急性肠系膜血管梗塞的CT表现.pdf

书书书·消化系统放射学·作者单位： 200025 上海第二医科大学附属瑞金医院放射科 （江浩、 张蓓、 张华、 朱大成、 朱晓雷、 杨文洁） ； 上海第二医科大学附属宝钢医院放射科 （丁小龙、 吴利忠）急性肠系膜血管梗塞的 CT 表现江浩 张蓓 张华 朱大成 朱晓雷 杨文洁 丁小龙 吴利忠 【摘要】 目的 评价 CT 对急性肠系膜血管梗塞 （AMI） 的诊断价值方法 搜集 AMI 病例10 例， 男 6 例， 女 4 例， 平均年龄 67. 2 岁除 1 例在诊断次日死亡外， 其余均经手术病理证实其中肠系膜上动脉 （SMA） 梗塞 4 例， 肠系膜上静脉梗塞 （SMV） 5 例， 肠系膜下静脉 （IMV） 梗塞 1 例除1 例行 CT 平扫外， 其余 9 例均行 CT 平扫及增强扫描， 详细分析其影像学表现结果 直接征象为血管内充盈缺损 （8 例） 间接征象包括肠腔扩张积液 （4 例） 、 肠壁增厚 （6 例） 、 薄纸样肠壁 （4 例） 、 缆绳征 （5 例） 、 肠系膜积液 （3 例） 、 肠壁积气 （2 例） 、 门静脉积气 （1 例） 及腹腔积液 （3 例） 结论 CT是诊断急性肠系膜血管梗塞的一种快速、 敏感、 可靠及无创伤的影像学方法。

关键词】 肠系膜血管闭塞； 血栓形成； 体层摄影术， X 线计算机CT diagnosis in acute mesenteric infarction JIANG Hao*，ZHANG Bei，ZHANG Hua，ZHU Da-cheng，ZHU Xiao-lei，YANG Wen-jie，DING Xiao-long，WU Li-zhong.*Radiology Department，RUI JINHospital Affiliated to Shanghai Second Medical University， Shanghai 200025， China【Abstract】 Objective To determine the diagnostic value of CT in acute mesenteric infarction（AMI） . Methods Ten patients with mesenteric infarction （6 male， 4 female， average age 67. 2 years old）were analysed from April 2003 to September 2004，whose symptoms include abdominal pain，melena，nausea and vomiting，etc. Nine cases were confirmed by surgery and pathology except one died immediatelyafter CT scan. They included superior mesenteric arterial （SMA）thrombosis（n = 4） ，superior mesentericvenous （SMV）thrombosis（n =5）and inferior mesenteric venous （IMV）thrombosis（n = 1） . Except oneroutine CT scan，all the other cases were performed by contrast-enhanced CT examination. Results Thedirect sign of acute mesenteric infarction in CT images was filling defect in mesentery vessels （n =8） . Theindirect signs included dilatation of bowl loops（n =4） ，bowel wall thickening（n =6） ，the paper-thin wallsign（n =4） ，mesenteric stranding （n =5） ，mesenteric haziness （n =3） ，pneumatosis of bowel wall（n =2） ，portal veno gas （n = 1）and ascites （n = 3） . Conclusion Computed tomography is sensitive to acutemesenteric infarction and is valuable in diagnosis.【Key words】 Mesenteric vascular occlusion； Thrombosis； Tomography， X-ray computed 急性肠系膜血管梗塞 （AMI） 长期来在术前难以作出正确的影像诊断， 其死亡率高达 60%［1］。

常规X 线及第 1、 2 代 CT 由于扫描速度慢、 扫描层厚较厚， 以及对该病检出的敏感性相当低， 故急腹症较少采用 CT 检查近来随着多层螺旋 CT、 薄层快速扫描及 CT 增强扫描、 CT 血管造影 （CTA） 的广泛应用， 肠系膜梗塞的影像检查敏感度大大提高但笔者尚未见国内有类似报道， 笔者通过对 10 例确诊为肠系膜血管梗塞病例的 CT 影像进行回顾性分析，以提高对本病影像学表现的认识材料与方法一、 一般资料搜集我院2003 年4 月至2004 年9 月 AMI 病例10 例除 1 例于入院次日死亡外， 余均经手术病理证实其中肠系膜上动脉 （SMA） 梗塞 4 例， 肠系膜上静脉梗塞 （SMV） 5 例， 肠系膜下静脉 （IMV） 梗塞1 例 男6 例， 女4 例， 年龄42 ～78 岁， 平均67. 2 岁临床症状包括腹痛 （7 例） 、 便血 （4 例） 、 恶心呕吐（4 例） 、 停止排便排气 （3 例） 和白细胞升高 （15. 0 ×109/ L ～17. 0 × 109/ L）（2 例） 除 1 例行 CT 平扫外， 其余 9 例均作 CT 平扫及增强扫描由于发病急骤， 故所有病例扫描时均未口服对比剂。

CT 图像由主任医师和副主任医师各 1 名共同分析二、 CT 检查技术7 例 采 用 GE Hispeed CT 机， 3 例 采 用 GELightspeed CT 机进行腹部扫描常规扫描参数： 层厚5 ～7 mm， 层距5 ～7 mm， 螺距1 ～2增强扫描技术参数： Meorao高压注射器匀速注射对比剂碘海醇·258·中华放射学杂志 2005 年 8 月第 39 卷第 8 期 Chin J Radiol，August 2005，Vol 39，No. 8图 1， 2 同一病例图 1 为 CT 平扫， 示 SMV 血栓密度高于正常血管图 2 为增强后， 示 SMV 血栓呈低密度黑箭指 SMV， 白箭指 SMA图 3 ～5 同一病例图 3 为增强后 SMV， 示血栓呈低密度 （箭） 图 4 为重建图像， 示 SMV 血栓 （箭） 图 5 为溶栓治疗后， 血栓消失 （箭）图 6 示 SMV 充盈缺损及肠系膜缆绳征表 1 9 例急性肠系膜血管梗塞部位及手术所见例号性别年龄 （岁）梗塞部位手术所见1男78SMA距屈氏韧带 1. 5 cm 以下全小肠、 右半结肠坏死2男78SMA小肠全部坏死3女58SMA小肠 1 ～4 组坏死4男63部分 SMA小肠 2 ～4 组坏死5女74SMV屈氏韧带 100 cm 以下， 距回盲部 100 cm 以上小肠坏死6男55SMV距回盲部 150 cm 约 70 ～80 cm 长小肠坏死 （4 ～5 组）7女42SMV屈氏韧带下 30 cm 到距回盲部 60 cm 小肠均坏死， 术后保留 80 cm8女75SMV距回盲部 100 cm 约 80 ～90 cm 长的小肠坏死9*男73IMV乙结肠肠壁水肿增厚， IMV 血栓形成 注：*未行增强扫描或碘佛醇， 流率 2. 5 ml/ s， 总量 100ml。

扫描层厚5 mm， 层距 5 mm， 螺距 1 ～2在开始注射对比剂后20 ～25 s、 55 ～65 s、 80 ～ 90 s 进行扫描结果一、手术结果除 1 例于入院次日死亡外， 其余 9 例均经手术病理证实 （表 1） 二、 CT 扫描结果1. 直接征象： 肠系膜血管内充盈缺损CT 平扫显示所有病例血栓形成部位管腔内， CT 值为 42～57 HU， 平均 50 HU， 较正常血管高 （图 1， 2） 主动脉及 SMA 的肠壁显示斑片状钙化 （4 例） CT 增强扫描显示除1 例部分性 SMA 梗塞 （管腔狭窄 70%～80%） 外， 其余 8 例均为完全性血管内充盈缺损（图 3 ～5） 2. 间接征象：（1） 肠腔扩张积液： 4 例显示肠腔扩张， 其中 SMA 梗塞 3 例， SMV 梗塞 1 例其余各病例均显示不同程度的肠淤积表现 （2） 肠壁增厚： 6例显示肠壁厚度为7. 0 ～ 12. 6mm， 平均为·358·中华放射学杂志 2005 年 8 月第 39 卷第 8 期 Chin J Radiol，August 2005，Vol 39，No. 8图 7， 8 同一病例图 7 示 SMV 充盈缺损 （箭） 。

图 8 示肠壁积气 图 9， 10 男， 76 岁锯木时突发腹痛， 次日死亡图 9 示门静脉内、 胃壁内大量充气， 由于 SMV 血管闭塞所致（箭指门静脉内充气） 图 10 示 SMV 内充气 （箭）10. 0 mm其中 SMV 梗塞 5 例， IMV 梗塞 1 例3） 薄纸样肠壁改变 （paper thin wall） ： 4 例显示肠壁厚度 < 3 mm， 称为薄纸样肠壁其均为 SMA 梗塞 （4） 缆绳征 （stranding sign） ： 5 例显示肠系膜血管增粗， 呈缆绳样改变， 称为缆绳征 （图 6） 其中SMV 梗塞 4 例， SMA 梗塞 1 例 （5） 肠系膜积液：3 例显示肠系膜弥漫性密度增高， 称为肠系膜积液其中 SMA， SMV 及 IMV 梗塞各 1 例 （6） 肠壁积气： 2 例显示肠壁内呈弧形串珠状排列透亮影， 均为SMV 梗塞 （图 7， 8） （7） 门静脉积气： 1 例 SMV 栓塞显示门静脉及其分支积气， 表现为肝内枯枝状低密度改变， 类似肝内胆管积气本组死亡患者十二指肠壁、 胃壁、 小肠壁及门静脉内大量积气 （图 9，10） （8） 腹腔积液： 3 例显示腹腔内少量至中量游离腹水存在。

其中 2 例为 SMV 梗塞， 1 例为 IMV 梗塞 （9） 肠壁密度改变： 6 例肠壁显示低密度改变， 1例为高密度改变讨论AMI 包括 SMA、 SMV 及 IMV 的梗塞SMA 梗塞占急性肠缺血的 60% ～70%， SMV 梗塞占 5% ～10%， 而非血管梗塞性肠缺血占 20% ～ 30%［2］SMA 急性梗塞的血栓来源于心房颤动、 动脉粥样硬化、 肠系膜动脉夹层动脉瘤等螺旋 CT 是诊断 AMI 的快捷、正确及无创伤的影像检查方法之一最初 Smerud 等［3］报道 CT 对于肠缺血诊断的敏感性仅 39%而随着螺旋 CT， 特别是多层 CT 的迅速发展， 目前诊断符合率已提高到 82%［4］在增强扫描时动脉期及静脉期图像显示 SMA 或 SMV 内充盈缺损， 其代表血管内血栓形成， 这是AMI 的可靠 CT 征象， 本组可见充盈缺损改变另外以下间接征象有助于 AMI的诊断：（1） 缺血肠段的扩张和积液： 这是由于肠壁缺血肠蠕动消失以及肠壁渗出液体和血液所致Wiesner 等［4］认为 56% ～ 91% 的AMI 可出现此表现 （2） 肠壁增厚： AMI 最常见的 CT 征象是肠壁增厚， 占 26% ～ 96%［5］。

肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度， Wiesner 和 Desai 等［4， 5］报道肠壁厚度 >3 mm 为异常； 结肠挛缩时， 肠壁厚度>5 mm 才可认为异常； 结肠扩张时， 肠壁厚度仅3 mm就可认为异常SMV 梗塞所引起的肠壁增厚明显往往是由于肠壁出血或重复感染所致而SMA 梗塞由于发病急而无重复感染， 因此可以表现为 “薄纸样肠壁”［6， 7］本组 5 例 SMV 及 1 例 IMV栓塞病例肠壁平均厚度为10.0 mm （7.0 ～ 12.6 mm） 3） 肠壁密度改变： CT 平扫显示缺血肠壁呈低密度或高密度本组病例中肠壁低密度改变为 6 例， 高密度为 1 例肠壁呈低密度是由于肠缺血水肿引起的， SMV 闭塞产生的肠壁水肿更为明显而肠壁高密度是由于弥漫或局限于黏膜下层的肠壁内出血所致 （4） 肠系膜血管缆绳样改变［4］、 肠系膜积液和腹水：“缆绳征” 表现为扇形缆绳状增粗， 边缘毛糙，系肠系膜血管充血水肿所致肠系膜积液是肠系膜充血水肿的表现而腹水表现取决于发病状况、 致病机理和缺血的严重程度 （5） 肠壁、 肠系膜和门静脉积气： 据 CT 征象肠壁和门静脉的积气提示为肠系膜静脉梗塞。

肠壁和门静脉内积气是肠系膜血管梗塞的少见征象该征象对急性肠系膜血管梗塞更具特征性， 发生率分别为 6% 和 28%［4］这是由于肠腔内气体穿破脆弱的缺血肠壁进入肠黏膜肌层内或浆膜下， 此征象对肠系膜血管梗塞的特异度达·458·中华放射学杂志 2005 年 8 月第 39 卷第 8 期 Chin J Radiol，August 2005，Vol 39，No. 8100%当出现此征象时预示该患者的预后较差本组中 1 例显示十二指肠壁、 胃壁、 小肠壁及门静脉内大量积气， 发病急骤， 未及时手术而死亡Horton 等［7］将 AMI 的病因分为 3 种类型：（1）SMA 梗塞；（2） SMV 或 IMV 梗塞；（3） 血流缓慢及血管痉挛AMI 的肠缺血分为 3 期：（1） 初期： 肠壁可逆性缺血， 发生肠壁缺氧， 首先引起肠曲痉挛， 肠壁显示充血水肿， 由于黏膜层对缺氧最敏感， 故变化最严重， 出现浅表溃疡， 临床表现为严重腹部疼痛和腹泻， 最后可以痊愈 （2） 中期： 缺血损害扩展至肠壁深部， 导致黏膜下和肌层、 肠壁继而出血， 该期无特征性症状 （3） 末期： 全层肠壁坏死 （即肠梗死） ，临床表现为脓毒血症及虚脱， 由于肠壁坏死而产生麻痹症状， 该期死亡率很高［8］。

肠缺血是由肠系膜动脉及静脉闭塞所产生肠壁的水肿、 出血及肠系膜水肿因此任何缺血的肠壁屏障破坏后可以产生感染， 这样的重复感染可以认为是肠壁坏死最重要的发病机理肠系膜血管梗塞的 CT 表现包括肠腔扩张和积液、 肠壁增厚、 肠壁密度改变、 肠壁异常增强对肠系膜血管闭塞诊断缺乏特异性， 而肠系膜血管内血栓形成、 缆绳征、 肠壁及门静脉内积气这些征象对肠系膜血管梗塞具有很高特异性所以笔者认为 CT 对肠系膜血管梗塞的诊断是一种快捷、 正确的、 无创伤的影像检查方法之一参考文献1McKinsey JF， Gewertz BL. Acute mesenteric ischemia.Surg ClinNorth Am ， 1997， 77： 307-318.2Stoney RJ，Cunningham CG. Acute mesenteric ischemia. Surgery，1993， 114： 489-490.3Smerud MJ， JohnsonCD， StephensDH. Diagnosisofbowelinfarction： a comparison of plain films and CT scans in 23 cases.AJR， 1990， 154： 99-103.4Wiesner W，Khurana B，Ji H，et al. CT of acute bowel ischemia.Radiology， 2003， 226： 635-650.5Desai RK，Tagliabue JR，Wegryn SA，et al. CT evaluation of wallthickening in the alimentary tract.Radiographics， 1991， 11： 771-783.6Zalcman M，Sy M，Donckier V，et al. Helical CT signs in thediagnosis of intestinal ischemia in small-bowel obstruction.AJR，2000， 175： 1601-1607.7Horton KM，Corl FM，Fishman EK. CT evaluation of the colon：inflammatory disease. Radiographics， 2000， 20： 399-418.8Taourel PG，Deneuville M，Pradel JA，et al.Acute mesentericischemia：diagnosis with contrast-enhanced CT.Radiology， 1996，199， ： 632-636.（收稿日期： 2005-02-28）（本文编辑： 张晓冬）作者单位： 310016 杭州 浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科 （戴平丰、 孟延锋、 邓丽萍、 章士正） ， 病理科 （刘标、 金梅）肝脏恶性纤维组织细胞瘤的影像学表现戴平丰 孟延锋 邓丽萍 刘标 金梅 章士正 【摘要】 目的 提高对肝脏恶性纤维组织细胞瘤影像学表现的认识。

方法 回顾性分析 4 例经手术或活检病理证实的肝脏恶性纤维组织细胞瘤的影像学特点， 其中包括 CT 4 例，MRI 2 例， 肝动脉 DSA 1 例结果 4 例肿瘤均位于肝右叶， 肿瘤呈浸润性生长， 与周围肝实质分界不清， 3 例侵犯肝包膜4 例 CT 平扫均表现为不规则形低密度灶， CT 值 28 ～36 HU， 其中 2 例可见片状稍高密度出血灶； 增强扫描动脉期肿瘤实质呈轻度强化， CT 值 52 ～70 HU， 静脉期呈中度强化， CT 值 75 ～98 HU，病灶内部中央坏死显著2 例表现为 T1WI 低信号， 与肌肉信号相当， 其中 1 例病灶内见片状等高信号影， T2WI 为较高信号1 例 DSA 表现为肝动脉分支走行呈 “抱球状” ， 实质期可见不规则肿瘤染色结论 肝脏恶性纤维组织细胞瘤的影像学表现主要为肿瘤向外浸润明显， 边界不清， 肿瘤内部坏死显著， 实质部分所占比例很小， 瘤内出血常见关键词】 肝肿瘤； 间叶瘤； 体层摄影术， X 线计算机； 磁共振成像； 血管造影术Hepatic malignant fibrous histiocytoma of imaging characteristics DAI Ping-feng*， MENG Yan-feng， DENG Li-ping， LIU Biao， JIN Mei， ZHANG Shi-zheng .*Department of Radiology，Sir Run Run ShawHospital，Medical School of Zhejiang University，Hangzhou 310016，China·558·中华放射学杂志 2005 年 8 月第 39 卷第 8 期 Chin J Radiol，August 2005，Vol 39，No. 8。