门诊电子病历操作文档.doc

门诊电子病历操作说明一． 如何建立标准模板(一) 建立模板的目的为了规划化和标准化门诊电子病历的初诊及复诊书写风格而建立的一整套电子文档，其本身就是一份完整的门诊空白病历，其内容根医院的需要而制定，可以自由建立任何风格的电子文档，一般建议采用A5的标准纸张，因为要与门诊的电子处方及门诊电子申请单相兼容以下所示的就是一套初诊和复诊的电子文档：1.初诊模板2.复诊模板（二）建立标准模板的操作1.模板管理1.打开主菜单下的知识库管理再选择病历模板维护，将显示如下界面：2.用鼠标选择标准模板的节点，系统会将门诊的各个科室全部显示出来，现以妇产科为例建立标准模板其它科室也可以建立标准模板，但如果与妇产科的相同，那么可以将妇产科的标准模板导入即可，也可以将模板导入后再作相应的改动，成为本科室的标准模板3在主界面的右侧空白处右击鼠标,将会显示快捷菜单，选新建模板即可系统会打开新建模板的界面，如下图示2.病历设计现在要进行的工作就是按病历本上的内容将初诊或复诊的文字格式先输入到电子文档中或者从Word 、记事本中粘贴过来也可以，稍候再进行下一步的调整在调整的重点就是建立关键字建立关键字的目的就是为了使用门诊电子文档能够智能化的接受数据库的某些字段（数据敏感功能），如病人姓名、性别等基本信息，或者指定某些自动对应位置填写的内容如主诉、现病史、初步诊断等，再或者是为了可以选择某些病情的轻重程度如宫颈炎I、II、III，已产，未产等，可以进行选择的关键字。

目前在应用中有以下四种类型的关键字比较常用1. 数据库自动刷新关键字的建立（添加关键字） 主要建立病人的姓名、性别、年龄、就诊日期、医生姓名、医院名称、科室名称等，由程序自动对应的数据，不需要人为干预2. 数据库输入内容的自动对应（添加数据字段） 主要建立与病历结构相关的主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查、妇科检查、辅助检查、初步诊断、处理等，由医生自主选择或自主输入的内容，这一部分的关键字，与下面将要重点说明的子模板相关联3. 有备选项的关键字（添加关键字） 主要建立有选项的关键字，如选择某些病情的轻重程度如宫颈炎I、II、III，已产，未产等，此类关键字最为常用，并且可以设置选项为多选或单选4. 自由输入的关键字（添加关键字） 主要建立一个自由输入的关键字，内容可以任意输入，只是在写病历时作提示作用如何建立自动刷新的或都有备选项的关键字？打开菜单中选择关键字再选添加关键字,在此界面即可建立有备选项、自由输入、数据库字段的关键字，如果建立好的关键字要增加或删除内容，可以先选择关键字，再打开菜单中的关键字属性即可对其修改如何建立数据库输入内容的自动对应的关键字？打开菜单中选择关键字再选添加数据字段,在此界面即可建立与数据库输入内容的自动对应的关键字，只需要选择关联字段即可，按下确定后，它表现为在文档中增加了一个虚线边框的表格，在写病历的时候，如主诉的内容就会自动填写入主诉的表格中，现病史的内容就会自动填写入现病史的表格中，以此类推。

如果建立好的关键字要增加或删除内容，可以先选择关键字，再打开菜单中的关键字属性即可对其修改处理完以上工作完成后一份完整的病历就建立完成了，如下图示二．病历结构维护将要做的就是将建好的病历模板直接挂勾到功能结构中去打开主界面的菜单知识库维护下的病历结构维护，以妇产科下建立初诊和复诊的功能，初诊就选初诊病历，复诊就选复诊病历，完成后整个电子病历就可以使用了三．如何写病历现在来看一下医生写病历时的情况，打开后会发现，在建立标准模板时的关键字起了作用，如下图示原标准模板截图1.查找子模板再下一步,我们选择查找子模板，选一个子模板类型(在之前我们已有建立几个)，会显示树形结构的子模板，与模板管理时一模一样，选中一个后双击，它会将选中的模板内容自动填入相应的病历位置，而无需我们的干预如果子模板中还有可以选择的关键字，那么只要点到此关键字处就会弹出其选项，如下图示，如果还没有建好子模板，那么只要在查找子模板的内容区右键选择增加就可以进入模板管理界面来管理自己的子模板，如果对上次编辑好的模板作修改，那么点修改即可，如果不需要的可以删除(注:只能对自己所属的模板进行新增、修改、删除)进入模板管理界面后，选择子模板，它会分别展开初诊和复诊的病历结构，如下主诉下建立一个文件夹以疾病命名或者任意名字，如妇科炎症，选中它后，再在右侧空白区新建模板，然后命名保存即可,建立方式与标准模板建立相同，其它的现病史、个人史等建立子模板，以此类推即可（此处建立的任何子模板都归个人所有，除非你将模板的属性改为共享其它人可以看到之外）如下图示以上即子模板的建立过程，建立关键字的方法与标准模板相同，但最好不要建立数据字段类型的关键字，以免误操作。

2.就诊记录如果病人过去有就诊记录，那选择双击右侧的病历就可以察看以前的问诊情况，当在的就诊记录显示红色，以前的显示蓝色只能对今天的进行编辑，不能对以前的进行修改3.辅助功能界面开电子处方，开电子申请单，查看报告单，分别是主界面按钮功能同样的快捷方式，在这里操作时，可以直接将电子处方单，电子申请单的内容自动插入病历文档中,不需要人工干预4.查找疾病分类模板在这里可以查找以前建立的典型疾病模板，双击后会将整个模板全部覆盖，建议在打开病历时就插入此典型疾病模板,或都将之前编辑的资料存为另一份疾病分类模板，不然如果选择的模板不合适会造成无法恢复。