老年高血压病及某些并发症的治疗.ppt

LOREM IPSUM DOLOR老年高血压病及某些并发症的治疗老年高血压病及某些并发症的治疗 高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长  高血压高血压“三率三率”水平水平高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高我国高血压的负担n全国2亿高血压患者 n全国每年由于血压升高而过早死亡150万人n中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 O大动脉顺应性减退大动脉顺应性减退 收缩压增高，脉压增大收缩压增高，脉压增大O外周血管阻力显著升高外周血管阻力显著升高O内分泌激素的变化内分泌激素的变化 肾素血管紧张素醛固酮系统反应减低肾素血管紧张素醛固酮系统反应减低 β受体反应减低受体反应减低 老年灭活和清除去甲肾上腺素的能力减弱老年灭活和清除去甲肾上腺素的能力减弱 代谢综合症在老年高血压发病机制中起重要作用代谢综合症在老年高血压发病机制中起重要作用O压力感受器敏感性降低压力感受器敏感性降低 对血压的突然变化反应减弱，易出现体位性低血压对血压的突然变化反应减弱，易出现体位性低血压老年人高血压发老年人高血压发病机制病机制O单纯收缩期高血压多见O血压的波动性大O易出现直立性低血压O并发症多且多种疾病并存O老年人可出现假性高血压临床表现临床表现老年高血压病诊断标准老年高血压病诊断标准1）年龄）年龄≥60岁岁2）连续）连续3次非同日血压监测，收缩压次非同日血压监测，收缩压≥140mmHg和和 舒张压舒张压≥90mmHg3）老年单纯收缩期高血压为收缩压）老年单纯收缩期高血压为收缩压≥140mmHg，舒，舒 张压张压<90mmHg4）排除假性和继发性高血压）排除假性和继发性高血压老年人高血压诊断标准老年人高血压诊断标准假性高血压n假性高血压：是指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，用间接测压法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于30~80mmHg。

nOsler试验：将袖带充气超过收缩压20mmHg以上，此时能摸及桡动脉的搏动，即为Osler 试验阳性，提示假性高血压确诊需动脉内直接测压高血压治疗四大目标高血压治疗四大目标 þ长期、有效、平稳控制血压水平长期、有效、平稳控制血压水平þ预防预防( (逆转逆转) )心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害þ减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡 —循证医学循证医学þ改善生活质量改善生活质量血压目标血压目标 所有患者所有患者 <140/90 <140/90DM/肾病肾病 <130/80(DM) <130/80冠心病：冠心病：130/80 mmHg (2007年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南)*老年老年SBP难于难于140可适当灵活些可适当灵活些(尤低危者尤低危者)，，老年收缩压老年收缩压可可降至降至150 mm Hg以下以下治疗策略治疗策略几周内渐降血压至目标几周内渐降血压至目标, 更长更长/更短期间？更短期间？推推荐荐长长效效剂剂，，持持续续24小小时时、、T/P>50%，，Qd，，提高顺从、平稳降压提高顺从、平稳降压据据血血压压水水平平、、RF、、TOD、、ACC, 选选单单或或多多药药联合联合制制定定个个性性化化方方案案：：2级级以以上上高高血血压压常常需需联联合合用用药，配合非药物疗法药，配合非药物疗法 高血压防治的基本理念1.高血压是可控的，大多数需长期治疗;2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;3.降压治疗要达标；4.高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。

排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%） 常见继发性高血压：•肾脏病•肾动脉狭窄•原发性醛固酮增多症•嗜铬细胞瘤•大动脉疾病•药物引起的高血压高血压非药物治疗 1 1 坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主2 2 非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用3 3 具体内容：具体内容：具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食合理膳食合理膳食 限盐少限盐少限盐少限盐少脂脂脂脂适量运动适量运动适量运动适量运动 控制体重控制体重控制体重控制体重戒烟戒烟戒烟戒烟限酒限酒限酒限酒 心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡 高血压治疗目标 n目标血压：Ø普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；Ø老年（＞65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下；Ø年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；Ø如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。

但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注n在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况高血压药物治疗高血压药物治疗的原则n小剂量开始n多数终身治疗、避免频繁换药n合理联合、兼顾合并症n24小时平稳降压，尽量用长效药n个体化治疗常用降压药的种类n钙拮抗剂 n血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)n血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)n利尿药nβ受体阻滞剂nα受体阻滞剂n低剂量复方制剂ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007实线代表实线代表普通高血压人群普通高血压人群首选的联合用药方框表示经对照干预试验证明此类药物有益首选的联合用药方框表示经对照干预试验证明此类药物有益实线代表推荐的组合实线代表推荐的组合C+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+αC+D+A C+A+B C+A+α C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+α αC+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A FC A D BC A D B降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压确诊高血压血压<160/100mmHg 低危，中危患者血压血压≥160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α α：：α α阻滞剂阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药钙拮抗剂 （二氢吡啶）O① CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；O②我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件O③适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。

O④可单用或与其它4种药合用，O⑤慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平O⑥少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）O① 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响O② 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益O③可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用O④对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用O⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿血管紧张素受体拮抗剂（ARB）O①降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响O②适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）O③可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用O④禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠O⑤注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿利尿剂（噻嗪类）O①降压作用明确O②小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药O③尤对老年高血压，心衰者有益O④与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与β阻滞剂合用注意糖脂代谢O⑤噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者O⑥大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。

注意检查血钾，血糖及尿酸水平β受体阻滞剂O①降压作用明确O②小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1~2级高血压；慢性心衰O③对心血管高危患者的猝死有预防作用O④可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用O⑤禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者O⑥可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平常用降压药的适应证适应证适应证CCBCCBACEIACEIARBARBD D β β受体阻滞剂受体阻滞剂左心室肥厚左心室肥厚＋＋＋＋＋＋± ±± ±稳定性冠心病稳定性冠心病＋＋＋＋＋＋－－＋＋心肌梗死后心肌梗死后－－＋＋＋＋＋＋＋＋心力衰竭心力衰竭－－＋＋＋＋＋＋＋＋心房颤动预防心房颤动预防－－＋＋＋＋－－－－脑血管病脑血管病＋＋＋＋＋＋＋＋± ±颈动脉内中膜增厚颈动脉内中膜增厚＋＋± ±± ±－－－－蛋白尿蛋白尿/ /微量蛋白尿微量蛋白尿－－＋＋＋＋－－－－肾功能不全肾功能不全± ±＋＋＋＋＋＋－－老年人老年人＋＋＋＋＋＋＋＋± ±糖尿病糖尿病± ±＋＋＋＋± ±－－血脂异常血脂异常± ±＋＋＋＋－－－－肾素抑制剂：为一类新型降压药，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。

注意事项n同类药物的作用机制和软终点可以相同，但安全性和硬终点可能截然不同，故不应无条件的互相代替n合并糖尿病、肾病、冠心病（心梗等），当降压治疗时，DBP存在 J 型曲线，故不应<60mmHgn夜间DBP升高，心衰的风险增加1Mulcahy et al. Lancet. 1988;2:755–759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:1098–1099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473–476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:1617–1626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:47–51þ猝死猝死1þ急性心肌梗死急性心肌梗死1þ典型心绞痛典型心绞痛s2þ静息性心肌缺血静息性心肌缺血1þ总缺血负荷总缺血负荷1þ缺血性卒中缺血性卒中3þ变异性心绞痛变异性心绞痛(02:00-04:00)4þ血小板聚集血小板聚集5血压晨峰现象血压晨峰现象06:00-12:00与心血管并发症的高发时间一致晨峰降压晨峰降压Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:58–63**** P<0.0125，与氯沙坦和缬沙坦相比清晨时段降压治疗荟萃分析 (06:00–12:00)文献报道nSBP平均降低10mmHg，DBP平均降低4mmHgn脑卒中的风险减低30%，n心血管事件的死亡率降低13%n顽固性高血压的处理n置入颈动脉窦刺激仪n肾脏交感神经消融术高血压伴有心房颤动n发病原因n心肌肥厚，合并冠心病病（心肌缺血）n顺应性减低，僵硬度增加n左房扩大n左房压升高，电活动不稳定n呈阵发性，多见于上午6-12时n交感张力较高n血中儿茶酚胺浓度高高血压伴有心房颤动治疗上，除降压达到理想的水平外n希望能逆转左房、室的肥厚n改善心肌缺血n防止房内血栓的形成房颤治疗新药n决奈达隆n一种无碘的苯丙呋喃衍生物，母链苯丙呋喃与胺碘酮相同n除心衰者增加死亡率外，其他观察均优于胺碘酮n维纳卡兰：心房选择性III类抗心律失常药物n心房颤动发作期选择性地阻滞心房的钠和钾离子 通道，有静脉和口服2种剂型n2009年12月完成III期临床试验，用量尚未最后确定ARB类药物nAng II受体作用n减少过氧化机制（RAS活动）n修饰细胞内基质纤维化成分生长和降解注：纤维化扩张，可发生房颤并使其持续n所以，AT1受体阻滞剂ARB有助于稳定窦律，并减少心力衰竭事件发生房颤的抗凝积极进行抗凝剂华法林的应用n轻者，病程短，可考虑应用阿司匹林nPT-INR达标为2.0-3.0n国外的研究表明，新药达比加群有替代华法林的趋势（不用长期监测凝血象）颈动脉斑块及狭窄nIMT（颈动脉内膜中层厚度）n正常成人0.48~1.23mm，平均0.71±0.10mmn斑块检出率男性（47.2%）高于女性（31.3%）nIMT进展速率，5年增量为0.041±0.002mm 平均0.008±0.001mm/年。

颈动脉斑块及狭窄德国37197例大样本的观察研究显示nCIMT可预测CV的危险nCIMT每增加0.1mm，心梗和卒中危险增加15~18%n有研究表明，拜新同、来适可和氯沙坦等药物均可降低CIMT特殊人群的降压双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄者、严重体位性低血压者，降压治疗应谨慎n从小剂量开始，观察情况调整使用，控制在安全范围，160/100mmHg以内，n给予综合干预，抗血小板、调脂、降糖、抗心律失常等处理n通心络等中药高血压伴脑卒中O脑卒中的发生因素脑卒中的发生因素一般因素一般因素一般因素一般因素疾病疾病疾病疾病性别（女性发生率低但较重）性别（女性发生率低但较重）高血压病（全国高血压病（全国2 2亿）亿）出生（遗传）出生（遗传）糖尿病糖尿病地区地区血脂紊乱血脂紊乱年龄年龄心脏病（冠心病、心房颤动）心脏病（冠心病、心房颤动）活动（少者易发）活动（少者易发）高血压伴脑卒中n脑血管病者30-40%有糖尿病n糖尿病易使血管狭窄，易缺血 糖尿病→内皮功能紊乱→粗糙血管壁→血脂沉着→血压升高（血压应控制在130/80mmHg）高血压伴脑卒中n有研究观察15527例患者缺血性卒中、出血性卒中、TIA的发生情况n随访2~5年n使用抗高血压药物，使得下列终点显著减少n所有复发性卒中n非致死性卒中n心肌梗死n总心血管病事件高血压伴脑卒中n降压治疗对中国脑血管病二级预防治疗有效（入选卒中发作后4周）nPROFESS研究未显示降压治疗的优势（卒中发作后平均15天）不同的结果可能与入选时间窗有关高血压伴脑卒中n血压达标为<140/90mmHgn但对老年人，尤其高龄患者，应谨慎处理n双侧颅内动脉或颈动脉严重狭窄n严重体位性低血压n应小剂量观察耐受性和不良反应，如出现，则需药物减量或停药，但近可能将血压控制在安全范围，即160/100mmHg以内脑卒中的血压处理n急性缺血性脑卒中n溶栓前血压应控制<185/110mmHgn急性缺血性脑卒中24小时内血压升高应谨慎处理，一般不予以降压，除非nSBP≥180mmHg，DBP≥100mmHgn严重心功能不全n主动脉夹层脑卒中的血压处理n高血压脑病降压合理目标为，降低约15%。

n当仅有高血压病史，正在服用降压药物，神经功能平稳者，可在24h后考虑使用降压药物脑卒中的血压处理n出血性卒中，48h后病情重者多为脑水肿所致（少数发病几小时出现早期脑水肿，系血块回缩、血脑屏障障碍所致）n研究显示，6小时后行头颅CT，继发出血者仅为1.4%，故6小时后应用甘露醇为宜脑卒中的血压处理出血性卒中患者n当SBP>200mmHg，平均动脉压SBP>150 mmHg，应考虑持续静脉滴注药物，但应密切观察，每5分钟监测1次血压n当SBP>180mmHg，平均动脉压SBP>130 mmHg，伴有颅内压升高证据，间断静脉滴注降压（必要时持续）n当无颅内压升高可疑，则静脉滴注用药为轻度降压n达到平均动脉压110mmHg，目标血压160/90mmHgTIA的处理非心源性栓子n长期抗血小板治疗，阿司匹林50mg/d+缓释双嘧达莫200mg bidn不建议使用口服抗凝药物n口服阿司匹林发生动脉粥样硬化，仍有TIA，建议氯吡格雷75mg，联合阿司匹林和双嘧达莫TIA的处理n心源性栓子应长期口服抗凝药物，PT-INR在2.5左右n二尖瓣脱垂伴有TIA，应用抗血小板治疗注：中药野甘菊、大蒜、白果、生姜、人参不能和华法林配用谢谢。