上消化道出血的临床护理.doc

上消化道出血护理查房主讲人：石丽珠 2016-01-12消化道出血的概念：上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超出 1000ｍｌ或循环血容量的２０％，是临床常见的急症病情介绍姓名：向宗友 性别：男 年龄：61 岁 住院号：160104003入院时间：2016 年 1 月 4 日诊断：急性上消化道出血病史：患者因便血、呕血 1 天入院患者自诉 1 天前无明显诱因出现呕血，共呕 2 次，每次量约 300ml，呈鲜红色，便血数次，每次量约 30ml，感头晕、全身乏力，上腹部隐痛，无意识模糊，无晕厥，无呕心呕吐，无胸闷、心悸，无畏寒、发热，无咳嗽等症状在家未经处理，为求治疗隧入我院入院时T36.3℃ ，P128 次/分，R20 次/分，BP130/70mmHg，神志清楚，精神欠佳，急性面容，贫血貌，自动体位，全身皮肤黏膜轻度黄染。

指趾甲，口唇粘膜苍白，巩膜皮肤轻度黄染腹部平软，全腹压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋下缘未触及，甲床压之充盈时间稍长，四肢肌力、肌张力正常即予一级护理，病危，禁食，中心吸氧，心电监护，严密观察生命体征变化，积极予以制酸护胃、止血、必要时输血纠正贫血、补液、补充能量、维持水电解质平衡等对症支持治疗有长期饮酒史患者情绪：焦虑患者有农村合作医疗，家人关心实验室及辅助检查 入院时随机血糖 11.4mmol/l，WBC11.10 10^9/L，中性粒细胞百分比74.30↑% ，RBC2.85 ↓10^12/L ，血红蛋白浓度 102.00↓g/L，血小板数目87.00↓10^9/L,血型 A 型，RH（D） ， 阳性（+） 入院时血生化检查：总胆红素：45.9↑umol/L,直接胆红素：21.9↑umol/L,谷草转氨酶：73↑U/L,白蛋白：31↓g/L,肝功能不全，病人有长期饮酒史，提示酒精性肝硬化？尿素氮：8.93↑mmol/L,消化道出血所致,葡萄糖：12.5↑mmol/L,应激反应？,凝血酶原时间延长、活化部分凝血酶时间延长，凝血酶时间延长，纤维蛋白原含量下降提示凝血功能不全元月 4 日入院，元月 5 日咳出鲜红色血液，量少。

元月 6 日上午咳出 3 毫升鲜血，黑便一次 20 克,24 小时尿量 1500 毫升元月 7 日血常规：RBC:2.49 ↓10^12/L,HB:80 ↓10^9/L,中度贫血,WBC:2.99 10^9/L,PT:38,有出血表现：咳嗽时痰中夹血，不排除肺部感染.禁食改泠流至饮食.元月 9 号下午发热，T38.5℃,黑稀便 3 次，每次量约 30 克，腹部隐痛,腹部 B 超提示：肝硬化并腹水，脐静脉重开血常规：RBC:2.54↓10^12/L，HB80 ↓10^9/L，WBC2.5510^9/L，PT30 ，再次出现便血，泠流至饮食改为禁食.全腹压痛体征一直存在,不排除血液系统疾病，建议去上级医院行骨穿检查同时予以利可君、鲨肝醇口服提升 PT,阿莫西林钠抗感染元月 11 日仍发热，转上级医院护理诊断1. 体液不足 与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关 2. 活动无耐力 与血容量减少有关 3. 焦虑 与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关 4. 潜在并发症 窒息5. 知识缺乏 缺乏上消化道出血的相关知识有关护理措施1. 体液不足 与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。

1. 迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备最好保持 HB 不低于 90~100 克2. 监测呼吸、心率、血压情况 3. 加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状 特别是老年病人，常合并有冠心病高血压的病人4. 严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况 准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护 5. 提供舒适的体位 安全防护防止跌倒6. 呕血时指导病人漱口，做好口腔护理保持口、皮肤、环境清洁7. 所有消化道出血病人所有的基本措施：正确的体位，保持呼吸道通常、输液速度、饮食护理、心理护理、病情观察血常规、血生化观察、是否继续在出血的判断（呕血、便血的颜色量、肠鸣音、周围循环衰竭症状是否好转、尿素氮，肝硬化病人注意有无感染黄疸，肝性脑病等）2．活动无耐力：与血容量减少有关1．提供安静舒适的环境，注意保暖2．协助病人日常基本生活 3．卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息4．出血停止后适当室内活动，逐渐增加5．和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力3. 焦虑 与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关1. 热情主动迎接病人做好入院宣教。

2. 尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感3. 针对病人的顾虑确认、解释或指导4. 介绍同室病友、互相交流，加强沟通5. 耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程6. 做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理4. 潜在并发症 窒息1. 加强观察生命体征和呕吐境况2. 持身心两方面的休息，减少交流时间 3. 指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息 4. 病人大量出血时，应及时通知医生5. 知识缺乏 缺乏上消化道出血的相关知识有关1. 根据病人文化水平及对疾病的了解程度，采取适宜的方法，向其介绍有关预防上消化道出血的知识，以减少出血的危险 2. 多与病人交谈，使病人了解本病的诱发因素、疾病过程和治疗效果健康教育1. 保持良好的心态，正确对待疾病应在医生的指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡和肝硬化等 （掌握有关疾病的病因及诱因，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险 ）2. 生活要有规律饮食要定是有节，切忌暴饮暴食，忌烟忌酒，不要饮用浓茶或咖啡3. 注意药物的使用（一定要遵医嘱用药） ，尽量用或不用对胃有刺激性的药物，如必须使用时应加用保持胃粘膜的药物。

4. 要定期体检，以期发现早期病变， （出现头晕、心悸、呕血或黑便时立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位避免吸入气管）及时治疗，在出现头晕等贫血症状时，应尽早上医院治疗效果评价1．出血是否停止2．休息睡眠充足，活动耐力增加3．活动时无晕厥跌倒情况发生4．无窒息。