卫生部最新三级医院评审标准中医科三甲考核问卷.doc

中医科三甲考核问卷中医科三甲考核问卷 评审评审大大类类（ （节节） ）评审标评审标准（款）准（款） 检查检查方法方法评审评审要点要点评审评审等等级级评审结评审结果果十一、中 医管理与 持续改进4． 11． 1． 1 中医科设置 符合卫生部 《综合医院中 医临床科室基 本标准 》等法 规基本要求 1.查看医疗机构执业许可证和人事部 门提供的科室设置序列 2.现场查看中医门诊诊室和出诊医师 安排情况 3.查 看门诊开设的中医专业数量是 否符合要求 4.查看人力资源花名册，查看每位中 医师资格证和注册证是否符合要求 5.查看中医科护士中医药 知识技 能岗位培训记录、课件 6.查看科主任及护士长的任职资格是 否符合要求 7.查看中医科有无独立病区及病床数 是否符合要求 1．中医科为医院的一级临 床科室 2．设立中医门诊 3．中医师具备中医类别任 职资格 4． 护士接受过中医药知 识技能岗位培训 【Ｃ 】 1．门诊开设中医专业 ≥3 个 2．科主任具有中医类别副 主任医师任职资格，从事中 医临床专业≥10 年。

3．护士长具有主管护师任 职资格，从事中医临床护理 5 年以上，能够指导护理 人员开展辨证施护和运用中 医护理技术中医科设置独 立病区，床位占医院床位数 ≥5% 【Ｂ 】符合 “Ｃ ”，并 中医科设置独立病区，床位 占医院床位数≥5% 【Ａ 】符合 “Ｂ ”，并 4． 11． 2． 1 有中医科的 工作制度、岗 位职责及体现 中医特色的诊 疗规范 1.到中医科现场查看中医科工作制度、 岗位职责、诊疗规范 2.随机抽查3 份中医科出院病历， 对照规范查看落实情况 3. 查看中医特色的培训和教育资料、 课件 4.随机访谈2 名医务人员对制度、 本岗位职责及诊疗规范的知晓度 5.查看科室定期自查记录、总结 分析资料、改进措施及成效 6.查看主管部门的定期监管记录、总 结分析、反馈资料 1．有中医科的工作制度、岗位职责及 体现中医特色的诊疗规范，并落实 2．根据中医特色，开展培训与教 育活动 3．相关人员知晓上述制度、本岗位职 责及诊疗规范 【Ｃ 】 1．科室内定期自查、评估、分析、整 改 2．主管部门履行监管职责，定期评价、 分析和反馈 【Ｂ 】符 合 “Ｃ ”， 并 形成中医诊疗特色，质量持续改进有成 效。

【Ａ 】符 合 “Ｂ ”， 并 4． 11． 2． 2 充分发挥中 医特色，建立 并完善中医与 西医临床科室 的协作机制， 为患者提供适 宜的诊疗服务1.查看中、西医科间会诊、转诊制度2.查看中医特色的三级查房制度 3.随机抽查中医科危重病例3 份， 查看相 关制度落实情况，查看是否 开展病情评估、诊疗方案是否适宜 4.查看开展中医特色的多学科综合门 诊情况 1．有中医与西医临床科室的会诊、转 诊相关制度，并落实 2．有体现中医特色的三级查房制度 【Ｃ 】 1．通过科间会诊，开展疑难危急重症 的病情评估，制定适宜的诊疗方案 2．通过科间协作，把中医药服务 拓展到西医临床科室 【Ｂ 】符 合 “Ｃ ”， 并 发挥中医特色，参与多学科综合门诊诊 疗工作 【Ａ 】符 合 “Ｂ ”， 并 4． 11． 2． 3 开展辨证施 护，提供具有 中医特色的优 质护理服务 1.查看中医护理常规、技术操作规范 是否体现辩证施护和中医特色 2.随机访谈2 名护理人员对相关常 规、规范的知晓度 3. 随机抽查3 份病历出院小结中1．有中医护理常规、操作规程，体现 辨证施护和中医特色 2．相关人员知晓本岗位的履职要求。

【Ｃ 】 为患者提供具有中医特色的康复和健康【Ｂ 】符有无中医的康复和健康指导服务 4.查看护理记录有无辨证施护等中医 特色的护理服务内容及护理效果评价5. 查看护理部对该病区开展有中医 特色的优质护理服务监控、评价、反 馈、改进资料 指导等服务 合 “Ｃ ”， 并 开展具有中医特色的优质护理服务 【Ａ 】符 合 “Ｂ ”， 并 4． 11． 4． 1 科主任、护 士长及具备资 质的人员组成 的质量管理小 组，根据中医 特色，应用质 量管理工具开 展质量管理与 持续改进活动1.查看科室医疗质量与安全管理小组 人员组成、工作职责、工作计划、工 作记录 2.查看中医科质量与安全控制指标 3. 随机访谈2 名中医科医务人员 对岗位职责知晓度 4.查看科室质量安全小组自查记录、 应用质量工具开展分析、改进的记录5.调阅医院统计 报表，查看并记 录中医科床位使用率、病房中医治疗 率、甲级病案率 1．有由科主任、护士长和具备资质的 人员组成的质量管理小组负责科室质量 管理工作 2．有中医医疗质量 与安全控制指 标、方案与评价考核制度 3．相关人员知晓本部门、本岗位的履 职要求 【Ｃ 】 有质量改进措施，应用质量管理工具开 展质量管理与持续改进活动。

【Ｂ 】符 合 “Ｃ ”， 并 中医临床科室病床使用率≥85%，病 房中医治疗率≥70%，甲级病案率 ≥90% 【Ａ 】符 合 “Ｂ ”， 并 。