第四章外科休克病人的护理名词解释和简答题.docx

第四章 外科休克病人的护理【休克】是强烈的致病因子作用于机体引起有效循环血容量减少、组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损的病理性症候群低血容量性休克】是外科最常见的休克类型之一，包括创伤性和失血性休克两 类常由于大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低 所致中心静脉压(CVP)】代表了右心房或胸腔段腔静脉内的压力正常值为0.49〜 0.98kPa (5~10cmH0)2【肺毛细血管楔压(PCWP)】反映了肺静脉、左心房和左心室压力如结合血压 的观察，能反映病人的血容量、右心功能和血管张力情况正常值为0.8〜2kPa(6〜15mmHg)心排出量(CO)和心脏指数(CI)] CO是心率和每搏排出量的乘积，成人正常 值为4〜6L /分钟；单位体表面积上的心排出量便称为心脏指数(CI),正常值 为 2.5 〜3.5L /(min • m2)补液试验】是当监测休克病人出现中心静脉压正常，血压偏低时，判断其原因 的方法即取等渗盐水250ml，于5-10分钟内静脉滴注，若血压升高，中心静 脉压不变，提示血容量不足，若血压不变，中心静脉压升高，则提示心功能不全 血流动力学监测(1) CVP:代表右心房或胸段腔静脉内压力，正常值5-12 cmH2O,(右心前负 荷)；小于5为血容量不足，大于15为心功能不全，大于20为提示存在充血性 心力衰竭。

2) PCWP反映肺静脉、左心房、左心室压力正常值6-15mmhg,(3) 心排出量和心脏指数CO二心率乘以每搏心排出量，正常值4-6L/分CI： 单位体表面积上的CO正常值为2.5-3.5L/ (min.m2)从哪些方面可以反映休克病人病情有所好转？(1) 患者神志与表情休克初期，患者常有一个短时间的兴奋，这是人体内部调动各种防御力量对抗休 克的反应中枢神经兴奋性提高，患者表现为烦躁不安若病情进一步发展，将 进入休克失代偿期中枢神经系统血流灌注不足，处于缺氧状态，患者表现为表情淡漠、反应 迟钝、意识模糊或昏迷等2) 皮肤与肢体温度休克时面色苍白、皮肤湿冷、唇白、手足发冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白， 在松压后恢复红润缓慢，说明病情进一步恶化，微循环灌注不足或有淤滞现象 若皮肤有出血点或淤斑，则提示可能进入弥漫性血管内凝血期在治疗当中，当 皮肤逐渐转红，出汗停止，肢体转暖轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白， 松压后迅速转红润，说明血流灌注好转，病情向好的方面发展；反之，则提示病 情恶化3) 血压与脉压通常血压低于80/50 mmHg，脉压＜20 mmHg，且伴有毛细血管 血流量减少的表现，如肢端厥冷、皮肤湿冷等。

需定时测量血压，每15 min测 一次若血压回升至80/50 mmHg，脉压＞30 mmHg，说明病情有所好转4) 脉搏 休克时脉率增快，随着病情恶化，可变为细速直至摸不到5) 呼吸频率与幅度 呼吸增速、变浅或不规则，说明病情恶化6）尿量 尿量改变常发生在血压改变之前，它是反映肾血液灌流情况的指标正常尿量稳定在30 ml/h以上时，表示休克纠正如每小时少于30 ml则说明循环血量不足注意尿量和血压的关系，如血压低尿量少，表示血容量不足，需快 速输液如血压、脉搏恢复正常，而尿量仍少，则可能有急性肾功衰竭，需控制 补液7）其他如测定电解质、心电图检查等，对休克的观察均有一定的参考价值针对休克病人如何迅速补充血容量，维持体液平衡？1. 建立静脉通：迅速建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液（除心源性休克 外）2. 合理补液：根据心肺功能.失血.失液量.血压及CVP值调整输液量和速度.3•观察病情变化：定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，并观察病人的意识、 面唇、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度、及尿量变化4,.准确记录出入量：输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体 的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依 据5.动态监测尿量与尿比重：留置尿管，并监测每小时尿量和尿比重。

限制性液体复苏又名低血压性液体复苏或延迟性液体复苏，即在止血前仅给予少量液体复苏，以 维持机体的基本需要，彻底止血后再给予充分的液体复苏出血未控制时，仅需 将平均动脉压控制在50-60mmHg即可目的：寻求一个复苏的平衡点，即可液体复苏相对恰当恢复组织器官的灌注，又 可不至于过分扰乱机体代偿机制和内环境优点：1、 有效改善休克组织脏器的灌注和氧供，有不至于使血液过度稀释，在允许的 低血压的范围内有效的预防血栓脱落和再出血2、 创伤出血后，控制液体的输入，能逐渐建立循环，减少再灌注时样自由基等 活性成分的产生，从而改善免疫反应；3、 食量的晶体液输入可减低毛细血管的通透性减少白细胞的渗出，抑制白细 胞的粘附，有效阻止缺血再灌注损伤休克指数临床上常用脉压/收缩压计算休克指数正常值为0.58, , 1.0时提示休克，±2.0 时提示严重休克新观点：当休克指数为1.0时，失血量占全身血容量的10%-30%500-1500ml ），当休克指数为 1.5时，失血量占全身血容量的 30%-50% （ 1500-2500ml），当休克指数为 2.0时，失血量占全身血容量的 50%-70% （2500-3500ml）。

休克常见的护理诊断1、 体液不足：与大量出血、失液有关；2、 气体交换受损：与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关3、 体温异常：与感染、组织灌注不良有关；4、 有感染的危险：与免疫力下降、侵袭性操作有关；5、 有受伤的危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清有关低排高阻型休克：低动力性休克，冷休克，病理生理：外周血管收缩，阻力增高， 微循环淤血，毛细血管通透性增高、渗出增加，以至血容量和心排出量减少临 床表现：烦躁不安、神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；面色苍白、发绀、皮肤湿冷， 体温降低，毛细血管充盈时间延长；脉细数，血压下降，脉压减小，尿量减少（少 于 25Ml/h）高却乍低阻型休克：高动力性休克，病理生理：外周血管扩张，阻力降低，心排出 量正常或增高，血流分布异常，动静脉短路开放增多，存在细胞代谢障碍和能量 合成不足临床表现：意识清晰，面色潮红，手足温暖干燥，脉率缓而有力，血 压下降，但脉压较大（大于30mmHg），病情加重时可转为冷休克休克一般急救措施（1）控制大出血；（2）保持呼吸道的通畅，给氧，必要时气管插管和切开；（3） 休克体位；（4）其他措施，保暖、骨折制动和固定，必要时应用止痛剂。

休克病人观察要点（1）生命体征、CVP，及意识、面唇颜色、肢端皮肤颜色、温度及尿量、尿比重 变化等；（2）准确记录24小时的出入水量；（3）实验室监测；（4）密切观察与原 发病相应的临床症状和体征的变化低血容量性休克病人最主要的护理问题是什么？据此谈谈首要的护理措施最主要的护理问题是体液不足与大量失血、失液有关首要的护理措施：（第一点是首要的护理措施，其余的是休克病人的护理措施） 1、迅速补充血容量，维持体液平衡1）建立静脉通路（2）合理补液（3） 观察病情变化（4）准确记录出入量（5）动态监测尿量与尿比重2•改善组织灌注，促进气体正常交换，（1）取休克体位，（2）使用抗休克裤，（3） 用药护理：浓度、速度（血管活性药并监测血压，根据血压调整药物的浓 度和速度，注射泵），严防药液外渗，停药的护理；加强对使用强心药物的观察4） 维持有效的气体交换（改善缺氧，监测呼吸功能；维持呼吸道的通畅）3、 维持正常的体温（每4小时监测体温一次；保暖、降温、库存血的复温）4、 观察和预防感染5、 预防皮肤受压和意外受伤6、 健康教育。