精神病学：脑器质性精神障碍 2.ppt

脑器质性精神障碍,一、阿尔茨海默病（一）概念 阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）是指一组原因未明的原发性脑变性疾病常起病于老年或老年前期，以痴呆为主要表现多缓慢起病、逐渐进展女性较男性多见，约为2或3比1二）病因及病理1、病因：尚未完全阐明，比较公认的有关危险因素如年龄、家庭遗传史、脑外伤、铝中毒、DOWN综合征等2、病理：大脑皮质蒌缩，三联病理改变（老年斑、神经原缠结和颗粒空泡变性）三）临床表现通常起病于65年以后，隐袭起病，难以指明起病的时间，他人突然察觉患者症状的存在1、记忆障碍，错构、虚构；最早出现的、最重要的特征2、智力活动减退：抽象思维（概括、推理、判断、计算力）明显受损；3、人格改变：缺乏羞耻感及道德感，吝啬4、情感改变：淡漠、呆滞或欣快、抑郁、易激惹；,5、行为紊乱：离奇、怪异行为，重复无效行为；6、睡眠障碍：睡眠倒错；7、神经系统症状：失语、失认、失用、抽搐、震颤、轻瘫及癫痫、病理反射（强握伸蹠反射）8、部分病人可出现片断的妄想及幻觉9、病程28年呈进行性，后期多因营养不良，褥疮、肺炎、骨折等疾病而死亡10、CT：显示皮质萎缩及第三脑室扩大四）诊断以鉴别诊断1、ICD-10中AD的诊断标准:存在痴呆；潜隐起病，缓慢退化； 无临床依据或特殊检查的结果能提示精神障碍是由其他可引起痴呆的全身疾病或脑部的疾病所致（如甲状腺功能低下、高血钙、维生素B12缺乏、烟酸缺乏、神经梅毒、正常压力脑积水或硬膜下血肿）；缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统损害的体征。

2、鉴别诊断：（1）假性痴呆：如老年期抑郁假性痴呆 癔症性痴呆、反应性精神障碍、伪装痴呆2）老年人良性健忘症（3）多发梗塞性痴呆（4）其他导致痴呆的疾病,（五）治疗：无特殊的治疗方法，重点在于护理和维持治疗1、一般治疗：饮食、营养、水电解质平衡2、对症治疗：高血压、心脏病、妄想、抑郁3、改善脑功能：营养药、高压氧 他克林、多奈哌齐、石杉碱-甲、司来吉兰维生素E,二、血管性痴呆（多发梗塞性痴呆）（一）概念：多发梗塞性痴呆（Multi-infarct dementia, MID）指由脑动脉硬化影响大脑血液供应，脑外部动脉硬化斑的微栓子，引起大脑白质中心散在性多数小梗塞灶所致的痴呆MID属于血管性痴呆（VD），男性多于女性发病年龄一般在5060岁，比AD早二）临床特点1、多数病人有高血压、高血脂及脑血管意外病史；2、起病较急；3、早期以脑衰弱综合征为主要临床相伴记忆障碍人格，自知力相对完整；4、进一步发展可出现智能损害，如“网眼痴呆”（理解、判断力尚可，计算力，命名较差）和情感失禁；,5、晚期表现出全面性痴呆，个人生活不能自理；6、急性起病，表现为轻重不等的意识障碍；7、局限性神经系统症状及体征；宾斯旺格病8、病程具有阶梯进程的特点。

三）诊断及鉴别诊断：诊断：1、有高血压或动脉硬化病史；2、有近记忆障碍及情绪不稳、人格保持相对完整；3、病程具有阶段梯进展；,4、伴有局灶性神经系统阳性体征5、CT：皮质萎缩，多处低密度区6、MRI：可清晰显示腔隙梗塞灶，为直径215mm的卵园形或逗点状）鉴别诊断：1、阿尔茨海默病：见表,AD与MID临床鉴别,（四）治疗1、治疗原发病；2、改善脑的认知功能；3、必要时选用小剂量抗精神病药物对症治疗三、麻痹性痴呆General paralysis of insanity,1、梅毒螺旋体侵入人脑的慢性脑炎2、潜伏期1520年，35年进入痴呆状态3、震颤、构音不清、共济失调、腱反射亢进和阿罗氏瞳孔4、血清及脑脊液梅毒血清检测均呈阳性5、青霉素治疗有效,颅内感染所致精神障碍是由病毒、细菌或其它微生物直接侵犯脑组织、如散发性脑炎，流行性脑炎或化脓性脑炎等引起的精神障碍四、颅内感染所致精神障碍,（一） 散发性脑炎伴发的精神障碍1、病因：2、临床表现（1）急性或亚急性起病，大多数2周达到高峰2）前驱症状：部分病人在发病前有上呼吸道感染及消化道症状3）精神障碍：出现率达81%，出现在病程的各期，也可作为主要临床相。

A、意识障碍：最多见、国内报导达90%，早期意识障碍呈波动性，时轻时重B、精神分裂样症状：精神运动性兴奋或木僵状态，幻觉妄想状态C、智能障碍：记忆障碍突出，持续时间长，严重者发展成痴呆4）躯体及神经系统症状和体征：A、颅神经损害（面瘫），癫痫，偏瘫，脑膜刺激症（3060%）及病理反射（检出率达5080%），肌张力增高B、植物神经功能障碍：出汗增多是本病特征症状之一，大小便失禁3、病程及预后：4、实验室检查：（1）血液白细胞增加，中性粒细胞增多2）脑脊液白细胞及蛋白增多或正常3）EEG检查：异常率达8596%弥漫性异常背景上局限性加重改变5、诊断及鉴别诊断（1）急性或亚急性起病，有感染症状或明确的病前感染史2）在运动性兴奋或抑制的同时，伴有不同程度的意识障碍3）不同病期的精神症状及神经系统体征、特别是肌张力增高及多汗、小便失禁的出现4）CSF白细胞及蛋白轻度异常升高或正常5）EEG有弥漫性异常6）排除其他神经系统疾病6、治疗（1）抗病毒及激素治疗：地塞米松1030mg，静注持续1014天缓慢减量，后改为口服强的松治疗2）中医治疗：（3）促大脑合剂：（4）对症治疗：小剂量抗精神病药物加高压氧治疗。

一）临床表现1、急性精神障碍1）意识障碍为主要特征伴精神病性症状2）外伤性遗忘（PTA)3）脑衰弱综合征：见于急性期或恢复期4）脑外伤后急性障碍,五、脑外伤所致精神障碍,2、慢性精神障碍1）智能障碍 2）人格改变3）脑外伤后精神病性症状4）脑震荡后综合征,（二）诊断及治疗 1.外伤史（性质、部位、程度、有无意识障碍、意识障碍持续时间、有无记忆障碍及遗忘、外伤后的治疗情况等）2.病人的人格特征和是否有精神病史3.精神检查 4.实验室检查 CT、MRI,治疗：小剂量开始，逐步加量1.神经外科治疗2.治疗精神症状（谵妄、幻觉、妄想、精神运动性兴奋、抑郁和智能障碍等）3.心理治疗,六、癫痫性精神障碍,临床表现（一）发作前精神障碍 先兆（aura) 前驱症状(prodrome),（二）发作时精神障碍1.自动症(epileptic automatisms)2.神游症(fugue)3.朦胧状态(twilight state)(三）发作后精神障碍 可出现意识障碍、自动症、朦胧状态、幻觉和躁动行为等,（四）发作间精神障碍1.癫痫性精神病1) 慢性精神分裂症状态2）短暂的精神分裂症样发作3）情感性障碍2.人格障碍3.智能障碍4.其他,诊断：1.病程为发作性2.突然发作、突然停止、持续时间短3.EEG检查治疗：1.抗癫痫治疗2.抗精神病治疗,七、颅内肿瘤所致精神障碍,临床表现（一）一般症状1.颅内高压症状2.精神症状,（二）脑部局灶性损害所致精神障碍1、额叶：常有人格改变，智力有所减退，模仿动作和言语，自知力受累。

2、顶叶：思维缓慢、迟钝、视觉空间定向困难（非优势侧病变），言语障碍，失用等3、颞叶：常有智力缺陷及人格改变，癫痫、精神自动症发作，感知综合障碍4、枕叶：可引起复杂的视觉认知功能障碍及原始性幻觉5、胼胝体：情感障碍（前部）、智能缺损（后部）、情感淡漠、人格改变6、间脑：可引起嗜睡和睡眠过度，贪食、内分泌障碍及进行性智力衰退三）诊断和治疗1.局灶性神经体征或局灶性癫痫发作及颅内高压、2.CT、MRI治疗：,八、HIV/AIDS所致精神障碍,是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染所致，临床常表现为全身衰竭和免疫低下，引起一系列“机会感染”，同时伴有神经精神碍 ADIS的高危人群：,临床表现：在疾病初期，出现焦虑、抑郁随着病情严重程度的加剧，病人可出现智能障碍、人格改变、记忆减退、情感淡漠、主动性差、社会退缩等 诊断和治疗：病史、体检和实验室检查 抗病毒治疗 叠氮胸苷（AZT） 对症支持,。