中西医结合治疗慢性再生障碍性贫血的研究进展.doc

中西医结合治疗慢性再生障碍性贫血的研究进展王春艳 高瑞兰（浙江中医药大学第一附属医院）【关键词】慢性再生障碍性贫血；中西医结合治疗；综述慢性再生障碍性贫血(CAA，下称“慢性再障”)是一种难治性的血液系统疾病，它是由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭、全血细胞减少的一种病症，临床表现以贫血为主，并有感染与出血现象，但也有部分病例13久不愈，反复感染或出血不能控制，贫血加重转为重型再生障碍性贫血，从而危及患者的生命根据I临床表现和病变程度，慢性再障当属中医血虚”、“血证”、“血桔”、“髓枯”等范畴目前CAA的治疗有中医药、雄激素、免疫抑制剂、免疫调节、造血细胞输注等，中西医结合治疗CAA已经得到越来越多医学工作者的重视和认可1 中医治疗研究1.1 补肾填精以生髓 促进干细胞造血传统的中医理论认为，肾主骨生髓，主藏精，精血同源，肾精不仅可以化生为肾气，也能够化生为血液，因此血的生成与肾精关系密切《张氏医通》指出：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血临床上慢性再障患者除有面色苍白、唇舌指甲淡白无华、神倦乏力、头晕心悸等血虚不足的表现外．还可以见到腰膝酸软、头晕耳鸣、形寒肢冷或五心烦热、自汗或盗汗、女子月经不调或不孕、男子遗精、早泄、滑精、阳痿等一派肾虚征象，而且肾虚的表现往往贯穿于再障患者发病的始末。

因此慢性再障患者出现血液化生不足，主要是由于肾精亏虚所致，“精亏则无以化血，必致血液亏虚中医对“骨髓”的理解则包括解剖部位和生理功能两方面，现代医学一致认为慢性再障的主要病变部位在骨髓，因而慢性再障的骨髓造血能力下降，归根到底都还是因为肾虚不能生髓，髓海空虚，不能化生精血现代药理研究表明，补肾药能促进造血干细胞的恢复，刺激骨髓增生，改善骨髓造血功能临床报道证实，运用补肾法治疗再障有效周永明等 【1】 治疗慢性再障84例，脾肾阳虚型用生血1号，脾肾阴虚用生血2号，基本治愈18例，缓解6例，明显进步32例，无效13例，有效率达86.9％赵新广等 [2]以补髓生血胶囊治疗慢性再障35例，基本治愈8例，缓解12例，明显进步8例，无效7例，有效率达80％吴晓勇等[3]根据许玉鸣教授治疗血液病经验以补肾调肝化瘀中药治疗再障65例，根据中医辨证肾阴虚27例，有效19例，有效率70.4％，肾阳虚38例，有效32例，有效率84.2％1.2 健脾益气以生血 减轻贫血感染出血等症状脾属中焦，中医认为机体生命活动的维持和气血津液的化生，都有赖于脾主运化、输布营养精微以濡养全身的功能，而称脾胃为气血生化之源，后天之本。

脾气健旺，固摄作用健全则血液不会溢出脉外而致出血，《灵柩·决气篇》谓：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血可见血液的化生及其运行，与脾的生理功能关系甚为密切肾藏精气有赖于水谷精微的不断化生与补充，而脾运化水谷精微须借肾中阳气的温煦，先天后天，相互资助、促进，二者相辅相成，虽以肾为根本，但却不能忽视脾的作用，若脾失健运，即使投以补剂，药物也难以发挥效用杨畔农 【4】 从分子生物学角度研究，证实了脾气虚时红细胞膜蛋白谱带有变化，导致红细胞功能低下，表现在红细胞膜上的受体变化，不能正常进行阴离子交换，造成缺氧现象，如四肢倦怠等，而这正是由于红细胞膜上碳酸酐酶活性增强了，增加了碳酸酐酶与血红蛋白的结合，使血红蛋白减少，从而导致造血功能下降，出现贫血继而产生感染、出血等再障的一系列临床表现实验证明，健脾药物对血液系统具有一定作用人参能促进大鼠体外骨髓细胞的蛋白质、脂质合成，促进细胞的有丝分裂；党参能增加红细胞数；黄芪、白术能使白细胞显著增加；黄芪对小鼠造血干细胞在扩散盒内增殖有促进作用，通过体液因子，使静止期造血干细胞进入增殖期，从而促进了造血1.3 活血化瘀以生新 改善造血微环境气血是构成人体生命活动的基本物质，再障是以肾虚为本，脾虚为标，导致气血亏虚，日久而成瘀。

脾虚则气血生化无源，阴血不足，脉道空虚甚至枯竭，血流不及而发生瘀血内停，脾气亏虚，统摄无权，致血溢脉外而留为瘀血，肾中阳气虚，机体失于温煦则寒从中生，气血推动无力而致瘀；肾阴耗伤则虚热内生，扰血妄行而致瘀，瘀血不去，新血不生，使脏腑组织器官得不到营养物质的正常温煦濡养，出现脏腑虚损的表现现代研究发现，慢性再障患者甲皱微循环均明显异常研究认为不论是何种类型再障，不论其免疫状态和现代医学的发病机制如何，都会有造血组织的病理改变，紫斑和甲皱微循环损伤，血瘀证是一个普遍规律李建龙 【5】 对12例慢性再障患者均采用活血化瘀法治疗，以桃红四物汤加三七为基本方，药用桃仁、红花各12g，当归、川芎、生地黄各10g，三七(研冲)6g；出血甚者加茜草、水牛角粉；发热者加黄连、玄参；便结者加生大黄；除3例患者初诊时因极重度贫血给予输鲜血150～300ml外，其余均未用西药治疗，12例患者经过1～3疗程均获临床治愈孙汉英等 [6]进一步探讨常用活血化瘀中药在分子生物学水平上如何调节骨髓造血，结果发现复方活血汤组CD49d表达明显高于再障组(P<0．05)，且与正常组无明显差异，复方活血汤组细胞周期蛋白D2表达明显高于再障组(P

2 西医治疗研究现代医学认为，慢性再生障碍性贫血的发病机理是：(1)造血干细胞缺陷2)造血微循环异常，(3)免疫异常目前国内治疗非重型再障仍以雄激素为首选 【7】 ，应用雄激素可促进产生促红细胞生成素，加强促红素对红系祖细胞的作用国内自1959年始以睾酮治疗再障，其有效率为44.4％ 【8】 储榆林等 【9】 报道Adr治66例CAA，基本治愈3例，缓解2例，明显进步31例，有效3例，有效率56.1％20世纪80年代以来多采用以Adr为主的联合方案如康方龙+一叶秋碱；康力龙+胎肝／脐血输注，其有效率提高到70％左右目前多采用雄激素联合环胞菌素A的联合治疗方案，有效率达80％陈小林等 [10]用CSA联合雄激素治疗CAAl5例，总有效率达73.3％徐红英等 【11】 报道治疗26例经雄激素治疗无效或复发的CAA患者，采用口服小剂量CSA、肌注长效睾丸酮或十一酸睾酮，并根据病情加用生长因子，总有效率80.8％3 中西医结合治疗研究中西医药治疗作用机制不同，但两者联合应用可以起到协同作用，既能提高疗效，也可减轻药物引起的毒副作用，可以较快的改善患者的症状，提高生活质量在辨病辨证的基础上，应用中药复方或中成药联合雄激素、环胞素A等西药，已成为目前治疗慢性再生障碍性贫血的有效方法。

粟世勇 【12】 报道中西医结合治疗慢性再生障碍性贫血35例，治疗予安雄、达那唑，同时服自拟中药方(白术、当归、天门冬、麦门冬、白芍、茯苓、黄精、川芎、鸡血藤、人参、肉苁蓉、鹿茸、皂矾)；肾阴虚加用枸杞子、熟地黄、首乌；阳虚加补骨脂、巴戟天、杜仲、狗脊；阴阳两虚以上两类药酌情选用；对照组28例仅用以上西药治疗结果治疗组总有效率88.6％，对照组总有效率60.6％，两者有显著差异(P<0.05)高鹏等 【13】 治疗慢性再生障碍性贫血56例，随机分两组，治疗组30例予复方皂矾丸、雄激索环胞素A联合治疗，对照组26例单用雄激素治疗，结果治疗组总有效率83.3％，对照组总有效率38.5％，治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)刘俞等 【14】 用中西医结合治疗慢性再生障碍性贫血46例，在康力龙、环胞素A及支持治疗基础上予中药治疗，根据辨证阴虚型治以滋阴益肾、凉血止血，予左归饮、归芍地黄汤、犀角地黄汤等加减；阳虚型治以补肾助阳、益气养血，予右归饮、人参养荣汤等加减；对照组30例，仅用以上西药治疗，结果治疗组总有效率96％，对照组总有效率87％，两者有显著差异(P<0.05)周红等 [15]报道治疗慢性再生障碍性贫血60例，治疗组30例，予康力龙、左旋咪唑和654—2片联合补肾活血疏肝方加减(太子参、黄芪、补骨脂、枸杞子、熟地黄、当归、鸡血藤、三七、鹿角胶、山茱萸、柴胡、葛根)；肾阳虚加淫羊藿、肉苁蓉、肉桂、附子；肾阳虚加女贞子、旱莲草、知母、制首乌；肾阴阳两虚加天门冬、黄柏、淫羊营、巴戟天；对照组30例仅服以上西药，共治疗6个月，总有效率86.6％，对照组总有效率66.6％，两者比较有显著性差异(P<0.01)。

4 实验研究4．1 临床实验研究随着中药复方在临床应用治疗慢性再生障碍性贫血中的显著疗效，近年来许多医学工作者对其在促进造血干细胞增殖、免疫调节、改善造血微环境等方面做了大量研究张玲端等 [16]给36例慢性再障患者口服益元生血胶囊，历时半年，总有效率达88.9％外周血C-IFN和IN F-A显著下降，且基本达到正常水平，提示补肾益气中药的疗效与改善免疫或解除抑制造血的机制有关黄振翘 [17]以补肾泻肝方对60例CAA患者进行治疗，发现患者治疗前降低的CD3、CIM、CD4／CD8比例在治疗后明显上升，而升高的CD8则明显下降，提示补肾泻肝方能减低Ts细胞数量，降低Ts细胞的功能，调节紊乱的免疫机能，以促进骨髓的造血功能的恢复徐瑞荣等 [18]将60例患者随机分为治疗组40例，对照组20例，在治疗前后分别进行骨髓细胞培养，用ELISA法测细胞因子分泌水平，结果治疗组优于对照组，说明慢性再生障碍性贫血患者骨髓细胞分泌细胞因子功能紊乱，补肾益髓方对骨髓分泌造血细胞因子水平具有调节作用孙伟正等 [19]用补髓生血颗粒治疗CAA患者后，也发现其促进了造血干祖细胞粘附归巢与增殖分化，同时提高骨髓基质细胞的淋巴细胞归巢受体(HCAM／CD44)、细胞间粘附分子(ICAM-1／CD54)表达，促进了造血前体细胞的粘附、增殖、分化，刺激骨髓造血功能，取得了良好的治疗效果。

4．2 动物实验研究梁毅等 [20]采用免疫介导法制作再障小鼠模型，分成正常对照组、再障模型组、活髓片组和四物汤组．四物汤和活髓片两种中药复方均能促进小鼠骨髓培养基质细胞的分化增殖，降低细胞的凋亡率．促进培养细胞VCAM-1的表达，但活髓片的效果明显优于四物汤(P<0.05)，表明活髓片具有改善免疫介导再障小鼠骨髓造血微环境紊乱状况．促进骨髓培养基质细胞表粘附分子的表达水平何志明等 【21】 用免疫介导法建立再障小鼠模型，将BALB／c小鼠40只机分为正常组、模型对照组、环孢霉素A对照组、扶正养营颗粒实验组，结果与模型组比较，环孢霉素A组、扶正养营颗粒组外周血象记数、骨髓有核细胞数、造血组织容量及bcl-2表达显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)表明扶正养营颗粒很可能是通过上调拮抗凋亡因子bcl一2的表达．改善骨髓增殖，发挥治疗作用5 结语慢性再生障碍性贫血是血液系统常见病，为造血干细胞缺乏、造血微循环受损、免疫调节受损等原因所致骨髓功能是本病发生的关键 【22】 中医学认为：该病病因为先天不足、烦恼过度、脾胃虚弱、肾精亏虚及外感邪毒等伤及气血、脏腑，尤其影响到肾、脾、肝及骨髓。

中医理论肾主骨生髓，藏精，血为精所化用补肾疗法配合健脾益气、活血化瘀法治疗后，可明显减少感染及出血倾向，大大提高疗效经过临床观察可以看出，治疗组总有效率明显优于对照组，并克服了西药的毒副作用综上所述，近10多年来，在临床上应用中西医结合治疗慢性再生障碍性贫血所取得的成绩令人欣慰，可以看到中医药联合西药治疗慢性再生障碍性贫血确实起到了优势互补的作用中医药在促进造血干细胞增殖、修复，免疫调节，对造血调控因子的调节，改善造血微环境等方面的研究，为中医药治疗慢性再障提供了客观依据，目前中医药治疗慢性再障的作用机制研究已深入到分子、基因水平但同时我们也看到在临床研究设计上缺乏规范性，在实验研究方面尚缺乏系统性，这些都需要进一步研究而如何使用现代医学的指标与中医辨证相结合，系统性地探测中医药治疗再障的疗效机理，实现个体化治疗，突出中医特色，就成为我们面临的新课题，相信中西医结合治疗慢性再生障碍性贫血在21世纪会有突飞猛进的发展参考文献[1]周永明，黄振翘．黄韬，等．生血合剂治疗再生障碍性贫。