泰康人寿团体保险业务管理制度.ppt

团体保险业务管理制度目录第一章 承保..........................................................................................01投保规则..........................................................................................01核保规则......................................................................................…08实务流程..........................................................................................15第二章 续保..........................................................................................20续保规则.....................................................................................….20实务流程..........................................................................................20第三章 保全...........................................................................................22保全规则..........................................................................................22实务流程......................................................................................…24第四章 续期收费..............................................................................….32第五章 生存给付..............................................................................….34第六章 理赔..............................................................................…. .…..37附件......................................................................................................….56总则为了规范团体保险业务规则，统一公司内部团体保险业务的操作流程，制订本制度。

团体保险业务在公司内部的各类运作，包括承保、保全、续期收费、生存给付、理赔和再保险等，适用本制度各分公司可以根据本地区实际情况，在本制度允许的范围内，制订在分公司内部适用的团险业务管理制度本制度适用于非健康险的团险业务，团体健康险按健康险部的有关规定执行第一章第一节承保投保规则一、一般投保规定（一）投保方式团险业务通常采取记名投保方式二）承保对象我公司承保的团体是指具有法人资格的团体；国家机关、事业单位等团体；有一定雇主或负责人的合法员工团体三）投保年龄以周岁年龄为准，周岁年龄按最后生日法计算被保险人周岁年龄以保险费交至公司的次日或交费后投保人约定保单生效日为标准计算，此日期为该年度生日或此日期之前已过该年度生日者，投保年度减出生年度即为被保险人投保时周岁年龄；若未过该年度生日，则投保年度减出生年度再减 1 即为被保险人投保时的周岁年龄例：张先生 1972 年 8 月 10 日出生，若 1997 年 7 月 22 日投保，其投保年龄应为 24 岁若 1997 年 8 月 22 日投保，其投保年龄为 25 岁四）保险费计算精确度保险费计算精确到分五）受益人受益人可由被保险人指定或以被保险人的法定继承人作为受益人，身故保险金受益人的指定须经被保险人同意。

1（六） 保险单生效日对于新承保业务，投保人交付首期保险费并本公司签发保险单后，保险单生效日追溯为首期保险费交到公司的次日零时起七）附加险规则附加险缴费期间不得超过对应主险的缴费期间二、各险种投保规则（一）寿险1、 团体定期保险此险为主险，可以单独投保最低投保人数：8 人投保年龄：16-60 岁每人最高投保金额为 50 万元，最低投保金额 5000 元二）意外险1、 团体意外伤害保险此险为主险，可以单独投保最低投保人数：8 人投保年龄：16-65 岁每人最高投保金额为 50 万元，最低投保金额 5000 元2、综合意外伤害保险此险为主险，可以单独投保最低投保人数：8 人投保年龄：16-65 岁每人最高投保金额为 20 万元，最低投保金额 2 万元如果作为代理业务，每人最高投保金额为 10 万元（本险种投保金额以“其他意外伤害”保险金为准）3、旅游意外伤害保险（A）此险为主险，可以单独投保保险期间：1-365 天缴费方式：一次交附加险种：只可以附加《附加中国境外旅行救援保险条款》及《附加中国境内旅行救援保险条款》最低投保人数：1 人2投保年龄：2 周岁（含）—70 周岁（含）最低投保金额：每人 5 万元最高投保金额：每人 50 万元；2 周岁（含）—16 周岁（含）每人 5 万元（北京、上海、深圳、广州每人 10 万元），60 周岁（不含）—70周岁（含）每人 30 万元。

险种销售范围：泰康全国各分、支公司旅行社为其组团人员投保本保险时，最迟于出发前一天将被保险人的基本资料以的形式发给本公司客户前往特殊区域参加特殊活动旅游时，是否承保、是否采用标准条件承保等问题，在实物操作中由总公司统一掌握旅游行程开始之后本公司不再受理投保本保险本险种保险合同生效之后（旅游行程开始之后），不予办理退保、缩短、延长或终止合同手续4、旅游意外伤害保险（B）此险为主险，可以单独投保保险期间：1-365 天缴费方式：一次交附加险种：只可附加《中国境内旅行救援保险条款》最低投保人数：1 人投保年龄：2 周岁（含）—70 周岁（含）最低投保金额：每人 5 万元最高投保金额：每人 50 万元；2 周岁（含）—16 周岁（含）每人 5 万元（北京、深圳、上海、广州每人 10 万元）；60 周岁（不含）—70周岁每人 30 万元险种销售范围：泰康全国各分、支公司旅行社为其组团人员投保本保险时，最迟于出发前一天将被保险人的基本资料以的形式发给本公司客户前往特殊区域参加特殊活动3旅游时，是否承保、是否采用标准条件承保等问题，在实物操作中由总公司统一掌握旅游行程开始之后本公司不再受理投保本保险。

本险种保险合同生效之后（旅游行程开始之后），不予办理退保、缩短、延长保险期间或终止合同手续5、附加中国境内旅行救援意外伤害保险此险为附加险，不可以单独投保，可附加于《泰康旅行意外伤害保险（A）条款》和《泰康旅行意外伤害保险（B）条款》; 《附加中国境内旅行救援意外伤害保险条款》仅负责意外救援责任，不负责急性病的救援责任保险期间：1-365 天缴费方式：一次交最低投保人数：1 人投保年龄：2 周岁（含）—70 周岁（含）投保金额：中国境内旅行：每份 5 万元，入境旅行每份 50 万元，每人限买壹份险种销售范围：泰康全国各分、支公司旅行社为其组团人员投保本保险时，最迟于出发前一天将被保险人的基本资料以的形式发给本公司客户前往特殊区域参加特殊活动旅游时，是否承保、是否采用标准条件承保等问题，在实物操作中由总公司统一掌握旅游行程开始之后本公司不再受理投保本保险本险种保险合同生效之后（旅游行程开始之后），不予办理退保、延长、缩短或终止合同手续6、附加中国境外旅行救援意外伤害保险此险为附加险，不可以单独投保且仅可附加于《泰康旅行意外伤害保险（A）条款》4保险期间：1-365 天缴费方式：一次交最低投保人数：1 人投保年龄：2 周岁（含）—70 周岁（含）投保金额：本保险按份投保，保额有两档可供选择，每人限买壹份。

第一档：保额 70 万元第二档：保额 100 万元境外紧急门诊、牙科门诊保险责任只有一档可供选择（在投保上述其中一档后）夫妻两人同行，可免费投保 2 名未成年子女，但其保险金额以父母两人中保险金额较低一方为准险种销售范围：泰康全国各分、支公司旅行社为其组团人员投保本保险时，最迟于出发前一天将被保险人的基本资料以的形式发给本公司旅行社为其组团人员投保本保险时，最迟于出发前一天将被保险人的基本资料以的形式发给本公司客户前往特殊区域参加特殊活动旅游时，是否承保、是否采用标准条件承保等问题，在实物操作中由总公司统一掌握旅游行程开始之后本公司不再受理投保本保险本险种保险合同生效之后（旅游行程开始之后），不予办理退保、缩短、延长保险期间或终止合同手续7、建筑工程施工人员团体意外伤害保险此险为主险，可附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险最低投保人数：8 人投保年龄：16-65 岁每人保险金额必须一致，最高保额 10 万，最低保额 3 万保险费按被保险人人数计收时，必须是记名投保；其余两种计收方式可不记名8、燃气用户意外伤害保险5此险为主险，但不得附加任何附加保险本保险被保险人年龄无限制，但必须是有固定居住地址且使用管道燃气三个月以上的用户。

每人最高保险金额 15 万，最低保险金额 1 万9、乘客意外伤害保险此险为主险，但不得附加任何附加保险本保险可采取无记名方式投保，但被保险人必须是购买了合法营运证的客运列车、公共汽车、客轮客运票的乘客投保年龄：如合作的交通运输部门规定所有乘客必须购买本保险，被保险人年龄无限制；如为乘客自愿购买，被保险人年龄限制在 3-80 岁10、学生平安意外保险此险作为主险，可以单独投保投保年龄：2-30 岁最高投保金额 10 万元，最低投保金额 5000 元11、泰康航空意外伤害保险（A 款）此险为主险，但不得附加任何附加保险投保年龄：1-75 岁最高保额 100 万，1-16 岁（不含）、65-75 岁（含）的最高保额 50 万12、泰康短期旅行意外伤害保险（B 款）此险为主险，但不得附加任何附加保险投保年龄：1-75 岁最高保额为 30 万（保额以一般意外伤害为准）三)年金类保险1、团体年金保险（分红型）此险种为主险，可单独投保投保年龄：16-69 岁投保人的每一次交费，平均每一被保险人交纳的保险费不得低于 200 元可以附加团体医疗保险、团体意外伤害医疗保险、团体重大疾病保险等附加险，附加比例不限。

6投保人可根据条款规定选择按照生效日对应日或生日对应日领取2、团体定额型养老年金保险此险种为主险，可以单独投保每人最低保险费限额：一次交：300 元；年交：200 元；月交：50 元投保年龄：16-69 周岁可以附加团体医疗保险、团体意外伤害医疗保险、团体重大疾病保险等附加险，确定主险与附险的比例时，按如下规定计算主险保险金额：如果为一次领取，领取金额即为主险保险金额，如果为每年领取，以 75 岁与首次领取年龄的差额乘以年领取金额为主险保险金额，如果为月领，以 75 岁与首次领取年龄的差额乘以月领取金额乘以 12 作为主险保险金额四）健康险1、团体医疗保险特约：本险种为附加险，须和养老年金类、寿险类或意外伤害类保险一同投保投保年龄：16—60 周岁最低投保人数为 8 人，符合参加本特约条件的单位在职人员必须全部参加本特约每人最低投保金额 1 万元，最高投保金额 10 万元，但不能超过团体养老年金类保险保险金额的 50%，不能超过团体意外伤害保险、团体定期保险保险金额的30%2、团体意外伤害医疗保险特约：本险种为附加险，须和寿险类、养老年金类或意外伤害类保险一同投保最低投保人数为 8 人。

最低投保金额 5000 元最高投保金额 10 万元，但不得超过团体人寿保险、团体养老年金类保险、团体意外伤害保险、团体定期保险保险金额的 50%3、建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险本险种为附加险，只能附加于建筑工程施工人员团体意外伤害保险最低投保人数为 8 人投保年龄：16-65 岁每人保险金额必须保持一致，不得超过主险保险金额的 20%7保险费按被保险人人数计收时，必须是记名投保；其余两种计收方式可不名4、学生团体疾病住院医疗保险特约本保险特约由被保险人所在学校或其他相关部门统一向我公司投保本保险特约须与学生平安意外伤害保险一同投保最低投保金额 1 万元，最高投保金额 5 万元本保险特约与主险附加比例不限5、女性安康保险本险种为主险，可以单独投保，但不可投保任何附加险投保年龄：16-55 周岁最低投保人数：8 人，并且投保人数必须占投保单位女性在职人数的 75%以上，否则不予承保每人最高投保金额为１0 万元投保时一律填写女性安康健康告知书，如果患有女性安康健康告知书上所列疾病，该被保险人不予承保如果被保险人在保险合同终止后 30 日内重新投保，可按照续保处理，不再计算观察期；否则重新计算观察期。

6、团体重大疾病保险特约：本险种为附加险，须和年金类或寿险类、意外险类保险一同投保最低投保人数：15 人最低投保金额 5000 元最高投保金额 10 万元，但不能超过团体养老年金类保险、团体意外伤害保险、综合意外伤害保险、团体定期保险保险金额的 50%第二节核保规则一、 一般核保规则（一）投保团体的选择1、合法性：投保单位必须是合法的机关、企事业单位和社会团体，不是以参加保险为目的而组成的团体2、团体的规模：投保团体人数规模上不少于 8 人3、参保比例：保费在单位全部负担的情况下，要求投保单位的在职员工均应参保；保费在单位和员工共同负担的情况下，参保人数占在职员工总数的比例不得低于 75%健康险必须全员参保年金保险参保比例可适当放宽84、职业：不受理从事拒保职业的单位的投保申请；如投保单位中只是有个别员工从事拒保职业（比例不得超过投保人数的 30%），可接受该单的申请，但核保时应对这个别员工应作加费处理5、用工性质：被保险人应为投保单位的正式在职员工二）投保单位的保险计划1、保险金额的确定：被保险人的保险金额必须按某项原则所定，个人无权选择，同时注意个人保额与总保额的比例通常可根据以下原则确定保险金额：（1）所有被保险人采用同一金额；（2）按被保险人的职位划分；（3）按被保险人的工资划分；（4）按被保险人的服务年限划分。

2、交费主体：保险费可由单位缴纳、个人缴纳或共同缴纳，但必须以单位名义统一交费三）承保条款规则：必须以公司正式向保监会报备的条款承保四）特别约定规则：在实际承保过程中，如果确有必要对原条款部分责任免除或限定给付条件的，应上报同意后，在实际承保正式出具的保单特别约定中要有详细约定五）下列情形之一，必须要求被保险人提供健康告知或体检报告，核保人员要严格核保并有权要求其体检，以有效的规避道德风险：1、投保一段时间后，原来没有参保而现在要求参保的员工2、退保后想再参保的员工3、承保后要求提高保额的员工4、投保人数在 8 人以下六）保险期限规则：严禁承保的短期险业务保险期限超过一年六）卡式业务规则：卡式及撕票式业务仅限于意外及意外医疗险，其他险种不得采用卡式及撕票式方式销售同时严格控制卡式及撕票式业务的代理渠道，控制承保风险，严格单证的发放、登记及回销制度，避免单证流失卡单的设计及印刷统一由总公司下发，分公司不得擅自处理，如确有必要，必须上报七）特殊业务规则：特殊行业除非以行业统保或地区统保投保方式且总保费规模须在 30 万以上，否则一律不受理八）高保额件规则：某一被保险人投保寿险和意外险的保额累计高于 50 万的为高保额件。

投保高保额件，被保险人需填写高保额问券，核保人员作出核保通过之后才能投保9（九）如果投保件不完全满足以上规则，则分情况处理：资料不全或不清楚的要求补充、完善资料；投保单位不符合承保条件的可以拒保；超过本级核保员权限的上向上一级上报；而一般的加费和调整承保条件可由核保员根据有关规则决定标准的投保件按标准费率和责任承保，非标准的投保件则分别情况采取不同的处理方法较常用的方法有加费、减额、除外责任和拒保；寿险常用的方法是加费，健康险通常采用除外责任的方法一般情况下拒保团体投保件的情况较少，但可以拒保一个投保单位中的个人二、 特殊核保规则特殊核保规则是对具体险种和特殊人群的核保规则针对不同的险种特点，在核保方面有许多不同的具体要求如特殊核保规则与一般规则有不一致的地方，遵循特殊高于一般的原则一）寿险1、团体定期保险（1）健康告知书和体检报告规则（下表限额指保险金额）投保人数8-30 人31-100 人100 人以上年龄16-6016-6050-60免健康告知书限额0 万10 万10 万免体检报告限额20 万30 万无注：超于或等于上述保额即提供健康告知书或体检报告书；提供了健康告知书，经核保后如有需要须提供体检报告书。

2）职业加费表职业类别1-3 类4 类5 类6 类6 类以上加费0%6-15%16-25%>35%上报处理核保人员应注意经验费率，确保加费能合理地反映实际情况二）意外险1、学生平安意外伤害保险危险程度较高的专业学校如体育、公安警察、军事等学校不予承保三）医疗险医疗险有较高的道德风险，因此核保较寿险、意外险更加严格核保判定规则：对拒保疾病采取除外该被保险人的方式；对明确的疾10病采取除外责任方式承保；原则上不采用加费方式承保指定医院规则：由投保人在分公司指定医院中确定五家医院作为该单位员工医疗的定点医院1、团体医疗保险（1） 健康告知书和体检报告规则小于 50 人的团体，每位被保险人必须提供健康告知书；大于 50 人的团体，50 岁以上的被保险人必须健康告知书2） 职业加费表职业类别1-3 类4 类5 类6 类及以上加费0%15%25%上报处理核保人员应注意经验费率，确保加费能合理地反映实际情况四）年金险年金险核保要求较低，只需提供被保险人信息，不需要提供健康告知和体检报告被保险人必须退休且投保年限在三年以上才能领取养老年金退休是指被保险人达到国家规定的并在办理相关手续后停止在投保单位处工作亨有相应法定待遇的行为；如为某些特殊行业提前退休的必须出示投保单位证明及相关手续证明，通过变更领取年龄导致领取金额变动后亦可领取养老年金。

三、 分公司核保权限（一）保险金额或保险费超过以下标准者，分公司须以书面形式上报总公司团险部：险种寿险意外险年金险健康险某一被保险人保额30 万元30 万元无无每单保费合计100 万元50 万元800 万元100 万元（二）各分公司核保权限按总公司骋任的团险核保人员权限及赋予各分公司总经理室的临时团险核保权限处理11浮动费 保额/团体险业务核保权限级别意外险 寿险体检个人保额 个人保额（万元） 率（%） （万元） （万元）年金险每单团体保险费（万元）延期拒保权医疗险延期拒体检件保初级核保师0--3/0—50--10--10///（一级）初级核保师0--4/0--100--30--15/体检件/（二级）初级核保师0--50--150--50--200—1以上级别均可（三级）审核初级核保师0--1050--200--100--500—3（四级）初级核保师0--20100--300--150—800—5（五级）初级核保师0--30150--400--200—1000—10（六级）中级核保师0--40200--500--250—1500—20（一级）中级核保师0--50250--600--300—2000—30（二级）中级核保师0--60300--700--350—3000—40（三级）中级核保师0--70350--800--400—6000—50（四级）中级核保师0--80350--900--450—8000—60（五级）中级核保师0--90350--1000--500—10000--70（六级）高级核保师 0--100350--1200--100 0—20000—80（一级）1250高级核保师 0--200350--1500--200 0--30000—90（二级）高级核保师 0--300（三级）0--2000--300 0—4000 0--100首席核保师0-400特别授0--3000--500 0--5000 0--200权公司核保核 400以上 特别授 300以上 500以上 5000以 200以上赔委员会权上四、 上报规则（一）上报业务的种类：1、超越分公司核保权限的业务、2、某些特殊业务。

3、有分保需求的业务（二）上报的时间：进入促成阶段，总公司批复同意后即可承保的业务三）上报的内容：上报内容必须详尽，分公司应在呈批件上写清楚影响承保决定的各种因素并提出明确需求之后才行上报，且分公司核保人员应当提出自己的意见及建议，否则总公司不受理四）批复的时效性：根据一事一报的原则，总公司的批复只针对呈报的该笔业务有效，不能作为处理同类业务的依据；如同一笔业务曾批复多次，以最新的批复为准五）上报件的跟踪管理：分公司对上报件及总公司的回复必须建立档案妥善管理好，保持其完整性对总公司批复同意承保的业务，分公司须建立电子文档，分公司须在下一季度第一个月的１０日之前将上一季度批复件承保情况的电子文档反馈回总公司电子文档的内容应包括是否承保、是否按上报方案和总公司的回复意见承保及其原因、未能承保原因、投保单位、总保费、备注等六）分保件的跟踪管理：此处所指的分保件是指临时分保件，法定分保不在其中分保件的管理除了按照上述“上报件的跟踪管理”的要求执行外，还应符合以下操作流程：1、办理临时分保的业务须上报总公司团险部，总公司团险部与业务管理部联系好分保事宜，经总公司团险部批复同意后方可承保出单2、承保出单后 3 日内将保险单及人名单复印件至总公司业务管理部；如未能承保则及时告知总公司团险部。

133、建立专门的分保件档案，并在已安排分保的保单上做好标记，以便在将来发生赔付时作好摊回分保赔款的工作4、当已分保业务出险时，应在接到报案后 24 小时内报告总公司团险部，并及时通报赔案进展情况，必要时总公司和再保公司有权参与理赔处理过程及决定五、 核保员主要职责（一）按照不同险种的要求收集投保资料和信息，包括被保险人群的职业类别、年龄结构、健康状况、经济情况等有关风险因素的信息二）秉承“慎独、公平”的办事原则，对不同的业务都应作出自己的核保决定，做到该承保的承保，该拒保的拒保，该上报的上报三）负责审核投保单及被保险人名单等所有资料，审核费率是否合理，保费计算是否准确四）按照公司的条款、费率及有关规则以安全、公平的原则做好承保工作五）做好业务台账及档案管理工作，特别是部分特殊业务的台账、档案一定要完整、准确，便于以后的管理及检查六）每季度书写团险承保业务的分析报告，年度结束后要书写年度承介业务的分析报告，以上报告需上报总公司团险部业务管理处备案，并作为两核考试晋级的重要依据14一、流程图第三节实务流程投保单暂收据填写投保单暂收费业务员取得投保资料缴纳保费投保单审核录入修改不通过复核拒保通知书通过拒保需调整投保内容核保与客户交核保通知书换意见通过保单保打印单证保费收据单送达送达书15保单副本归档图例：工作环节主要单证六、 应备文件：投保单、被保险人名单、保险费暂收据七、 流程描述（一）投保1、填写投保单：（1）向客户出示保险条款和投保须知，详细、准确、客观地解释并请其阅读。

2）投保单须用黑或蓝黑墨水笔填写，投保单上的“保险费”项目不得涂改，其他项目若必需涂改，请改正者在涂改处签名或盖本人人名章确认3）投保人资料应按投保时的实际情况填写，其中单位名称、单位地址、联系人、联系、企业性质、行业必须填写，其他项目尽量填写详尽4）投保单与承保后的保险单为一一对应的关系一份投保单可以填写客户一次投保的多个险种，客户在投保单上填写一个以上险种时，须注明每个险种在本投保单中的序号，即以“险种 1、险种 2”的形式表述5）当被保险人有与风险选择有关的情况或其它事项未列入投保单中时，投保人应在备注栏中详加说明备注栏中的内容可以对整张投保单填写，也可专门对某个险种填写6）投保人填写投保单后，应在投保单上加盖单位公章，并签署投保日期，然后交业务员2、填写被保险人名单（与保险单中所附的被保险人名单不同，投保时的被保险人名单仅供客户填写被保险人的投保信息，不与正式保单一起装订）：（1）被保险人名单中的信息可以分为三部分：被保险人基本信息、险种信息（保额、保费等）、备注16（2）投保人可以按照以下形式提供被保险人名单信息：A、提供包含我公司需要的全部被保险人信息的文件（包括电子文件）；B、提供被保险人基本信息，并以明确无误的文字描述保障计划的内容；C、填写由我公司提供格式的被保险人名单。

3）被保险人基本信息至少应包括被保险人姓名、被保险人身份证号、工程类别等信息，如果被保险人未提供身份证号或被保险人的实际出生日期、性别与身份证号上显示的信息不符，则投保人还应提供被保险人的出生日期、性别4）在被保险人名单中所涉及的各险种，以序号的形式区分，如“险种 1”、“险种 2”等，此处的险种序号应当与投保单保持一致5）根据保险条款规定填写险种信息部分，包括险种、保险金额（或领取年龄、领取金额）、保险费、领取方式、身故受益人姓名以及身故受益人与被保险人关系等（“身故受益人”项可以为空，代表被保险人未指定身故受益人，即在保险事故发生后应由被保险人的继承人领受保险金）如果一个险种含有多项保险责任，且每项责任的保额（或保障档次）均可以由投保人根据被保险人的年龄、职级、工龄等因素选择，则投保该险种需要填写投保单中的“保障计划”表格典型的保障计划类险种如世纪泰康系列等6）被保险人名单上须有客户经办人的签字、投保单位的签章，投保人填写完毕交业务员7）投保人提供的被保险人名单原件由保险公司留存3、如需填写健康告知书，请被保险人填写健康告知书1）请详细注明投保单号码、成员编号、险种名称、加入团体日期。

2）如询问事项中回答有"是"时，请详细注明有关情况4、业务员计算并向客户收取首期保险费，首期保险费如为支票交付，支票抬头须注明 “泰康人寿保险股份有限公司××分公司”等字样业务员在收取首期保险费时为客户开具“暂收保险费收据”二）受理：1、业务员将投保单、被保险人名单、保险费、暂收据、健康告知书、与投保内容有关的其他书面文件送交内勤受理岗2、受理岗对投保单证进行审核，查看单证是否齐全、填写是否正确、项目是否完整、保险费计算是否正确，核对被保险人人名单如发现不符合要求的，应立即退还业务员，要求其补充修改3、如需体检，由受理岗出具体检通知书，由业务员通知被保险人到公司指定医院体检174、如果投保资料符合规定，收取保险费，留存保险费暂收据财务留存联5、将客户资料、投保单和被保险人名单的内容录入电脑系统6、对投保信息进行复核确认7、受理工作完毕，将书面投保资料和保险费暂收据业务留存联交接至核保岗三）核保1、 核保人员负责对保单的整体风险和个别被保险人的风险状况进行评估，并在投保单中填写核保意见栏2、 核保意见分为以下几类：（1）正常承保（2）拒保：即对整张投保单不予承保3）条件承保：在改变原投保条件的基础上承保。

通常采用的条件承保方式包括：减保额、加保费、责任免除、对个别被保险人拒保、附加其他约定对原投保条件进行限制或变更4）上报：如果所处理的投保件超出了本级核保人员的权限范围，则须报上一级核保人员；如果所处理的投保件超出了分公司核保人员的权限范围，应上报总公司团险部3、 凡采用条件承保的投保件，须以“核保通知书”的形式对投保人作出书面说明，并由投保人签公章确认4、 核保通过后，所有投保单证交接至承保岗四）承保1、我公司的团体保险合同含有总保险单和分保险单的层次划分其中总保险单是包含团体客户在我公司投保的多个险种的总合同；总保险单下的每个险种均对应一个分保险单号，分保险单是保险单的组成部分由于分保险单代表一个独立的险种，承保后的大部分客户服务工作均可选择对总单或分单进行2、出单时，需要打印的主要文件包括保险单封页、保险单打印页、被保险人名单、保单送达书、保险单正式收据3、复核员应对保险单各项内容与投保单核对，核对无误后在投保单上复核员处签名，并填入保险单号码如核对保险单有误，应修改电脑记录，修改无误后出单员重新打印保险单4、核对无误后，将保险单、被保险人名单及保单送达书加盖分公司合同专用章并制作保险单。

一份完整的团险保险单包括：封面、保险单封页、保险单打印页、被18保险人名单、条款、现金价值表、封底、保单送达书如果有单独打印的特别约定，可贴附于批注页保险单中所有打印内容须制作一式二份，一份装订入保险单，一份供业务留存5、将投保文件整理后交档案室归档6、如果投保年金类险种的客户要求为每个被保险人提供养老金证明，可以为其出具“团体养老年金保险证”养老年金保险证的效力仅限于凭证到期领取，并代替投保单位申请养老金给付时需要提供的保险单和领取申请如果发生被保险人身故、退保或其他合同内容变更的情况，投保人应在办理相应手续时将保险证交回，我公司根据具体情况注销或重新签发保险证五）保单送达：由业务代表为客户送达装订好的保险合同以及保险费收据，请客户在保单送达书中加盖投保人公章保单送达书是保险合同的重要组成部分，保单送达书在未返回团险业务管理部门之前，不得计提业务员提奖及津贴返回保单送达书的工作应于承保后的七个工作日内完成六）团险业务的撤单操作团险新保业务在签发保险单之前，投保人可以随时提出撤单我公司根据投保人的书面撤单申请撤消投保操作，并退还投保人全部暂收保险费19第二章 续保一、续保规则：（一）我公司对团体保险业务不采取保证续保的方式，即我公司可以拒绝客户的续保申请。

二）团体保险在进行续保时，合同双方可以就保险合同的条件（包括保额、保费、保险责任等重要内容）重新协商核保人员应根据客户以往的核保、人员变动、索赔经验等情况来判断本次续保的条件；如为转续保（原来在其他保险公司投保现转投我司的投保件）的保单还应关注其原因，转续保一般原因为原保险公司要提高费率或对原保险公司服务不满续保核保可以作出的核保意见与承保核保相同三）在一年期险种保险合同效力终止后的三十日内，如果投保人交纳了续保保险费并提出续保申请，则在续保核保通过并本次续保得到本公司书面确认后，续保合同生效，续保合同的生效时间追溯为原保险合同效力终止日零时如果客户交纳保险费、办理续保手续的时间超出了续保宽限期的限制，则应作为新契约业务处理四）我公司确认续保合同生效的方式有以下二类：1、签发续保确认书：以在原保险合同中进行批改的形式，对其保险期间进行延长采用这种续保形式的结果是不产生新的保险单，原保险合同继续有效2、签发续保保险单：以签发新的保险单的形式处理续保业务五）除非保险条款中有相反规定，续保业务可以免除保险合同中的观察期（保险责任免除期间）限制二、实务流程：（一）续保计划：每月打印下月到期保险单的续保计划，作为我公司统计和筛选续保业务的依据。

二）由团险核保人员确定了可以续保的团体客户范围后，为客户送达续保通知书，提醒客户按时办理续保手续三）客户填写“续保申请书”，业务员计算并向客户收取保险费，开具暂收保险费收据四）业务员将续保申请书、保险费、暂收据、健康告知书、与投保内容有关的其他书面文件送交内勤受理岗五）受理、核保的业务流程同新契约业务20（六）核保通过后，签发续保确认书（一式二份，其中一份由客户留存，一份供业务留存）或续保保险单七）将续保文件整理后交档案室归档八）保单送达的业务流程同新契约业务送达续保确认书时，须由投保人盖单位公章确认，我公司留存其中一份；或采用贴附于保险单批注页并加盖骑缝章的方式送达续保确认书、保单送达书是保险合同的重要组成部分，在未返回团险业务管理部门之前，不得计提业务员提奖及津贴返回续保确认书、保单送达书的工作应于续保确认后的七个工作日内完成21人√√√第三章保全第一节、保全规则一、保全业务类型总保险单保全：对一张包含多个险种的总保险单的合同内容进行的变更；总单保全所变更的合同内容对所有分保险单（险种）都有效分保险单保全：针对总保险单下的某一个分保险单进行的变更；分单保全所变更的合同内容仅对该分保单有效。

个人保险单保全：个人保险单保全的适用对象是根据我公司团体保险保全规定从团体保险单中转出的个人保险单二、保全项目与保全业务类型的关系保全项目是对保险合同的各类变更进行的归纳，进行团险业务的保全变更时，必须选择在变更中需要适用哪些保全项目不同的保全业务类型可以应用的保全项目也有所不同，下表列出了主要保全项目的内容描述及其与保全业务类型的对应关系保全项目名称1、投保人信息保全项目主要功能描述变更投保人名称、地址、联系方式、联系人等总单保全√分单保全个人单保全√变更信息2、被保险人信息变更3、身故受益人变更被保险人姓名、性别、身份证号、出生日期等信息√√√√变更4、增加被保险在保险单中增加新的被保险人√√人5、减少被保险在保险单中减少已经存在的被保险人，本项变 √√更不影响整张保险单的合同效力6、增加保险金额7、减少保险金额增加保额或年金险的领取金额减少保额或年金险的领取金额8、退保终止保险单的合同效力√√√9、变更缴费方式只允许期交方式之间的转换（例如年交变为月交；月交变为年交）22√√√√√√计划√计划√批改保全项目名称保全项目主要功能描述总单保全分单保全个人单保全10、变更领取方式11、变更领取年龄允许领取方式在险种允许的各种领取方式之间转换，并计算变更后的领取金额在条款允许的范围内变更领取年龄，并计算变更后的领取金额12、减少帐户余额13、减少交费帐户余额14、减少投资帐户余额15、帐户金额应用于以金额为单位，并且不区分交费先后次序的帐户类型。

应用于以金额为单位，每一次交费建立一个交费帐户的帐户类型应用于以投资单位和投资单位的价格来表述帐户余额的帐户类型在同一保单内部的各帐户之间转移帐户金额√√√√√√√√转移16、更换被保险人17、团单转个人单18、被保险人迁移允许少数险种对该险种下的被保险人进行更换将团体保险中的某些被保险人从团单中转出，并为被保险人个人出具保险单将一张分保险单中的被保险人迁移至相同险种的其他分保险单19、复效20、保单挂失21、增加保障22、更换保障23、增加分单对于保障计划类型的险种，可以通过本项变更在分保险单中增加一项新的保障计划例如，分保险单中原有保障计划 A、B，可以通过本项变更增加保障计划 C对于保障计划类型的险种，可以通过本项变更来更换被保险人所适用的保障计划例如：被保险人甲原来适用保障计划 A，可以通过本项变更改为适用保障计划 C在一张总保险单上增加一个分保险单，进行本项变更必须指定新分单的险种√√√√24、自由格式遇到无法在以上保全项目的范围内操作的特殊 √√保全变更要求，例如变更指定医院等，可以采用自由格式批单的形式操作，但自由格式批改的内容不能涉及到保险金额和保险费的变动23第二节、实务流程一、保全业务流程图保全申请书保费暂收据填写申请书业务员代办且需要收费录入保全申请保全核保不需要缴纳保费保全审核打印单证需要缴纳保费保全缴费批单需要交纳保费需要退费保费收据领款收据保全退费归档图例：工作环节主要单证二、保全流程描述：（一）一般规定1、保全业务操作概述团体保险处理保全业务时，在同一个保全业务类型下，可以一次操作多种保全项目。

即不同的保全项目可以填写一份保全申请书，并出具一张批单24关于保全生效时间的规定：如果保全变更不涉及保险费的收付，变更生效时间为批改日的次日零时；需要收取保险费的保全项目，变更生效时间为保险费入帐日的次日零时；需要退费的保全项目，变更生效时间为批改日的当日零时关于打印批单的规定：不涉及保费变动的保全项目，打印批单一式二联，其中一联由客户留存，一联由内勤归档；凡涉及到达保费变动的保全项目，打印批单一式三联，其中一联由客户留存，一联由内勤归档，一联由财务部留存关于批单的送达：批单打印后，内勤应将客户留存联粘贴于保险单批注页并加盖骑缝章，批单中所批注的内容即生效如果无法以保险单批注页贴附批单的方法送达，也可以采用由业务代表送达、邮寄等其他送达方式，但需要由客户在收到批单后以书面形式（通常可以由客户在批单上加盖公章）确认2、保全业务操作流程（1）投保人填写“团体保险保全变更申请书”，加盖投保单位公章，由业务员或投保人递交至团险保全岗2）保全人员审核文件是否齐全，审核投保单位印鉴是否与投保单一致；若文件不齐全或印鉴不符，填写"差错通知书"，由业务员通知投保单位自寄发"差错通知书"起 10 个工作日投保单位仍未提供相关补办手续，按照撤消申请办理。

3）将保全申请中的内容录入电脑，并计算本次保全变更中的应收、应付费用4）如果在本次保全变更中，健康类险种有新增加的被保险人，则应由团险核保人员审核并得出最终核保意见5）在一次保全变更中，可能有部分保全项目涉及到财务的收退费如果应收费金额大于应退费金额，则保全人员应打印“保全变更申请单”一式二联，其中一联由内勤归档，一联作为保全收费凭证团险业务出纳岗按照申请单上注明的金额收取保险费6）内勤人员对批改内容进行复核7）打印单证A、打印批单并加盖保险合同专用章B、如果本次批改中含有应收费的保全项目，打印保险费收据；如果本次批改中含有应退费的保全项目，打印领款收据C、打印其他所需单证8）如果本次保全变更中的应收费金额小于应退费金额，由客户或业务员持批单财务留存联到财务部办理退费，财务部退费并留存批单二）各保全项目描述1、投保人信息变更25（1）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（2）办理规定：如为团体投保人名称变更，在填写申请书时应同时提供与新的单位名称相符的公章样式2、被保险人信息变更（1）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、被保险人身份证复印件、保险单原件（2）办理规定：被保险人信息变更中的某些内容，比如涉及到被保险人出生日期、性别、工种等信息的变更，有可能导致保险金额或保险费的变化。

在这种情况下，我公司采用对被保险人的保额进行相应变动的方法处理3、身故受益人变更（1）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（2）办理规定：身故受益人变更应由投保人提出申请，并经被保险人签字同意后方可受理保全申请书中应注明变更后的受益人与被保险人的关系变 更后的受益人人数超过 一人时，应注明其受益比例，受益比例之和为100%4、增加被保险人（1）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书以及被保险人名单、保险单原件、健康告知书或体检报告书（2）办理规定：增加被保险人有可能涉及以下二类情况：一、新加入投保单位的员工参加保险二、以前没有参加保险而在团体保单生效一段时间后又要求参加保险的员工其中应注意的是，对于第二种情况，应根据其投保险种、投保金额以更严格的要求进行保全核保、保全审核在办理本项变更的过程中，如需要，可以要求被保险人填写健康告知书或参加体检；对于意外险，还应在被保险人名单中注明新增被保险人从事的工种核保通过后，一年期险种一般按照按各险种对应的短期保险费比例表计算保费；新增被保险人的保险责任生效日为保险费缴纳日期的次日办理女性安康保险的增加被保险人的业务时，不足一年期的短期责任按照一年期计算并收取保险费。

在一年期以上险种中，团体定额养老年金保险在增加被保险人时应遵循以下规则：投保人须在保单生效对应日前一个月内提出申请，投保人填写被保险人增加申请书并加盖原投保印鉴如果投保人要求随时增加被保险人，则应以申请日的前一26个保单生效对应日作为新增被保险人保险责任生效日，并按照公司预定利率补交所欠保险费与利息具体计算公式如下：实交保费=应交保费*（1+预定利率*N/360）其中 N 是自上一生效对应日至提出申请时经过天数在投保人提供的被保险人名单中，填写被保险人年龄及所交保费以上一生效对应日时的情况为准，团险保全岗出具的批单中注明新增被保险人的保险责任自上一个生效对应日开始如果投保人申请增加被保险人时原条款已经停止使用或费率已经发生变化，则不应采用本项变更，而应按照新契约业务办理，重新出具保险单泰康团体 2000 年金保险、团体年金保险（分红型）等不定期交费的帐户类年金保险可以随时增加被保险人，新增被保险人的保险责任生效日为保险费缴纳日期的次日5、减少被保险人（1）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（2）办理规定：只有申请减少的被保险人在保险期间内未发生保险金给付的情况下，我公司才受理投保人的本项申请。

办理此项申请，应根据各险种手续费比例表、现金价值表计算手续费或退还现金价值6、增加保险金额（1）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（2）办理规定:附加险增加保额时，应保证主附险比例符合公司规定对于短期险种，尤其是健康类险种，增加保额通常应对所有被保险人同时变更，在少数情况下，例如投保人根据被保险人职级的变化对保障内容进行合理的调整时，允许部分被保险人增加保险金额费率的计算方法参见“增加被保险人”7、减少保险金额（1）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（2）办理规定：主险减少保额时，应保证主附险比例符合公司规定变更后的保险金额不能低于公司规定的最低承保金额减少保险金额的计算方法是对降低的保险金额部分核算相应的现金价值或应扣27除的手续费比例8、退保：（1）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（2）办理规定：退保是终止保险单的合同效力的一种变更，对于团险保单，针对总保险单和分保险单均可办理退保总保险单办理退保手续后，应将保险单原件收回归档9、变更缴费方式（1）适用险种：对于条款中含有多种期交方式的险种，可以变更缴费方式2）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（3）办理规定：交费方式变更需在保费应交日前一个月内提出变更。

月交变更为年交时，变更前交费次数必须交足 12 次或 12 的倍数次方能提出变更变更后的保费按保险单生效日的约定费率计算10、变更领取方式（1）适用险种：在领取前需要约定领取方式的年金险（2）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（3）办理规定：领取方式变更时，在保费不变的基础上按原费率重新计算领取标准11、变更领取年龄（1）适用险种：年金险（2）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（3）办理规定：领取年龄变更时，在保费不变的基础上按原费率重新计算领取标准12、减少帐户余额（1）适用险种：泰康 2000 年金保险（2）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（3）办理规定：按照现金价值表计算应退还金额13、减少缴费帐户余额（1）适用险种：团体年金保险（分红型）（2）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（3）办理规定：28投保人须明确指定需要减少帐户金额的缴费帐户，我公司按照现金价值表计算应退还金额如果投保人未指定需要减少帐户金额的缴费帐户，我公司按照先进先出的原则按照建立各缴费帐户的时间顺序计算应退还金额14、减少投资帐户余额（1）适用险种：暂无（2）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件15、帐户金额转移（1）适用险种：泰康 2000 年金保险（2）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（3）办理规定：由投保人指定转出和转入帐户、转移比例或金额。

16、更换被保险人（1）适用险种：团体意外伤害保险、团体综合意外伤害保险、团体意外伤害医疗保险特约（2）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（3）办理规定：更换被保险人的前提条件是更换前与更换后的被保险人属于同一风险级别，更换被保险人的操作不会引起保险费或保额的变动可以变更的人数累计不能超过团体人数的 20%（按照 20%的比例计算时，不足一人的可按一人计算）更换后，被保险人名下的团体医疗保险特约、团体重大疾病保险特约等附加险种均按照退保处理17、团单转个人单（1）适用险种：团体定额养老年金保险、团体增额型养老年金保险、泰康 2000 年金保险、团体年金保险（分红型）2）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、被保险人填写的团单转个人单申请表、保险单原件（3）办理规定：原投保单位因分立、合并、破产、解散等原因不复存在，或被保险人因辞职、被辞退、工作调动等原因离开原投保单位，经原投保单位与被保险人提出申请，我公司可以将团体保险转为个人单，将离开原投保单位的被保险人名下的保险利益和对个人名下保险利益的处臵权转归个人所有，并为其出具新单团体养老金保险转为个人单后，个人单的投保人为被保险人本人。

29在投保单位填写的合同变更申请书中，须注明申请转为个人单的原因，并应明确含有 “将转为个人单的被保险人名下的保险利益和对其保险利益的处臵权转归被保险人个人所有”的意思表示为客户出具个人保险单时，原有团单上附有的对个人保险单继续有效的特别约定应予保留进行转为个人保险单的变更时，我公司收取制单费 50 元转为个人单的团体保险仍应用原有的险种名称、保险条款及费率，我公司规定应加收保险费的除外团体保险转为个人保险单之后的三年内，我公司不接受其退保申请此项条件应与原投保人约定并在个人保险单的“特别约定”栏注明泰康 2000 团体年金保险转为个人单后，投保人缴费时，应严格按照条款扣除5%的管理费团体年金保险（分红型）转为个人单后，我公司于每年的保单生效对应日扣除被保险人个人帐户余额的 1‰与固定金额 10 元之间较大者作为管理费，该管理费的扣除应在被保险人名下的所有缴费帐户余额中分摊团体年金保险（分红型）在转为个人保单后，个人仍然可以交费，个人交纳的每一笔保险费须扣除 8%的管理费18、被保险人迁移（1）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（2）办理规定：由投保人指定迁出和迁入的保险单，需要迁移的被保险人；我公司应对迁出和迁入保单均作批注。

19、复效（1）适用险种：含有期交保险费形式的险种2）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（3）办理规定：申请复效时，被保险人在投保单位内发生工种、职业变更，对风险有明显影响的，要及时通知保险公司，以便核保员进行相应的处理保险合同效力中止后，投保人在失效之日起两年内，可以申请复效，投保人补交保险费和利息后，保险合同效力恢复公司受理并投保单位交清复效保费之次日零时为复效生效日20、保单挂失（1）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书30（2）办理规定：为客户重新出具保险单并在保单中注明补发次数补发保险单须收取 50 元制单费21、增加保障计划：（1）适用险种：保障计划类险种（2）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件22、变更保障计划（1）适用险种：综合意外伤害保险（2）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（3）办理规定：投保人需要指定进行本项变更的被保险人、变更前的保障计划和变更后的保障计划23、增加分单（1）应备文件：经投保单位加盖公章的保全申请书、保险单原件（2）办理规定：进行本项变更所增加的分保险单中无被保险人，因此本项变更不需要缴纳保险费，而且单独进行本项变更也没有任何意义。

通常本项变更应与被保险人迁移、增加被保险人等保全项目配合使用24、自由格式批改自由格式批改没有固定的可套用格式，其内容完全由内勤录入，自由格式批单批改的内容不能涉及到任何收、付费在以上各保全项目中，如果应用的保全类型为个人单保全，则应填写的保全申请书为个人单保全变更申请书，并应由投保人签字确认各保全项目与险种的关系见附件31第四章 续期收费一、期交保费险种续期收费流程（一）流程图收费通知财务审核金额不一致金额一致财务收费业务审核收费通知书重新打印收费通知书打印缴费清单打印收据归档图例：工作环节主要单证（二）流程描述1、每月 5 日应打印出次月应续缴保险费的投保人清单，根据该清单打印收费通知书，审核无误后签字并加盖业务专用章2、业务员为客户送达续期缴费通知书3、缴费手续可由客户到公司办理或由业务代表代为办理，团险业务出纳岗核收保险费321234、团险续期收费岗对本次收费进行确认，打印缴费清单一式二联，其中一联由客户留存，一联由内勤归档；打印保险费收据保险费收据财务留存联交财务部，业务留存联由团险续期收费岗归档5、 自保险费应缴纳日期的次日起 60 日内为缴付保险费的宽限期，宽限期内我公司仍负保险责任。

进入宽限期 15 日仍未缴纳保险费的，寄发或由业务员送达缴费提示通知书6、宽限期内未缴纳保险费，保单失效，寄发或由业务员送达失效通知书二、不定期交费险种续期收费流程（一）流程图缴费清单保费暂收据填写缴费清单财务收费业务审核确认打印收据归档图例：工作环节主要单证（二）应备文件：由投保人盖公章确认的团体保险缴费清单、保险费暂收据（三）流程描述客户填写“团体保险缴费清单”一式二联，加盖投保印鉴团险业务出纳岗核收保险费团险续期收费岗审核无误后，在电脑系统中确认本次缴费，签章确认缴费清单，打印保险费收据并收回保险费暂收据将缴费清单、保险费收据业务留存联归档，保险费收据财务留存联交财务部留存，缴费清单、保险费收据客户留存联交客户留存33第五章一、流程图（一）首期柜台给付流程满期生存给付通知满期/生存给付满期生存领填写申请书业务确认帐户类年金险年金转换取申请书帐号维护期领业务养老金领取证领款收据（三）批量给付流程财务审核支付打印给付清单财务转帐支付给付清单领款收据归档归档图例：工作环节主要单证34二、应备文件：（一）一般情况：保险单原件；由投保单位加盖印章的团体保险被保险人满期/生存给付申请书;被保险人身份证原件或户口证明原件。

二）如果我公司在承保该业务时根据投保人的要求向被保险人发放过养老金保险证作为到期支付凭证，则被保险人可以在到达合同约定的领取日期后凭养老金证办理领取二、流程描述（一）首期给付1、每月月底（遇节假日、公休日顺延）打印出下月应支付的满期/生存保险金的保险单清单（包括保险单号、给付日期、给付金额等，因存在理赔因素，给付金额可能不确定）1、 满期/生存保险金到期日前一个月内，打印满期/生存保险金给付通知书，核对无误后加盖业务专用章，通知投保人到期领取3、投保人填写满期/生存保险金领取申请书，加盖原投保印鉴，并应由被保险人本人到我公司团险生存给付岗办理给付手续4、审核文件是否齐全，审核投保单位印鉴是否与投保单上一致5、查询、计算满期给付金额，对于帐户类年金保险，应由被保险人指定需要转换的年金种类和领取方式，进行年金转换6、 如果投保人欠缴保险费，应扣除所欠保险费及利息，打印首期给付批单一式三联，打印领款收据一式四联如果保险金由投保人代领，则领款收据需加盖投保单位财务章7、 开具养老年金领取证8、复核人员审核无误后，将一联批单粘贴于保险单批注页，由业务员送交投保单位（若合同终止，上述资料及保险单归档）；批单另一联及保险费收据其它申请资料归档。

9、财务部审核无误后，加盖财务付讫章，留存财务留存联及批单，领款收据客户留存联交于客户，业务留存联由团险生存给付岗负责归档10、如果被保险人与我公司约定的领取方式为分期领取（如年领、月领等），还应在办理首期给付时由被保险人提供转帐帐号，或由我公司为客户代为办理转帐存折、信用卡等，并应在电脑系统中记录客户的给付帐号，供批量转帐支付使用二）续期批量转帐支付1、团险生存给付岗应在每月 25 日至月底之间按投保人统计下月将发生续期给35付的团险业务，并打印团险给付清单一式二联，其中一联归档，一联转交财务部作为支付凭证2、 财务部根据团险生存给付岗打印的给付清单来核对转帐金额，核对无误后转帐支付若转帐不成功，财务部应及时通知团险生存给付岗检查更正四）续期柜台给付1、 除转帐方式外，续期年金也可以柜台给付2、 非固定给付期间（如定额养老年金的十年固定给付期间）的续期年金领取手续，被保险人每年至少应来我公司办理柜台给付一次36第六章 理赔第一节理赔业务规定理赔是指被保险人在保险合同有效期间内发生保险事故时，受益人或被保险人依照保险合同申请保险金给付，保险公司依照保险合同规定，受理、调查并给付保险金的过程。

一、 申请人投保人、受益人、被保险人或委托代理人，如为委托代理人，须出具授权委托书二、 申请时间投保人、受益人、被保险人或委托代理人在保险事故发生后应立即通知本公司，最长时限为十日，并在通知后尽快备齐所需文件，申请给付保险金三、 索赔时效保险利益关系人向本公司请求给付保险金的权利自保险事故发生之日起五年不行使而消失如与具体险种有异，以相应条款约定为准四、 应备文件1、 身故保险金（1） 身故保险金给付申请书，此申请书应由受益人填写并签名A、如受益人为 2 人以上，应由受益人共同签名；B、如受益人未满 18 岁，应由其法定监护人填写并签名；C、如未指定受益人，由其法定继承人共同签名；D、如受益人先于被保险人死亡，且未指定其他受益人的，则由被保险人法定继承人共同签名，并须出具受益人死亡证明；如受益人后于被保险人死亡，则由受益人法定继承人共同签名，并须出具受益人死亡证明2） 公安部门或卫生部门县级（含）以上医院出具的被保险人身故证明书，如为境外死亡，须出具当地公证部门的死亡证明书；受益人身份证明与被保险人关系证明；（3） 保险单原件；（4） 最后一次交费收据；（5） 法定受益人领取保险金时需提供受益人与被保险人的关系证明、所有法定受益人共同签署的保险金分割比例协议书；37（6） 被保险人尸体火化证明、户籍注销证明、必要时还需提供尸体检验证明。

2、 残疾保险金（1） 残疾保险金给付申请书，由被保险人填写并签名；（2） 本公司指定或认可的医院开具的被保险人身体残疾程度鉴定书；（3） 被保险人身份证明；（4） 保险单原件；（5） 最后一次交费收据；（6） 残疾如为意外所致，请提供意外事故证明文件；（7） 如为工伤，请提供劳动部门工伤事故调查报告3、 重大疾病保险（1） 重大疾病保险金给付申请书，由被保险人填写并签名，如果被保险人不能书写，则由被保险人委托代理人或法定继承人填写申请书，如果由委托代理人申请，需出具委托证明；如果被保险人身故，身故保险金申请则由被保险人的法定继承人填写2） 本公司指定医院出具的诊断证明、手术证明、病理检验结果、心电图、本公司对被保险人患重大疾病鉴定所需的其他有关文件等；（3） 被保险人身份证明文件；（4） 保险单原件；（5） 最后一次交费收据4、 意外伤害医疗保险金（1） 医疗保险金给付申请书，由被保险人填写并签名；（2） 意外事故证明文件；（3） 卫生部门县级（含）以上医院出具的详细诊断书（包括诊断全称、简单病史和治疗过程），治疗费用结算明细表，门诊、急诊证明书，治疗费用原始收据（药费原始收据应附处方）；（4） 被保险人身份证明文件；（5） 保险单原件；（6） 最后一次交费收据。

5、 团体医疗保险金(1) 医疗保险金给付申请书，由被保险人填写并签名；38(2) 本公司指定医院出具的详细诊断书（包括诊断全称、简单病史和治疗过程），住院费用结算明系表，门诊、急诊证明书，住院费用原始收据（应附有住院费用清单）；(3) 被保险人身份证明文件；(4) 保险单原件；(5) 最后一次交费收据6、 旅游救援保险由总公司团险部业务管理处负责具体实施，各地分公司团险理赔人员应留存每日承保的旅游救援保险的被保险人名清单（包括分公司名称、保险单号码、被保险人姓名、性别、年龄、保险起止日期、保险金额）以备总公司随时调用7、其他复合型的险种如旅游意外伤害保险、建工险、学平险等根据不同的出险情况按上述要求提供相关索赔资料8、要求以上各类险种证明、资料或单据如与具体险种有异，应以具体险种为准五、 提供文件应注意事项1、 本公司指定医院为卫生部门所属县、区级（含）以上医院；职工医院、民办医院和康复医院不得作为指定医院经我公司认可的军队医院可以）2、 在申请意外伤害保险金给付时，如无法确定其为外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的意外事故时，受益人须提供更详细的证明文件，如交通部门的记录或鉴定及检验报告（如 X 光片等），以确定其属于意外保障范围；如有必要，须到我公司指定医疗机构验伤。

3、 在申请住院医疗保险金给付时，如果被保险人在两家以上医院就诊，必须同时提供每家医院的诊断证明书4、 保险金给付申请书事故经过栏应详细填写事故时间、地点及详细经过5、 申请人提供住院诊断证明书时，如果投保人、被保险人本人为医生时，不得为被保险人作诊断证明六、 给付金额1、 医疗保险金给付在保险金额限度内以实际医疗费用为准，若已由被保险人单位报销或已获其它保险公司给付，本公司按条款计算给付金额，此金额与被保险人已获报销或支付的金额之和不得超过实际医疗费用392、 若被保险人已获本公司个人营销险种的赔付，则再按团险条款计算给付金额，此金额与被保险人已获报销或支付的金额之和不得超过实际医疗费用3、 意外伤害医疗保险特约中住院津贴只能赔付一次，如已经投保多份保险单，发生理赔时可与客户协商解决，给付住院津贴的天数每次住院以 90 日为限，累计住院天数以 180 日为限4、 被保险人在费用型医疗保险金理赔时若涉及第三者责任，在被保险人提供相关证明的情况下我公司在理赔时可以在验证原件无误的情况下收取复印件作为理赔资料，原件退还被保险人七、 医疗保险跨年度理赔应注意的问题1、 在保险单有效期间内，被保险人住院符合条款规定的保险责任，本公司负责此次住院期间的相应保险责任。

2、 住院医疗保险跨年度理赔金额应计入上一年度的累计给付医疗保险金，且累计给付以上一年度保险金额为限3、 意外伤害医疗保险特约中的住院津贴给付天数计入上一年度的累计住院天数，且以 180 日为限4、 意外伤害医疗的治疗期限为自意外伤害发生之日起 180 日内，对超出该期限的费用我公司不承担保险责任跨年度时，累计给付记入上一保险年度保险金额为限八、 除外责任若因条款规定的除外责任引起保险事故，投保人可以申请中止保险合同，我公司在扣除手续费后，向投保人无息退还保险费九、 失踪处理失踪是指被保险人离开其居住地址，经过一定期间生死不明者其必须满足以下条件：1、 失踪事实在遭遇重大灾难或无法解释的情况下失去音信且长时间仍无消息者但若因避债、犯罪逃亡或匿居他处者，不谓失踪2、 在保险合同有效期间发生不仅被保险人失踪当时须在保险期间内，而且由法院宣告书推定被保险人的死亡时间也必须在保险期间内3、 法院宣告死亡：40（1） 申请人：指被保险人的利害关系人，包括被保险人的配偶；父母、子女、兄弟、姐妹；祖（外祖）父母、孙（外孙）子女；其他与之有民事权利义务关系的人；（2） 受理机构：申请人必须向被保险人户籍所在地人民法院申请并表明被保险人失踪的原因、事实和证据；（3） 宣告死亡：宣告死亡之日申请，经法院审核批准后，应发布公告。

4） 期限a、 下落不明满 4 年后，可申请宣告死亡；b、 失踪人因意外事故下落不明，从意外事故发生之日起满 2 年的，可申请宣告死亡5） 死亡时间推定：除依据调查结果有证据外，上述规定期限届满时间推定为死亡时间；4、 如为申请意外伤害保险金，受益人应提供足够的证据证明被保险人失踪属意外伤害事故所致5、 保险金给付后如被保险人生还，受益人应将领取的保险金在三十日内退还本公司6、 保险金申请a、 保险公司业务人员应详细了解被保险人失踪的背景并通知公司；b、 保险公司业务人员应协助客户向人民法院办理宣告死亡申请；c、 在宣告死亡申请获得批准之前，仍须交付保险费以维持保险合同效力；d、 保险金申请文件除以“宣告死亡判决书”代替“死亡证明书”外，其余同身故保险金要求相同十、 身体残疾鉴定1、 被保险人患疾病或遭受意外伤害事故造成身体残疾，应在治疗结束后，由公司指定或认可的医疗机构进行鉴定如果自被保险人患病或遭受意外伤害之日起 180 日治疗仍未结束，按第 180 日的身体情况进行鉴定2、 若因疾病或遭受意外伤害事故造成身体高度残疾，须在 180 日以后申请并到公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。

十一、医疗保险金计算方法1、 意外医疗保险金：41a、 治疗费用每次扣除免赔额 50 元，并扣除自费药费用，公司在保险金额范围内，实报实销例如：手术费 100 元，处臵费 8 元，药费354 元（其中自费药 78 元）,应给付（100+8+354）-50-78=334 元b、 住院津贴按下列公式计算，但每次住院天数以 90 日为限，累计住院天数以 180 日为限实际住院天数-4）ｘ20 元2、 住院医疗保险金：被保险人因病住院治疗支付治疗费用每年超过免赔额 500 元以上的部分，公司在保险金额的限额内分档按治疗费用ｘ（1-被保险人自负比例）累进计算给付保险金例：保险金额 50000 元，在保险期间内被保险人因病住院花费各项保险责任范围内的费用共计 85000 元，则：第一档：（5000-500）ｘ60%=2700 元第二档：（20000-5000）ｘ70%=10500 元第三档：（50000-20000）ｘ80%=24000 元第四档：（85000-50000）ｘ90%=31500 元共计：2700+10500+24000+31500=68700 元实际应给付：50000 元十二、法定传染病根据《中华人民共和国传染病防治法》，本公司条款中规定的传染病指：1、 鼠疫；2、 霍乱；3、 细菌性和阿米巴性痢疾；4、 伤寒和副伤寒；5、 淋病；6、 梅毒；7、 爱滋病；8、 流行性脑脊髓膜炎；9、 白喉；10、猩红热；11、斑疹伤寒；12、狂犬病；13、黑热病。

十三、意外伤害的定义42“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件1、 外来的：事故的原因出自外来的而不是内在，伤害发生之前，致害物已存在于被保险人的体外，在被保险人身体内部形成各种病症除外，如结石、血栓等；外来的原因要大于内在身体的病因2、 突然的：突发的而不是较长时间缓慢发生，只有并非出于被保险人的故意且不能预期的突发事故，才是意外3、 非本意的：指偶然的、非能预料的事故4、 非疾病的：不是身体内部形成的各种病症5、 意外伤害与死亡或伤残之间存在因果关系：只有当意外伤害是造成被保险人死亡或伤残的直接原因时，公司才承担保险责任，如果意外伤害没有直接造成被保险人死亡或伤残，但它引起另一个或一连串事故直接造成被保险人死亡或伤残，而其中又没有其他的独立因素介入，这时，意外伤害是造成被保险人死亡或伤残的近因在人身保险哩赔实物中，近因视为直接原因，公司承担保险责任十四、身故保险金受益人为法定的保险合同理赔时的有关处理规定公司投保单中规定，身故保险金受益人若无明确指定时，被保险人的法定继承人即为身故保险金受益人，这时公司将根据《中华人民共和国继承法》的有关规定向被保险人的遗产的法定继承人支付保险金。

理赔人员在理赔审核时，要充分进行各种形式审查，考虑到被保险人所有可能的遗产的法定继承人，并确认申请人的继承人身份的真实性和合法性必须审查的单证包括被保险人的申请人的户口本和身份证件以及其它可以证明申请人合法继承关系的证明在给付保险金前，各分公司必须与所有身故保险金领取人签订如下约定书：约定书甲方：泰康人寿保险股份有限公司 XX 分公司乙方：--------身份证号码-------------------与被保险人关系----------------身份证号码-------------------与被保险人关系----------------身份证号码-------------------与被保险人关系----------------身份证号码-------------------与被保险人关系--------甲乙双方共同约定：43当被保险人的法定继承人为其身故保险金受益人时，甲方按照《中华人民共和国继承法》关于遗产继承顺序的规定，向乙方支付身故保险金（投保人、被保险人对受益顺序已有说明的除外）当身故保险金受益人为两人或两人以上，且投保人和被保险人未确定受益份额，身故保险金受益人也未就保险金分配达成一致意见的，甲方将身故保险金平均支付给各受益人。

乙方保证：-------------------------------------------------------------------------为-------------号保险单下被保险人---------的全部第一/第二顺序遗产法定继承人，被保险人--------再无其他第一/第二顺序遗产法定继承人乙方承诺：如因乙方在本约定第三条中的告知不实，致使甲方向乙方支付-------------号保险单下的身故保险金后再有其他遗产法定继承人对该保险金主张权利，乙方将自行解决该争议并承担因此告知不实所导致的全部法律责任甲方对乙方与任何第三方在保险金给付问题上的任何争议不承担任何责任甲方：乙方：年月日年月日十、其他本规定以外的情况，理赔时以《保险法》相关规定、公司条款为准441、2、3、4、5、6、第二节理赔业务程序一、 总则1、 为建立和规范本公司的理赔制度和程序，保证给付工作的质量和效率，提高公司信誉，促进公司业务迅速发展，特别制定本规则2、 本规则适用于死亡、伤残、医疗、重大疾病及其他保险金给付，满期、生存给付不适用于本规则3、 理赔工作必须及时、准确、合理，不得损害客户与公司的正当权益。

4、 理赔工作必须以事实为根据，遵守法律、行政法规以及保险合同，遵循客观、公正原则5、 总公司核保、核赔委员会和各级公司理赔部门为公司理赔工作管理和实施部门二、立案公司接到保险事故事通知后，应立即对报案人、报案时间及事故发生时间、地点和经过作即时登录意外伤亡案件需紧急取证的，登录机构不论是否为保险单签发机构，均应及时派遣调查人员赴现场查勘，并出具事故查勘报告事故查勘报告转交受理机构保险单签发机构为保险金给付申请受理机构报案超过受理机构权限的，登录机构必须自报案之时起 24 小时内向上一级理赔门通报申请保险金给付时，申请人应当按本公司规定提供所需文件受理机构收到有关单证后应立即作基本审查a、事故发生并属于保险责任；b、出险人为被保险人；c、事故发生在保险单有效期内；d、给付申请在保险法规定的时效之内经基本审查合格者，受理机构应当在收到给付申请书 3 日内对单证作形式审查，分别决定予以立案或不立案a、单证齐全者予以立案b、单证不齐全的，书面通知申请人补交，待单证符合要求后再行立案C、案经基本审查不合格者，不予立案，并将决定及理由书面通知申请人三、调查451、3、各级理赔员在其给付权限内有权决定案件是否调查。

出险事实清楚、证据齐全而且保险责任明确的简易案件可以不调查，但须出具书面审理结论及理由2、下列案件必须调查：a、付金额中，死亡给付 5 万元、伤残给付 2 万元或医疗给付 1 万元以上的；b、意外事故死亡或保险合同订立后 2 年内死亡的；c、存在保险欺诈、保险犯罪或其他保险责任免除可能的；d、上级理赔人员认为应当调查的；调查人员应当全面、客观地审查证明材料，对于有关单位和个人提交的证明文件，应当辨别真伪，确定其效力a、意外事故致使被保险人伤残、死亡调查的重点包括材料审核、现场查勘、动机调查、死亡、伤残审核等；b、病历及死亡的调查根据《保险法》第１６条规定，此类调查以核实事实及告知内容为主4、调查人员不得就保险金给付事项作出任何形式的承诺5、调查中涉及专业性问，应当及时聘请专门机构进行鉴定需要异地调查的，、可以委托异地机构调查受理机构出具委托调查函，并列明调查事项需要境外调查的，受理机构必须列明调查事项呈报总公司，由总公司统一调查6、如果投保人同时在几家保险公司为同一被保险人购买人身保险的，如有必要可以同其它保险公司联合调查7、对于专门机构出具的证明材料，调查人员应当及时撰写调查报告报告内容必须真实．完整．客观，并附有关证明材料。

8、案件调查应有２人共同时行，调查报告应有２人共同签字四、审核1、理赔人员在各自的给付权限内具有审批权2、各分支机构的最高级别理赔人员的权限亦即该机构的理赔权限最高级别的理赔人员对本机构理赔权限内的案件具有最终审决权3、总公司核保、核赔委员会有权提审理赔中疑难或争执较大的案件4、案件审理包括下列内容：ａ、保险合同效力；ｂ、被保险人及受益人情况；ｃ、保险事故的原因及性质；46ｄ、保险责任认定；ｅ、给付金额确定经审核符合给付条件的，理赔人员应当提出审核意见，核定给付标准，计算给付金额，送交相应级别理赔人员或机构审批5、超过审批权限的案件必须上报上级理赔部门审批，送审应附具下列文件：ａ、保险单复印件；ｂ、给付申请书；ｃ、调查报告d、 有关证明材料及原始单据呈批件上报的顺序为：支公司分公司总公司两核委员会6 、审批日期为结案日期7、每一理赔案件从立案到结案日期不能超过１０个工作日，但下列案件除外：ａ、投保人、被保险人或受益人未尽举证责任的；ｂ、有关单位未出具可能影响案件处理结果的证明或鉴定结论的；ｃ、适用保险人责任免除条款的；ｄ、重大、疑难案件上述案件审理时限为６０个工作日特殊情况下需延长的，须报总公司团险部业务管理处批准。

8、理赔人员在未结案之前对赔案审理情况负有保密义务，并不对客户作任何形式的承诺给付受益人明确的，公司在结案后１０日内履行给付保险金的手续受益人为数人的，每一受益人只能领取其相应的份额先行申请的受益人可以接受其相应份额的保险金，剩余份额由公司为其他受益人保留受益人为法定继承人，受益人必须提供一份所有法定继承人的名单，并出具身份证明，与公司签订保险金领取约定书受益人委托他人领取保险金时，必须出具书面委托书受益人若为未成年人（１８周岁以下）其法定监护人领取保险金时，应出具身份证明文件受理机构对给付保险金的数额部分确定的，可以根据己有证明和资料就确定部分先予给付47对于应拒付案件，拒付结论和理由必须书面或当面通知申请人，同时退还原始单证通融给付案件须报总公司团险部业务管理处审批通融给付时如果客户与公司有争议的，为避免以后的纠纷，受理机构在履行通融给付手续前，必须要求受益人与公司订立协议书，由受益人声明放弃保险单上的所有权利48是第三节 理赔业务流程和实务一、流程图客户业务员报案1、 不予立案，并发不予申请立案通知书2、 退还原始单证业务员文件审查是否合格通知补办文件否是单证是否齐全立案，取得赔案编号借调档案否是否需要通报通报上级理赔部门否审核是否调查是调查审核是是否通知核保员或体检医师否是否给付意见回复拒赔给付通融给付49二、 流程１、报案ａ、被保险人发生保险事故，投保人、被保险人或受益人应立即把保险事故发生的时间、地点，原因、经过和结果等通知本公司。

通知的方式一般采用上门报案、报案、信件报案、报案等ｂ、接到报案要立即进行“出险报案登记”画面的录入，如果报案人亲自到公司报案，首先引导报案人到会客室安坐，并主动询问报案事宜询问的重点是报案人姓名、与被保险人的关系、联系、地点；当事人姓名、事故发生时间、地点、性质、原因、结果、预估费用；险种、保险号、被保险人、保险期间等对报案人带来的材料要逐一审视、登记对原件不能留下的要求提供复印件并在复印件上签名根据案件种类，发给书面的回执并补交证明资料通知如果报案人报案，首先要询问对方姓名、案由、联系、地址如属重大赔案，应接通录音装臵，尽可能在报案时清楚损失情况，并在下班时间开通录音如报案人采用报案，应及时与对方联系，获取进一步资料ｃ、出险报案登记画面录入完毕后，理赔经办人员应立即从电脑中查询有关保险合同的信息如果涉及以下情况，可以考虑不予立案的，要对报案人解释清楚原因，解释时应注意态度委婉，而心细致保险合同不存在或明显失效；事故明显不属于保险责任范围；事故发生明显在保险期限之外；出险人非被保险人本人；其他明显表明可不予立案的情况ｄ、如系意外伤害事故需急调查取证的，登录人员应立即通知理赔人员亲赴现场查勘，并出具查勘报告。

在意外险发生时对现场查勘的要求：照像：可分为四种：方位、概览、主体、细目从照片上显示事故的地点、方位和痕迹，照片是证据的组成部分，应粘贴归档查勘：有无遗贸能说明事故性质的物品和痕迹，凡是对判定事故发生有帮助的证据要注意保全如：要注意人为事件的可能性，如失火现场，注意查明起火点、有无助燃物、失火的可能性了解周围环境及目击者的陈述２、申请ａ、申请人填写保险金给付申请书，备齐所需文件（见第一部分），向本公司申请给付ｂ、申请人可直接到本公司办理申请，也可由保险公司业务人员代为办理50ｃ、理赔员对文件进行基本审查（审查内容见第二部分）文件审查要注意以下几个方面：文件是否齐备（所需文件见第一部分），意外险索赔应注意有无意外事故证明各类发票和证明材料必须为原件，如非原件，要有审核人的签名及“与原件核对无异、某年某月某日”字样文件是否真实，要注意鉴别伪造的文件鉴别时要侧重于文件的格式是否正确、公章是否伪造等文件是否适用，要注意文件的内容是否有疑问基本审查不合格的，不予立案，理赔员填写不予立案通知书，注明理由，连同原始单证一起经保险公司业务人员送交客户ｄ、经基本审查合格的，理赔员对单证齐全者予以立案３、审核ａ、理赔员填写档案借阅卡，借调档案。

ｂ、理赔员查询电脑记录，如被保险人有其它相关保险单，一并办理ｄ、决定案件是否需要调查如须调查，理赔人员填写理赔案件调查表，安排调查人员进行调查调查人员调查结束后，应提出调查报告ｅ、如须征询其它部门意见（精算部门、核保部门等）理赔员填写理赔案件照会单，等意见回复后再行审核ｆ、理赔员填写理赔审查表，出具审理意见和给付金额计算表：（１）如涉及职业等级问题，应考虑比例给付；（２）保险事故发生时，如有自动垫交或欠交保险费的情形，核算保险金给付时，应扣除其本息；（３）对于分期给付保险金或部分保险金额确定的，如果不属于生存、满期保险金，计算当期给付金额或己经确定部分的保险金额４）保险费如果为支票交付，应通知计财部查询支是否入帐ｇ、须送交上级理赔部门审核批准，备齐送审文件，寄发上级理赔部门审核ｈ、经审核当日预计赔付金额超过壹万元的，事先通知财务部准备所需赔付金额４、经审核应给付的案件给付金额超过一万元的，由公司理赔人员亲自送交受益人或由受益人亲自到保险公司领取付金额低于一万元的可由保险公司业务人员代为领取或受益人亲自到保险公司领取对于保险公司业务人员代为领取的情况，领取流程如下：51（１）理赔员打印给付通知书和批单一三联并开具领款收据一式四联，审核无误后签名并加盖业务留存归档，第三联由财务部门据以支付保险金。

２）对于医疗保险金给付，如果客户的医疗费用在其工作单位或其它公司先予部分支付，对于剩余部分的医疗费用，需由先支付单位开具医疗分割单，连同原始单据的复印件提供给本公司，本公司可依据上述文件进行理赔如客户的医疗费用在本公司先予部分支付，对于剩余部分的医疗费用，本公司可开具医疗分割单（倘若客户需要），营销员持批单第三联和领款收据到财务部门领取保险金３）财务部门核对无误后，支付保险金，在领款收据上加盖“现金付讫”或“转帐付讫”章，请保险公司业务人员在收据上签名，留下批单第三联和领款收据财务联据以记帐a) 保险公司业务人员请客户在领款收据业务留存联收款人处签名，将给付通知书和领款收据客户联并保险金送交客户４）保险公司业务人员将客户签字后的领款收据业务留存联送回理赔部门，理赔处将理赔文件结案归档５、经审核拒付的案件ａ、理赔员打印拒付通知和批单一式三联，审核无误后签名并加盖业务专用章如为保险合同终止或保险合效，通知客户服务部，由客户服务部计算应退各项费（所交保险费、未到期保险费或溢交保险费），打印退费通知书和领款收据一式三联ｂ、批单第一联附贴于保险单，第二联由业务留存归档，第三联交财务留存退费通知书和领款收据由保险公司业务人员据此办理退费手续。

ｃ、理赔文件归档６、通融给付的案件ａ、通融给付的案件，理赔员填写理赔审查表，注明通融给付的理由及金额，请本机构各级理赔主管签字后连同其它送审材料报总公司团险部业务管理处批准ｂ、总公司团险部业务管理处批准后，受理机构给付保险金ｃ、总公司团险部业务管理处未批准的，按拒付处理７、涉及分保的赔案处理ａ、对涉及分保的案件，受理机构在立案后应填写出队案件报告书及时通知总公司团险部业务管理处52ｂ、总公司团险部业务管理处接到通知后按分保比例计算应摊赔款并通知受理机构，同时通知分保公司ｃ、受理机构结案后应填写结案报告单，注明给付金额及额外费用（法院和仲裁费用、特殊的调查费用等），报告总公司团险部业务管理处ｄ、总公司团险部根据分保比例计算实际应摊赔款和费用，通知分保公司ｅ、如应摊赔款金额和费用总额超过本季度预计分保费时，分保公司应立即支付赔款反之，应摊赔款和费用待本季度结束后与分保费一起结算８、结案后卷宗的整理ａ、卷宗顺序卷宗第一部分为交接凭证、保险金给付申请书、保险单复印件，投保单复印件，汇总的调查报告，结案报告单，身份证复印件，有关单位提供的相应单证及调查报告（包括诊断证明，检验报告单，道路交通事故责任认定书，刑事科学技术检验报告，死亡证明书复印件，医疗收据和处方等），最后为批单和保险给付收据。

ｂ、建档结案后，将所有证明材料及单证按照规定的顺序整归档，完善卷宗，编写赔案页码，按赔案号顺序打孔装订成册第四节核赔权限级别死亡、高免交保费 意外伤残健康险通融给付 其它（万元）残、重大疾病总计（万元）（万元） （万元） （万元） （万元）初级核赔师 0-0.50-0.50-0.50-0.15//（一级）初级核赔师 0-0.750-0.750-0.750-0.2//（二级）53初级核赔师 0-10-10-10-0.3//（三级）初级核赔师 0-1.50-1.50-1.50-0.4/拒赔（四级）初级核赔师 0-20-20-20-0.6/拒赔（五级）初级核赔师 0-30-30-30-0.8/拒赔（六级）中级核赔师 0-40-40-40-1/拒赔（一级）中级核赔师 0-50-50-50-1.5/拒赔（二级）中级核保师 0-60-60-60-20-0.1拒赔（三级）中级核保师 0-80-70-70-30-0.2拒赔（四级）中级核赔师 0-100-80-80-40-0.5拒赔（五级）中级核赔师 0-150-100-100-50-0.8拒赔（六级）高级核赔师 0-200-150-150-60-1拒赔（一级）高级核赔师 0-300-300-250-70-2拒赔（二级）高级核赔师 0-400-500-300-90-5拒赔（三级）首席核赔师 0-500-50以上0-400-100-8拒赔公司核保核50以上40以上10以上8以上拒赔赔委员会注:凡涉及通融给付和拒付的索赔件,须有两位核赔人和议,并由当地机构最高核赔权限的核赔人复核后发出通知.54第五节团险理赔人员的其他职责一、团险理赔报表的报送各分公司团险理赔人员负责向总公司团险部业务管理处报送每月的理赔报表，下一个月的 5 号为上一自然月团险理赔报表上报的截止日，遇节假日向后顺延。

报表的及时性及准确性作为团险理赔人员年度考核的重要指标二、团险理赔业务分析的报送各分公司团险理赔人员每季度书写团险理赔业务分析报告，自然年度结束后要书写团险年度理赔业务分析报告，以上报告需上报总公司团险部业务管理处备案，并作为两核考试晋级的重要依据55附件一团体保险职业分类表001 第一类：机关团体、事业单位的工作人员以及所有文职人员和其他从事无危险职业的人员例：公司职员、化妆师、教师、建筑公司制图员002 第二类：从事旅游、旅馆、餐饮、商业、医院等一般服务行业；非纯文职工作、但不涉及危险的职业，如新闻业、杂志业等例：厨师、摄影记者、报关员003 第三类：从事农业、牧业、钢铁业、汽车机车自行车制造业、造纸业、塑胶业、装璜业、修理业、家俱制造业、电影电视业、广告业、纺织业、手工艺品制作、食品饮料制造业、产品零售批发业、陆地运输（非危险物运输）、铁路运输、体育场馆或运动员（足球运动、棒球运动、曲棍球、橄榄球、帆船、冲浪、水上摩托车、划船等除外）、出租车服务业的人员例：机械维护工人、道路清洁工、出租司机004 第四类：从事内陆渔业、港口作业、电气电子设备、钻井业、玻璃陶瓷搪瓷制造业、海水浴场、水泥业以及特种营业（如歌厅、舞厅、茶室、酒吧）等人员。

例：码头工人、木匠005 第五类：从事造林业、木材加工业、陆上油矿开采业、建筑业、铁路铺设、造修船业、家电制造业、机械厂、化学原料业、空间飞行器制造业、金属冶炼和处理、足球运动、棒球运动、曲棍球、橄榄球、划船以及其它危险程度稍高的职业例：管道铺设、铸造工、交警、刑警006 第六类：从事较危险的职业，如：采矿、采石、勘探、坑外作业、采砂石业、森林砍伐业、危险物运输、空运例：民航机飞行员、隧道工程人员、消防员007 Ｓ类（特别费率）：从事高空作业、海上作业、（航空执勤人员）海上渔业、航运、危险运动的人员、出国人员等、赛车运动员及教练、跳伞运动员及教练、赛马运动员及教练例：客货轮水手、摔跤运动员及教练008 Ｒ类（拒保）：坑道内作业、潜水人员、爆破人员、炸药业、镇暴警察及特种兵、战地记者、特技演员、动物园驯兽师、电力高压电工程设施人员56一二三四六七八九十十一十二十七十八二三二四二九三十附件二人身保险残疾程度与保险金给付比例表等级项目残疾程度给付比例双目永久完全失明的（注 1）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的第一级五一目永久完全失明及一下肢腕关节以上缺失的100%四肢关节机能永久完全丧失的（注 2）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注 3）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注 4）两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永第二级久完全丧失的（注 5）十手指缺失的（注 6）一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的一上肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的75%第三级十三十四十五十六双耳听觉机能永久完全丧失的（注 7）十手指机能永久完全丧失的（注 8）十足趾缺失的（注 9）一目永久完全失明的50%一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的第四级十九二十二一二二一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的一下肢永久缩短 5 公分以上的语言机能永久完全丧失的（注 10）十足趾机能永久完全丧失的30%一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的二五两手拇指缺失的第五级二六二七二八一足五趾缺失的两眼眼睑显著缺损的（注 11）一耳听觉机能永久完全丧失的20%鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注 12）一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的第六级第七级三一三二三三三四一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的一足五趾机能永久完全丧失的一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的一手拇指及食指机能永久完全丧失的15%10%57注：1、 失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表 0.02，或视野半径小于 5 度，并由保险指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

2、 关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动3、 咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽状态4、 为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助5、 上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节6、 手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断7、 听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于 90 分贝，语言频率为500、1000、2000 赫兹8、 手指机能的丧失系指自远们指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动9、 足趾缺失系指自趾关节以上完全切断10、 语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿告音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语11、 两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

12、 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失上述所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限58106114121122附件三：团体及兼业代理险种编码与名称对照表101102103104105107108109110111112113115116117119120124125团体定额养老年金保险团体新一代养老保险团体综合意外伤害女性安康保险旅游意外伤害保险学生团体疾病住院医疗保险特约学生平安意外伤害保险世纪泰康团体综合医疗保险世纪泰康团体住院医疗保险团体医疗保险特约团体重大疾病保险特约泰康 2000 团体年金保险条款团体年金保险（分红型）泰康团体住院津贴健康保险特约团体意外伤害保险团体意外伤害医疗保险旅游救援保险高额无忧 I 型团体医疗保险高额无忧 II 型团体医疗保险高额无忧综合 I 型团体医疗保险高额无忧综合 II 型团体医疗保险团体定期保险航空意外伤害保险59附件四：现行险种允许应用的保全项目险种编码 名称保全项目编码 保全项目名称101102103104团体定额型养老年金保险团体新一代养老保险团体综合意外伤害保险女性安康保险SYLNJFLFXBJBBTRRZTMVMGFRFXSYLNLFBTRRZTMVMGFRXBRRZTMVFRBABCSYXBRRZTMVFR身故受益人变更领取年龄变更交费方式变更领取方式变更增加被保险人增加保险金额减少保险金额减少被保险人退保被保险人迁移团单转个人单自由格式批改复效身故受益人变更领取年龄变更领取方式变更减少保险金额减少被保险人退保被保险人迁移团单转个人单自由格式批改增加被保险人减少被保险人退保被保险人迁移自由格式批改增加保障计划变更保障计划身故受益人变更增加被保险人减少被保险人退保被保险人迁移自由格式批改60106105旅游意外伤害保险ZT退保（撤单）学生团体疾病住院医疗保险特约 SYXBRRZTMVFRGBJBBT身故受益人变更增加被保险人减少被保险人退保被保险人迁移自由格式批改更换被保险人增加保险金额减少保险金额107110111112学生平安意外伤害保险团体医疗保险特约团体重大疾病保险特约泰康2000团体年金保险条款SYXBRRZTMVFRGBJBBTXBRRZTMVJBBTFRSYXBRRZTMVJBBTFRSYRRZTMVFRLN身故受益人变更增加被保险人减少被保险人退保被保险人迁移自由格式批改更换被保险人增加保险金额减少保险金额增加被保险人减少被保险人退保被保险人迁移增加保险金额减少保险金额自由格式批改身故受益人变更增加被保险人减少被保险人退保被保险人迁移增加保险金额减少保险金额自由格式批改身故受益人变更减少被保险人退保被保险人迁移自由格式批改领取年龄变更61RAMGCK减少个人账户金额团单转个人单更换险种113团体分红年金保险SYXBRRZTMVFRLNLFRARPMGCK身故受益人变更增加被保险人减少被保险人退保被保险人迁移自由格式批改领取年龄变更领取方式变更减少个人账户金额减少交费账户金额团单转个人单更换险种114泰康团体住院津贴健康保险特约 RRZTMVFR减少被保险人退保被保险人迁移自由格式批改115116117团体意外伤害保险团体意外伤害医疗保险特约旅游救援保险SYXBRRZTMVFRGBJBBTXBRRZTMVFRGBJBBTZT身故受益人变更增加被保险人减少被保险人退保被保险人迁移自由格式批改更换被保险人增加保险金额减少保险金额增加被保险人减少被保险人退保被保险人迁移自由格式批改更换被保险人增加保险金额减少保险金额退保（撤单）以上保全项目均为分单保全，与险种的性质无关的总单保全项目，如投保人信息变更、保单挂失等，未在本表中列出。

62附件五泰康人寿保险股份有限公司团体保险高保额件投保情况调查表投 保 人：被保险人：身份证号：一：请回答下列一般性问题：1、您投保人寿保险/意外险的目的是什么？2、您是否在其他保险公司投保人寿险、意外险？是否有过人身保险索赔经历？3、您在我公司投保人寿险、意外险的保险金额分别是多少？4、您的年收入状况？5、您与投保人的关系？二：如果被保险人是参与企业经营管理的重要决策者，请回答下列问题：1、您在投保单位担任何种职务？2、公司的经营状况是否良好？3、公司是否已经或准备为其他主要管理人员投保人身保险？三：被保险人的健康及其他情况：1、您是否曾患有何种疾病？过去五年是否在医院接受过哪些诊断检查？治疗情况如何？2、您现在是否患有何疾病？是否正在接受治疗或服用药物？3、您是否有无第二职业？如有，是何职业？4、您是否有驾驶执照？驾驶经历如何？5、您有何运动爱好？是否经常从事其他冒险运动？如有，请说明6、您家中或单位是否安装有报警和监视设备？本人特此声明上述回答是真实、完整的，并同意作为本人与贵公司订立投保单的补充文件投保人签章：被保险人签名：年月日本公司对本调查表内容承担保密义务！63附件六：呈报单位：投保人：主要险种人员数量解决期限：公司团险业务个案呈批件编号：预计保费平均年龄月 日业务详细内容（可另附件）：分公司最高核保/赔人：年月日分公司业管意见：分公司团险业管经理：年 月 日分公司团险总经理：年 月日64附件七：团险业务管理工作岗位说明本附件是对团险业务管理基本岗位及其岗位职责的说明。

本文中涉及的岗位仅从团险业务管理以及其他相关工作的角度划分，以便于对业务流程的理解，与人事或行政管理中的部门职责、岗位安排无关，亦未考虑同一工作的经办人与复核人应分设岗位等问题各分公司可参考本文，并根据本地实际业务需要设臵岗位，一人多岗或多人一岗均无不可1、团险出纳岗（即承保部分所述团险业务受理岗）：负责团险新契约、续保、保全、续期给付等各类业务的财务收费工作；负责新契约业务的受理与初审工作2、承保岗：负责投保单审核、投保信息录入、复核、保险单打印、装订工作3、核保岗：负责团险新契约核保、续保核保、保全核保工作4、保全岗：负责团险保全变更信息录入、计算、复核、确认、保全单证打印5、续期收费岗：负责发送与续期收费有关的各类通知、对续期收费进行业务确认、打印续期收费单证等工作6、给付岗：负责团险业务的生存给付、满期给付工作，负责发送给付通知书、办理柜台给付并进行业务确认、批量转帐给付业务确认、给付期间内的被保险人帐号维护、被保险人身故登记、各类给付单证打印7、客户服务岗：负责为客户查询、打印、发送对帐单和其他各类反映保单信息及保单履历的客户服务报表8、理赔岗：负责受理客户报案、理赔信息的录入与复核、理赔单证打印工作。

9、核赔岗：负责团险业务的资料查核、立案、核赔、赔款计算工作10、单证管理岗：负责团险业务中暂收据、卡单等各类印刷单证的发放、回收、统计等工作11、档案管理工作：负责团险各工作环节所留存的业务档案管理工作65附件八：部分单证填写范本一、投保单66二、被保险人名单67三、团体保险合同变更申请书（分保单）6869。