儿科早产儿“一病一品”.docx

一、早产儿“一病一品”护理框架二、早产儿“一病一品”护理方案早产儿是指出生时胎龄<37周的新生儿，其中出生体(birthweight,BW),<250Og者为低出生体重儿(IOWbirthWeight,1.BW),<150Og者为极低出生体重儿(Very1.owbirthweight,V1.BW),<1000g为超低出生体重儿(extreme1.y1.owbirthweight,E1.BW)<,BW在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的早产儿为小于胎龄儿(Sma1.1.forgestationa1.age,SGA),BW在同胎龄平均体重的第90百分位以上的早产儿为大于胎龄儿(IargefOrgeStationaIage,1.GA),BW在同胎龄儿平均体重的第10至第90百分位之间的早产儿为适于胎龄儿(appropriateforgestationa1.age,AGA)在早产儿中，胎龄<32周或出生体重<150Og者临床问题较多，病死率较高，是早产儿治疗和护理的重点一)入院时【热心接】⑴入院介绍：1)工作人员：责任护士、护士长、主管医生2)病房环境：护士工作站、医师办公室、消防安全通道、缓冲间。

3)设施使用：暖箱、监护仪4)规章制度：探视制度、陪护制度5)告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病室，保持安静、探视或陪住时妥善保管个人财物2)基础评估：入院护理评估1)询问病史护理措施：护士接到产房，询问患儿胎龄、预估体重，母亲产前特殊病史，如有无妊娠高血压综合征、糖尿病、先兆子痫等，初步评估后准备入院物品，必要时准备呼吸机外院转诊的危重患儿，接到转运后询问和记录转运患儿的简短病史，具体应到达的时间地点，征得本医院主治医生同意后，迅速通知科室转运医生和护士，并立即联系120,急救车司机进行转运，病房则根据转诊患儿的病情做好床单位等的必要准备，开辟绿色通道，以最快的速度把患儿安全的转运回病房2)评估设施：暖箱、监护仪、吸引装置、氧气装置、呼吸机(必要时)均处在备用状态启动转运时，需检查转运系统（暖箱、T・组合复苏器、氧气瓶等）功能是否完好，保证所有的急救物品和转运系统处于完好备用状态处理：①检查暖箱各部位完好，预热备用；监护仪各部位完好，已调整好报警音量及报警范围；吸引装置已备好，压力调至0.01MPa〜0.02MPa;氧气装置处于完好备用状态；呼吸机（必要时）推至床旁，管道连接完好，已校准，复苏囊悬挂于呼吸机旁。

②启动转运系统：确认转运医院及联系，安排转运医务人员及急救车，同时病房准备抢救床单位3）专科评估及护理1）皮肤评估方法：观察法护理措施：早产儿尤其是未成熟儿皮肤非常薄嫩，极易受到破坏发生严重的问题，如感染、体液丢失等，因此皮肤护理相当重要各种监护仪电极的的粘贴最好用纸质胶布或低过敏性的棉胶布，尽可能减少胶布与皮肤的接触面积；各种监护电极也尽可能放置在最小范围内，用较少的电极进行多参数监护尽量避免损伤性的操作，如反复的采血和穿刺2）呼吸、心率、血氧饱和度、血压评估方法：接监护仪测量呼吸、心率、血氧饱和度和血压护理措施：患儿入院后，置暖箱或辐射台上擦干全身保暖并连接心电监护仪测量呼吸、心率、血氧饱和度和血压，监测右侧挠动脉经皮血氧饱和度，目标氧饱和度应不低于90%;早产儿哭声低微或不哭，呼吸浅快不规则，30%~40%的早产儿呈现间歇性呼吸暂停及喂奶后暂时性发细，应监测患儿呼吸的频率、节律及有无呼吸困难的发生;早产儿由于血容量不足或心肌功能障碍，容易导致低血压,在监测早产儿心率的基础上，定期监测血压，维持平均动脉压在4kPa（30mmHg）以上3）体重评估方法：新生儿专用体重秤称量体重护理措施：体重秤放置平稳校零后，将患儿置于秤上称量体重。

4）血糖评估方法：血糖仪测量护理措施：患儿入院后即刻测量血糖，若血糖低于2.6mmo1.∕1.,责任护士应第一时间告知医师,遵医嘱给予静脉补充10%葡萄糖注射液,1小时后复测血糖对于可能发生低血糖的患儿，如糖尿病母亲婴儿，应在生后1小时内开奶，每小时监测血糖，直至血糖稳定二)住院中【耐心讲】(1)早产儿的基本特点1)外表特点：头大，头长为身长的1/3;囱门宽大，颅缝可分开，头发呈短绒样；耳壳软，缺乏软骨，耳舟不清楚；皮肤红、薄嫩，香毛多，皮下脂肪少，指甲软；乳腺结节不能触到；吸气时胸壁易凹陷，腹壁薄弱；足跖纹少；男性睾丸未降或未全降，女性大阴唇不能覆盖小阴唇2)体温调节能力差：体温调节中枢发育不完善，皮肤散热迅速，产热能力差(活动少，棕色脂肪少)，寒冷环境下会导致硬肿症3)呼吸系统：呼吸浅快而不规则，部分早产儿出现间歇性呼吸暂停及奶后暂时性青紫呼吸中枢发育不完善及呼吸器官未发育成熟导致呼吸不稳定呼吸肌发育不全，肋骨软弱，吸气无力致肺膨胀不全肺泡表面活性物质(PS)少，易患肺透明膜病(RDS)咳嗽反射弱，气管、支气管黏液积聚，易产生肺不张或肺炎机械通气的气压伤或高浓度氧易致支气管肺发育不良(BPD)。

力心血管系统：早产儿常有动脉导管延迟关闭，常可导致心肺负荷增加，引起充血性心衰、肾脏损害以及坏死性小肠结肠炎5)消化系统：吸吮力弱，吞咽反射弱，胃容量小，贲门括约肌松弛，易产生溢乳消化力弱，易发生呕吐、腹胀坏死性小肠结肠炎(NEC)发生率高6)神经系统：各种反射如吸吮、吞咽、觅食、对光、眨眼等均不敏感肌张力低出生体重＜150Og,胎龄＜32周早产儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层细胞，易发生脑室内出血早产儿常发生脑室周围实质内的出血性坏死，以后形成脑室周围白质软化出生后3d可给予床旁头颅B超检查7)肝功能：因葡萄糖醛酸转移酶不足，胆红素代谢不完全，生理性黄疸持续时间长且重，严重的可发生胆红素脑病因肝贮存维生素K较少，IX、X凝血因子缺乏，易致出血维生素D贮存较少，易发生佝偻病因肝糖原转变为血糖功能低，易发生低血糖8)血液系统：出生几日后，外周红细胞及血红蛋白迅速降低血小板计数略低于足月儿9)肾功能：肾小球滤过率低，尿浓缩力差10)免疫功能：因从母体获得的IgG含量较少，对某些感染的抵抗力较弱，易发生败血症11)早产儿视网膜病和慢性肺病2)早产儿的呼吸管理1)吸氧：包括鼻旁吸氧、鼻导管吸氧和氧帐吸氧。

早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度，严格控制吸入氧浓度，根据经皮血氧饱和度(TCSO2)或血气检测调整吸入氧浓度，一般将TCSO潍持在90%~95%即可，不宜高于95%以上2)持续气道正压通气(CPAP):对有轻度呼吸困难的或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停的早产儿可使用鼻塞持续气道正压通气(CPAP),CPAP是通过鼻塞或鼻罩输送持续的空气氧气混合气体，在气道上产生正压，防止上气道及肺泡塌陷，可增加功能残气量和降低呼吸功，有助于萎陷的肺泡重新张开改善氧合和降低心动过缓的发生使用CPAP辅助通气前，给予患儿摆放适当体位，保持鼻吸气位，使气道开放，并给予水胶体敷料保护皮肤受压部位，防止无创鼻塞或鼻罩对患儿鼻面部的压伤，同时责任护士也应加强巡视,及时清理鼻腔及口咽部分泌物，使气道保持通畅CPAP压力以4~6cmH2O(1.cmH20=0.098kPa)为宜，吸入氧浓度根据T,SO?尽快调整至<0.4及时使用CPAP可减少机械通气的使用3)机械通气：如使用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高(>60~70mmHg)∖PaO2下降(<50mmHg)则改用机械通气。

一般先用常频机械通气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数如常频机械通气效果不理想，可使用高频机械通气4)肺表面活性物质(PS)的应用：护士应密切监测入院患儿呼吸情况，对诊断或疑似NRDS者应给予肺表面活性物质(PS)治疗，一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药，不必等到X线出现典型NRDS改变才给药剂量每次100~200mg∕kg左右，对重症病例给药剂量可以适当加大用PS前先给患儿清理呼吸道，然后将PS经气管插管注入肺内预防用药:对胎龄小于26周产前未完成促肺的早产儿，出生时可考虑给PS预防，在复苏后经气管插管给药，给1次5）呼吸暂停的防治：①加强监护：包括仪器监护、医生护士的密切观察将患儿头部放在中心位置，颈部姿势自然，置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻②刺激呼吸：发生呼吸暂停时予托背、弹足底，出现青紫需给予氧气吸入③药物治疗：氨茶碱：负荷量4mg∕kg~6mg∕kg,静脉滴注，12小时后给维持量每次2mg∕kg,每天2~3次，保持血药浓度在5μg∕m1.~15μg∕m1.,疗程5~7日氨茶碱缺点是半衰期短，需多次给药，不良反应较多，有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。

枸椽酸咖啡因：半衰期较长，不良反应较少，脂溶性高，透过血脑屏障快负荷量20mg∕kg（相当于咖啡因IOmg∕kg）,24小时后给维持量5mg∕kg,每天1次，静脉滴注，使血药浓度维持在IOUg/m1.〜20口g/m1.纳洛酮：主要用于母亲产前4〜6小时用过麻醉剂如哌替陡者（母亲吸毒者禁用），或经氨茶碱治疗效果不理想者，剂量0.1mg∕kg,静脉滴注，必要时间隔4〜6小时重复使用④其它治疗：频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAPo使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参数一般不需要很高继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病⑶早产儿的营养支持1）肠内营养①乳类的选择：首选纯母乳喂养，其次是混合喂养，无条件进行母乳喂养的患儿选用合适的配方奶喂养a.母乳：首选母乳对于体重＜200Og的早产儿可使用母乳强化剂（HMF）,母乳喂养量达到50〜IOOm1./（kg-d）时可加入HMFo出院时仍生长迟缓的早产儿应使用强化母乳喂养，至少持续到矫正胎龄40周b.早产儿配方奶：适用于胎龄在34周以内或体重＜2kg的早产儿c.早产儿出院后配方：适用于早产儿出院后持续喂养生长指标达到生长曲线图的第25〜50百分位左右（用矫正年龄），可以转换成普通配方奶。

d.婴儿配方奶：胎龄234周，体重22kg的早产儿e.其他：水解蛋白配方奶、无（低）乳糖配方奶、特殊配方奶②喂养途径和方法：a.经口喂养：适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿；早产儿易发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小者发生率越高,喂奶时速度要缓慢,喂奶后多抱一会儿，头部和上身抬高30°,右侧卧位b.管饲喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿，包括间断管饲喂养和持续微量泵管饲喂养；管饲喂养的患儿，喂养的同时给予非营养性吸吮，锻炼吸吮能力，帮助患儿更快的从管饲喂养过渡到经口喂养间断管饲喂养的患儿,采用重力喂养，即胃管的末端连接IOm1.注射器，给予微量泵泵奶，根据奶量选择合适的注射器，接上连接管，排尽空气，确保泵入奶量与医嘱奶量一致，正确使用微量泵，根据医嘱正确调节微量泵泵入奶液的速度每次泵奶前检查患儿胃内潴留情况，泵奶期间注射器及连接管应贴标识，用红色签字笔注明管路用途、有效期、姓名、床号及奶方c.十二指肠喂养：适用于频繁胃食管反流的患儿，合并症多，科室开展较少③配方乳配制与保存：配方乳配制前所有容器需高温消毒，配制应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行，严格遵守无菌操作原则病房内配制应即配即用。

中心配制，应在配制完毕后置4C冰箱储存，喂养前再次加温常温下放置时间不应超过2h护士在奶液配制前应认真做好手卫生，配戴帽子及口罩2）肠外营养：新生儿不能或不能完全耐受。