气管插管对食管胃底静脉曲张出血内镜治疗的影响.docx

    气管插管对食管胃底静脉曲张出血内镜治疗的影响    冯倩 臧立娜 许春红 赵景润 王绪祥 李森林 石莎【Summary】目的  探讨食管胃底曲张静脉出血（EVB）患者行内镜下治疗时采用气管插管麻醉（ETIA）的临床应用价值 方法  回顾性分析2017年1月至2022年1月于我院住院治療、符合条件的EVB患者，将其分成静脉全身麻醉（TIVA）组及ETIA组，主要观察指标为止血成功率，次要观察指标为操作时间、6周内再出血率、死亡率、套扎点数、组织粘合剂用量、花费及术后是否出现吸入性肺炎、发热等并发症 结果 共纳入符合条件的患者351名，其中ETIA组177名，TIVA组174名，前者内镜止血成功率明显高于后者（96.0% vs 80.5%，P【Key】肝硬化;食管胃底曲张静脉出血;气管插管麻醉;胃镜R768.3 A2026-5328（2022）02--02随着肝硬化进展到失代偿期，将会引起如肝功能不全、门静脉高压、原发性肝癌等诸多并发症，其中最危急甚至致命的并发症为食管胃底静脉曲张出血（esophagogastric varice bleeding，EVB）[1]近年来，EVB的相关死亡率已明显下降，但6周死亡率、住院期间死亡率仍分别高达20%、15%[2]。

目前推荐胃镜（esophagogastroduodenal endoscopy，EGD）用以评估患者是否存在EGV及是否为EVB[3]时机方面，各个指南均推荐在积极液体复苏、生命体征稳定的前提下进行，但对于麻醉方式则无定论本文回顾性比较分析我院采取内镜下治疗的肝硬化EVB患者，在不同的麻醉方式如静脉全身麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）及气管插管麻醉（endotracheal intubation anesthesia，ETIA）下，止血成功率、手术时间、6周内再出血率、死亡率、套扎点数、组织粘合剂用量、花费及并发症等指标是否相同，以期指导下一步治疗1. 对象与方法1.研究对象选取2017年1月至2022年1月于我院住院、符合如下纳入标准的患者：（1）年龄18-80周岁;（2）综合评估临床、实验室及影像学资料或肝穿刺结果，符合美国肝病协会制定的肝硬化诊断标准[4];（3）行EGD确诊EVB;（4）行食管曲张静脉套扎术和/或胃底曲张静脉组织粘合剂注射，并详细记录套扎点数及组织胶用量;（5）内镜治疗前胸部X线检查未提示肺炎除外标准包括：（1）合并HCC;（2）曾行脾切除、经颈静脉肝内门体分流术;（3）合并严重的心脏、肺脏等重要脏器功能不全;（4）在入我院之前曾在外院进行治疗;（5）拒绝参加本临床研究。

本研究经我院伦理委员会批准通过2.方法2.1 检索2017年1月至2022年1月于我院住院、符合条件的患者，按照麻醉方式分为TIVA组及ETIA组所有的麻醉均由熟练的麻醉医生实施，TIVA采用2%丙泊酚1-2mg/kg，ETIA首先在清醒状态下应用2%利多卡因6ml进行咽部麻醉5分钟、3ml气管内麻醉2分钟，之后行ETIA2.2 所有患者在入院后给予积极液体复苏、输血、抑酸、降低门静脉压力等治疗，确保生命体征稳定，在入院24小时内由有丰富经验的内镜医生完成EGD检查及治疗如果内镜诊断为食管曲张静脉出血，则采用EVL，即应用套扎器（COOK，6连发）在出血曲张静脉远端自下而上螺旋式套扎;若为胃曲张静脉破裂出血，则采用组织粘合剂（德国贝朗，α-氰基丙烯酸正丁酯）“三明治”法（聚桂醇-组织粘合剂-聚桂醇）行血管内注射若患者内镜下止血治疗失败，则置入三腔二囊管，择期再次行内镜下治疗2.3 EVB指胃镜检查时发现EGV活动性出血或胃镜检查时胃腔内可见新鲜血液且存在EGV，但未发现其他出血灶止血失败指出现了死亡或如下任一情况：（1）内镜下治疗后出现呕血、黑便或鼻胃管内引流出≥100ml新鲜血液;（2）出现了低血容量性休克;（3）在未输血前提下，24小时内血红蛋白下降30g/l或红细胞比容下降9%。

再出血指内镜下止血治疗5天后再次出现具有临床意义的呕血、黑便，如（1）需要再次住院;或（2）需要输血治疗;或（3）血红蛋白下降30g/l或以上;或（4）6周内死亡早期死亡指第一次出血6周内出现的死亡2.4所有患者在行内镜下治疗后24小时内复查胸部X线，详细记录是否存在咳嗽、咳痰、发热等症状2.5本研究的主要观察指标为止血成功率，次要观察指标包括操作时间、6周内再出血率及死亡率、套扎点数、组织粘合剂用量、花费、并发症3.统计学方法应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示两组间资料的比较，首先进行正态性检验，若为正态分布采用独立样本t检验，否则使用秩和检验P<0.05表示差异有统计学意义2. 结果1.基本情况共纳入符合条件的研究对象351名，其中ETIA组 177名，TIVA 174名，两组患者基本资料对比，无明显差异（P>0.05）具体临床特征见表12.治疗效果评估ETIA组成功止血者为170例（96.0%），3例（1.7%）患者因胃腔内大量积血、2例（1.1%）患者因内镜治疗过程中出现了严重心律失常（1例、0.6%）、血压下降（1例、0.6%）终止手术，该5例患者均行三腔二囊管压迫止血，择期成功行内镜下治疗，2例患者死亡（1.1%）。

而TIVA组成功止血率为80.5%（140例），明显低于ETIA组（P<0.05），死亡、无法找到出血点、窒息转气管插管、生命体征不稳定停止手术的患者分别为5例（2.9%）、14例（8.0%）、12例（6.9%）、3例（1.7%），其中因误吸转气管插管的12例，10例患者成功止血，2例患者止血未成功行三腔二囊管压迫止血后择期内镜成功止血具体见表2两组患者中成功止血者的出血部位无明显差别，其中食管静脉曲张出血发生率最高，以下段食管最为常见，ETIA组、TIVA组食管下段出血患者分别为58例（34.1%）、56例（39.9%）具體见表2与TIVA组中成功止血的140例患者相比，ETIA组中170例成功止血的患者，操作时间短（（23.1±4.8）分钟vs（38.6±8.2）分钟，P<0.05）均较少，具体见表33.随访TIVA组6周内再出血率及死亡率分别为13.2%、9.8%，均明显高于ETIA组的3.1%（P<0.05）、1.8%（P<0.05）讨论EGD整体并发症发病率为0.06%- 0.54%[5]，死亡率仅为0.001%-0.04%[6]，但是对于急性上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）患者而言，胃腔内血液及内容物的影响使得并发症发生率升高至1%-8%[7]，其中最大的风险在于误吸及心肺并发症。

ETIA广泛被用于保护气道，以防止上消化道出血患者EGD过程中的误吸及降低心肺并发症[8]，但是关于EVB患者行内镜下治疗过程中采用ETIA的疗效的资料甚少谢建亮团队[9]等将70例入住重症监护室的EVB患者分成ETIA组及普通内镜组，发现前者止血成功率明显高于后者，且无误吸、窒息、吸入性肺炎等并发症，提示ETIA可提高内镜下止血成功率，安全性高我们的研究得出了类似的结论，同时发现ETIA组患者的手术时间缩短，套扎点数、组织粘合剂用量、手术花费明显减少，短期预后也得到了改善，6周内再出血率、死亡率降低但是两个研究中气管插管前应用麻醉方式不同，前者ETIA是在给予2%丙泊酚镇静后实施，而我们的研究中，ETIA均是在清醒状态下给予咽部麻醉及气管内麻醉后进行，既减轻了痛苦，又减少了麻醉状态下气管插管导致的误吸英国肝硬化患者EVB指南[3]明确指出，EVB患者行EGD检查及治疗的最佳时机为充分的液体复苏及药物治疗之后、建议在入院24小时内进行，因此本中心选择在入院24小时内行EGD及治疗但是关于内镜检查时机对预后的影响的研究，得出的结论不尽然相同一项研究[10]将EVB稳定的患者分为入院≤4小时、>4小时以及≤8小时、>8小时和≤12小时、>12小时组，发现每两组患者的止血成功率、再出血率、输血量、需要行TIPSS比例、住院周期以及死亡率等指标均无明显差异。

Hsu-YC等[11]的包括311名EVB患者的研究中，多因素分析显示入院>15小时后行EGD是影响住院期间死亡率的独立危险因素，但是并未证明EGD检查时机与死亡率呈线性关系Chen Ph等[12]的研究中，将EVB患者分为有呕血表现和无呕血表现两亚组，发现对于前者而言，入院12小时者，而对于无呕血表现者，EGD检查时机对患者的6周再出血率（17.6% vs 18.2%）及死亡率（11.8% vs 9.1%）无明显影响综上所述，对于EVB患者，在入院24小时内行EGD检查及治疗时，ETIA可以提高止血成功率，缩短手术时间，降低了6周内再出血率、死亡率，同时可以减少手术过程中套扎点数、组织粘合剂用量及花费Reference：[1]Mormone E，George J，Nieto N.Molecular pathogenesis of hepatic fibrosis and current therapeutic approaches.Chem Biol Interact，2011，193（3）：225-231.[2]Jairath V，Rehal S，Logan R，et al.Acute variceal haemorrhage in the United Kingdom：patient characteristics，management and outcomes in a nationwide audit.Dig Liver Dis，2014，46（5）：419-426.[3]Tripathi D，Stanley AJ，Hayes PC，et al.U.K.guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients.Gut，2015，64（11）：1680-1704.[4]Lok AS，McMahon BJ.Chronic hepatitis B：update 2009.Hepatology，2009，50（3）：661-662.[5]Mandelstam P，Sugawa C，Silvis SE，et al.Complications associated with esophagogastroduodenoscopy and with esophageal dilation.Gastrointest Endosc，1976，23（1）：16-19.[6]Davis RE，Graham DY.Endoscopic complications：the Texas experience.Gastrointest Endosc，1979，25（4）：146-149.[7]Gilbert DA，Silverstein FE，Tedesco FJ.National ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding：complications of endoscopy.Dig Dis Sci，1981，26（7 Suppl）：55S-59S.[8]Waye JD.Intubation and sedation in patients who have emergency upper GI endoscopy for GI bleeding.Gastrointest Endosc，2000，51（6）：768-71.[9]谢建亮，张燕，陈旭鹏，等.气管插管在食管胃静脉曲张破裂大出血急诊胃镜治疗中的临床应用.中。