissner I, Wiebers DO, Whisnant JP, O¡¯Fallon WM. The natural history of asymptomatic carotid artery occlusive lesions. JAMA 1987; 258: 2704-07. [3] Hertzer NR, Flanagan RA, Beven EG, O¡¯Hara PJ. Surgical versus nonoperative treatment of asymptomatic carotid stenosis. 290 patients documented by intravenous angiography. Ann Surg 1986; 204: 163-71. [4] Dennis MS, Bamford JM, Sandercock PA, Warlow CP. A . comparison of risk factors and prognosis for transient ischemic attacks and minor ischemic strokes. The Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 1989; 20: 1494¨C99.,症状性/无症状性判断的意义,The Diagnosis, Treatment and Follow-up of Extracranial Carotid Stenosis. A Multidisciplinary German-Austrian Guideline Based on Evidence and Consensus.Hans-Henning Eckstein, Andreas Kuhnl, Arnd Dorfler. Dtsch Arztebl Int 2013;110(27-28):468-76,,,,无症状性 高度狭窄,5年卒中绝对风险： 降低6%（5-11%）,,,,症状性狭窄 （50%-99%）,CEA,5年卒中绝对风险： 降低5-16%,CEA,3.影响手术风险 无症状性狭窄患者30天卒中/死亡率 2.3%（ACAS,1994） 症状性狭窄患者30天卒中/死亡率 5%（NASCET part1,1999） 手术风险有下降趋势,Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Circulation.2011;124: e54-e130 R. Bond, K. Rerkasem, C.P. Shearman. Time trends in the published risks of stroke and death due to endartectomy for symptomatic carotid stenosis. Cerebrovasc Dis 2004; 18:37-46,A. 症状性患者CEA手术风险的时间变化图 B.手术患者平均年龄时间变化图,症状性/无症状性判断的意义,狭窄程度判断—DSA/CTA/MRA,2018/9/2,2018/9/2,狭窄程度判断—超声,主要根据PSV（收缩期峰速度）、EDV（舒张末速度）收缩峰速度比等指标判断狭窄程度,治疗策略——BMT,2018/9/2,戒烟：降低缺血性卒中相对风险25%-50%。

控脂：Framingham Heart Study:总胆固醇每增加10 mg/dL,颈动脉狭窄>25%的相对风险近乎1.1 MESA study：总胆固醇水平与MRI上斑块脂质核心强烈相关 SPARCL trial：80mg/d阿托伐他汀降低5年卒中绝对风险2.2% Heart Protection Study：他汀治疗组行CEA减少50%,降压：治疗反应比药物类型更重要对于无症状颈动脉狭窄患者要求目标血压＜140/90mmHg,对于症状性重度狭窄患者尚无特定的目标血压值受益的充足证据抗血小板：症状性颈动脉狭窄患者推荐抗血小板治疗推荐强度：阿司匹林（75-325mg/d）、氯吡格雷（75mg/d)、阿司匹林+双嘧达莫（25-200mg bid）> 阿司匹林+氯吡格雷,降糖：严格降糖（HbA1c<7%)对于卒中的预防作用尚不充足对于糖尿病患者，强化降脂（LDL<70mg/dL)是合理的治疗策略——其他,高同型半胱氨酸血症： 一项meta分析（30个研究，16000人）3mmol/L的血浓度差—19%的卒中风险差异但是针对有血管病的患者的研究未能证明补充B族复合维生素对心血管事件的预防作用。

代谢综合征（血糖、高血压、血症异常、BMI、腰臀比、尿蛋白排出量）：与颈动脉粥样硬化独立相关 少动状态：,2018/9/2,治疗策略——血管成形术,CEA 颈动脉内膜剥脱术 颈动脉粥样硬化狭窄血管成形术的标准治疗方式 术式：外翻式；纵切式 其他：转流管；血管补片,CAS 颈动脉支架植入术 CEA的替代治疗方式 对于CEA高危患者 支架类型：开环；闭环 脑保护装置：远端球囊；近端球囊；远端滤网,2018/9/2,CEA—标准式,2018/9/2,CAS,2018/9/2,CAS—脑保护装置EPD,2018/9/2,远端滤网,远端球囊,近端球囊,CEA——适应症/禁忌症,2018/9/2,CAS——适应症/禁忌症,2018/9/2,手术并发症,2018/9/2,CEA VS CAS,2018/9/2,Economopoulos KP, Sergentanis TN, Tsivgoulis G, et al. Carotid artery stenting versus carotid endarterectomy: a comprehensive meta-analysis of short-term and long-term outcomes. Stroke.2011; 42: 687-692.,CEA VS CAS,2018/9/2,围术期卒中/死亡：CAS高于CEA,围术期心梗/颅神经麻痹：CEA高于CAS,CEA 与CAS的差别主要是围术期的并发症发生率，长期预后无明显差别！,Eckstein HH, Kuhnl A, Dorfler A, et al. The Diagnosis, Treatment and Follow-up of Extracranial Carotid Stenosis. A Multidisciplinary German-Austrian Guideline Based on Evidence and Consensus. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(27-28):468-76,治疗策略——CEA高危人群,2018/9/2,SAHHPIRE,Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy 纳入人群： 有症状狭窄>50%(70%) 无症状狭窄>80%(30%) 包含至少一项CEA高危因素 评估事件： 30d内死亡、卒中、心梗 31d-1y：同侧卒中 结果： 纳入334人（因纳入速度过慢终止试验）,2018/9/2,CEA VS CAS,2018/9/2,SCAR,,方法：系统回顾CEA/CAS围术期风险研究，关注9项因素：年龄、对侧闭塞、冠脉疾病、糖尿病、性别、高血压、周围动脉疾病、狭窄的类型和左右制定规则用CSTC实验数据以验证 结果：170项研究， ①对侧闭塞(C) ②再狭窄(R) ③女性(S) ④<75岁(A) 满足这四项（SCAR-）CEA相对CAS围术期RR:2.41,2018/9/2,,,,,CAS的围术期并发症在下降,2018/9/2,,小结,2018/9/2,所有无症状颈动脉狭窄患者应接受长程抗血小板治疗,所有无症状颈动脉狭窄患者应接受长程他汀治疗,无症状患者颈动脉狭窄≥60%，围术期卒中/死亡率5年应考虑CEA,所有无症状颈动脉狭窄患者，若有血管成形术指征，围术期卒中/死亡风险<3%，CAS可作为CEA的替代治疗方式。

2018/9/2,症状性颈动脉狭窄70-99%，建议CEA 症状性颈动脉狭窄50-69%，应根据患者特殊情况考虑是否行CEA,症状性颈动脉狭窄患者有血管成形术适应证，若无手术禁忌证，手术越早进行越好，最好再症状出现的2周内 症状性颈动脉狭窄患者手术风险高，CAS可作为CEA的替代疗法 症状性颈动脉狭窄患者，若该中心CAS围术期卒中/死亡<6%，CAS可作为CEA的替代疗法,谢谢！,。