医学专题：痛风：过去和现在.ppt

痛风：过去和现在痛风：过去和现在 Gout：： Then and Now2015 2015 赵岩赵岩 北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科伊姆霍特普（伊姆霍特普（Imhotep）：建立了最早的医学院）：建立了最早的医学院-医学之父！医学之父！同时是一位祭司、作家、和埃及天文学以及建筑学的奠基人同时是一位祭司、作家、和埃及天文学以及建筑学的奠基人最早的文字描述和化石标本最早的文字描述和化石标本1500 B. C.疾病之王：疾病之王：KING OF DISEASEØ伊姆霍特普成立了历史上第一所医学院，希腊的伊姆霍特普成立了历史上第一所医学院，希腊的西医之父西医之父希波克拉底希波克拉底（（Hippocrates）要早两千）要早两千多年多年Ø伊姆霍特普治疗过的疾病超过两百种，其中就包伊姆霍特普治疗过的疾病超过两百种，其中就包括痛风括痛风Ø《《艾德温艾德温·史密斯纸草书史密斯纸草书》》   （（Edwin Smith Papyrus）一般认为应该是后人）一般认为应该是后人根据伊姆霍特普所留下的文献，于根据伊姆霍特普所留下的文献，于1700BC完成完成的医学论文集，是人类史上第一部医学著作的医学论文集，是人类史上第一部医学著作西医之父西医之父Ø全面的临床描述，认为是体内全面的临床描述，认为是体内“bodyly humors”流淌在关节的结果流淌在关节的结果ØThe unwalkable diseaseØPodagraØGonagraØAs a “disorder of the rich” association with dietary excess and intemperate lifestyeØ公元三世公元三世纪广泛使用广泛使用ØTo referred to the Hippocratic notion of one of the “humors” dropping into the jointGoutGout：来自拉丁语：来自拉丁语guttagutta西医的西医的“体液学说体液学说”Ø身体由血液、粘液、黄疸汁和黑胆汁组成身体由血液、粘液、黄疸汁和黑胆汁组成Ø对应四种元素：地、空气、火和水对应四种元素：地、空气、火和水Ø血液代表热和湿；粘液代表冷和湿；黄疸汁代表热和干；血液代表热和湿；粘液代表冷和湿；黄疸汁代表热和干；黑胆汁代表冷和干黑胆汁代表冷和干Ø四种体液平衡维持机体功能四种体液平衡维持机体功能Ø18世纪欧洲：放血疗法，喝热可可，茶叶等世纪欧洲：放血疗法，喝热可可，茶叶等Ø中医金元时期四大名医朱丹溪在中医金元时期四大名医朱丹溪在1347年著述年著述《《格格致余论致余论》》一书中首次提出了痛风病名，并有上中一书中首次提出了痛风病名，并有上中下痛风方。

下痛风方Ø国医大师路志正在国医大师路志正在90年代曾实地考察朱丹溪生活年代曾实地考察朱丹溪生活的浙江义乌市，发现该地气候湿热，嗜肥甘油腻的浙江义乌市，发现该地气候湿热，嗜肥甘油腻之品，符合痛风的发病条件，对痛风的病名进行之品，符合痛风的发病条件，对痛风的病名进行了正本溯源了正本溯源痛风：引用中医的一个症候痛风：引用中医的一个症候ØA women does not take the gout, unless her menses be stoped.ØA youth does not get gout before sexual intercourse.希波克拉底关于痛风的名言：希波克拉底关于痛风的名言：王者之病：王者之病： DISEASE OF KINGSØ富裕与权力的疾病富裕与权力的疾病Ø暴饮暴食，无节制暴饮暴食，无节制Ø较少患其它疾病较少患其它疾病Ø上层社会追求的标识上层社会追求的标识十八世纪以前对痛风的认识：十八世纪以前对痛风的认识：Gout seems instantly to raise the patient's social status (London Times article from 1900)老威廉老威廉-皮特（皮特（William Pitt the Elder））Ø老皮特是英国第老皮特是英国第9位首相，位首相，一个半疯狂的天才，是指一个半疯狂的天才，是指导导七年战争七年战争胜利的伟大胜利的伟大战战略家略家Ø因痛风发作未能参加和阻因痛风发作未能参加和阻止议院对止议院对《《汤森法案汤森法案》》的的投票，导致美国的独立投票，导致美国的独立痛风与高尿酸血症痛风与高尿酸血症最早描述了痛风石最早描述了痛风石 公元公元1679年年,荷荷兰显微微镜学家、微生物学的开拓者列文学家、微生物学的开拓者列文•虎克虎克(Antonie van Leeuwenhoek )用用显微微镜观察痛察痛风石石时，，发现了大量了大量针样的的结晶晶体，后来科学家体，后来科学家证实为尿酸尿酸钠结晶。

晶Antonie van Leeuwenhoek 1632-1723 AD显微镜下的尿酸钠结晶显微镜下的尿酸钠结晶Ø英国医生巴林英国医生巴林·加加罗德德（（Alfred Baring Garrod））首次在公共演首次在公共演讲中提到，痛中提到，痛风患者血尿酸患者血尿酸浓度升度升高Ø发明了明了医学医学界界第一个第一个临床化床化学学验检查——“thread test”，用于，用于检测血清或尿液中的尿酸血清或尿液中的尿酸 Alfred Baring Garrod1819-1907 AD痛风的治疗痛风的治疗Ø关于痛关于痛风治治疗的已知最早的已知最早资料是料是 Ebers Papyrus（（亚伯斯伯斯纸草草书）） 埃及埃及术士采用了檀香士采用了檀香疗法法Ø秋水仙碱被用作痛秋水仙碱被用作痛风治治疗，至今仍，至今仍在使用在使用秋水仙（秋水仙（Autumn crocus））Ø现代痛代痛风治治疗起源于起源于19世世纪晚期晚期Ø巴林巴林·加加罗德德（（Alfred Baring Garrod））提提出通出通过采用低采用低嘌嘌呤呤饮食来控制痛食来控制痛风患者患者的高尿酸血症的高尿酸血症Ø人人们开始口服水开始口服水杨酸酸盐，促，促进体内尿酸体内尿酸排出。

之后，被丙磺舒、苯溴排出之后，被丙磺舒、苯溴马隆和隆和别嘌嘌呤醇取代呤醇取代近年，非布索坦、尿酸近年，非布索坦、尿酸酶酶上市Alfred Baring Garrod1819-1907 AD十年随访：十年随访：目标治疗（目标治疗（T2T）：血尿酸）：血尿酸≤6mg/dlBSR：<5mg/ml抗炎治疗：缓解痛风发作、预防抗炎治疗：缓解痛风发作、预防发作发作降尿酸治疗：长期根治痛风的根本降尿酸治疗：长期根治痛风的根本Ø 痛风的抗炎治疗痛风的抗炎治疗Ø 严格的降尿酸达标治疗严格的降尿酸达标治疗l 秋水仙碱秋水仙碱l NSAIDsl 皮质激素皮质激素l IL-1拮抗剂（二线用药）拮抗剂（二线用药）秋水仙碱秋水仙碱Ø初初始一次剂量始一次剂量1.2 mg （（1.0mg））Ø 1小时后单次附加小时后单次附加0.6mg（（0.5mg））Ø12小时后继续使用（最大小时后继续使用（最大0.5mg，每日，每日1-2次）次）Ø疗程疗程7-10天天糖皮质激素糖皮质激素Ø可采用口服、肌注、静脉或关节内注射可采用口服、肌注、静脉或关节内注射Ø口服泼尼松开始口服泼尼松开始0.5mg/kg，用，用5-10天，停天，停药药Ø或：开始或：开始0.5mg/kg，用，用2-5天，在天，在7-10天内天内逐渐减量并停药逐渐减量并停药初始治疗无效：初始治疗无效：Ø当初始单药无效（即治疗当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善小时内疼痛改善<20%，或者治疗，或者治疗24小时后疼痛改善小时后疼痛改善<50%））Ø换用另外一种药物，或采用联合治疗换用另外一种药物，或采用联合治疗Ø仍然无效者，可用仍然无效者，可用IL-1拮抗剂拮抗剂重视预防发作治疗重视预防发作治疗Ø降尿酸治疗开始同时预防治疗降尿酸治疗开始同时预防治疗Ø无痛风石者血尿酸达标后预防治疗无痛风石者血尿酸达标后预防治疗3个月个月Ø有痛风石者血尿酸达标后预防治疗有痛风石者血尿酸达标后预防治疗6个月个月快速达标在短期内会增加痛风发作快速达标在短期内会增加痛风发作Ø秋水仙碱（秋水仙碱（0.5mg，每日，每日1-2次）次）Ø低剂量低剂量NSAIDsØ对秋水仙碱和对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（泼尼松（≤10mg/日）日）预防发作的治疗药物：预防发作的治疗药物：Ø 痛风的抗炎治疗痛风的抗炎治疗Ø 严格的降尿酸达标治疗严格的降尿酸达标治疗Ø 别嘌呤醇别嘌呤醇 （（100mg-600mg)Ø 苯溴马隆苯溴马隆 （（50mg-100mg)Ø 非布索坦（非布索坦（40mg-80mg)我国常用的降尿酸药物：均为一线用药我国常用的降尿酸药物：均为一线用药￿使用促排药时可碱化尿液：使用促排药时可碱化尿液：Ø对于SUA较高的患者（>480￿μmol／L），碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出Ø将尿pH维持在6.2-6.9范围最为适宜Ø常用方法为：￿￿￿￿￿碳酸氢钠片￿￿0.5-1g,2-3次/日，口服￿￿￿￿￿单纯碱化尿液治疗对痛风患者没有任何疗效难治性痛风的判定难治性痛风的判定难治性痛风的治疗难治性痛风的治疗1、非布索坦和别嘌醇在发生药物不耐、非布索坦和别嘌醇在发生药物不耐受、不良事件或首次达单药最大浓受、不良事件或首次达单药最大浓度疗效仍不理想时，可相互替换度疗效仍不理想时，可相互替换1、无明确病因的高尿酸血症、无明确病因的高尿酸血症2、规范治疗无明显改善、规范治疗无明显改善3、治疗后难以达到目标血尿酸浓度、治疗后难以达到目标血尿酸浓度（（XOI治疗后或出现肾损害后）治疗后或出现肾损害后）4、、ULT中出现多次和（或）严重药物中出现多次和（或）严重药物不良事件不良事件2、、XOI与促尿酸排泄药物联合使用与促尿酸排泄药物联合使用3、、Pegloticase：：适应证：适应证：1）症状、体征严重的痛风）症状、体征严重的痛风 2）传统）传统ULT不耐受不耐受ACR不推荐将不推荐将 Pegloticase 作为一线用作为一线用药药难治性痛风难治性痛风痛风就像火柴痛风就像火柴Thanks。